高慧 劉亞平 劉丹丹 李琳 李權(quán) 趙婧

【摘要】 目的：分析心臟外科手術(shù)患者術(shù)前身體活動能力與術(shù)后譫妄的相關(guān)性。方法：2019年9月-2020年1月在天津市某三級甲等心血管?？漆t(yī)院，連續(xù)收集擇期心臟外科手術(shù)患者208例。心臟手術(shù)后5 d內(nèi)，采用ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）對所有入組的患者進(jìn)行術(shù)后譫妄的評估，根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后譫妄將患者分為譫妄組（n=55）與非譫妄組（n=153）。分析術(shù)前身體活動能力[握力、步行速度和計時起立-行走測試（TUGT）]與心臟術(shù)后譫妄的相關(guān)性，繪制TUGT預(yù)測術(shù)后譫妄發(fā)生的ROC曲線。結(jié)果：譫妄組與非譫妄組的年齡、性別、文化程度、血紅蛋白、握力、步行速度、TUGT比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。譫妄天數(shù)和術(shù)前握力、步行速度均呈負(fù)相關(guān)，與TUGT呈正相關(guān)（P<0.05）。多因素logistic回歸分析，TUGT是心臟外科術(shù)后譫妄的獨(dú)立影響因素（P=0.045）。結(jié)論：心臟外科手術(shù)患者的術(shù)后譫妄發(fā)生率隨著TUGT測試所用時間的增加而升高，TUGT測試所用時間對此類患者術(shù)后譫妄的發(fā)生有較高的預(yù)測價值。

【關(guān)鍵詞】 握力 步行速度 計時起立-行走測試 術(shù)后譫妄 心臟外科手術(shù)

Study on the Relationship between Preoperative Physical Performance and Postoperative Delirium Undergoing Cardiac Surgery/GAO Hui， LIU Yaping， LIU Dandan， LI Lin， LI Quan， ZHAO Jing. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： 0-097

[Abstract] Objective： To analyze the relationship between preoperative physical performance and postoperative delirium undergoing cardiac surgery. Method： A total of 208 consecutive patients undergoing elective cardiac surgery in a cardiovascular tertiary hospital in Tianjin from September 2019 to January 2020. Within 5 d after cardiac surgery， all enrolled patients were assessed for postoperative delirium by CAM-ICU， and patients were divided into delirium group （n=55） and non-delirium group （n=153） according to whether postoperative delirium occurred. The correlation between preoperative physical activity [grip strength， walking speed， and timed stand - up walking test （TUGT）] and postoperative delirium was analyzed， and the ROC curve of TUGT predicting postoperative delirium was plotted. Result： The differences in age， gender， educational level， hemoglobin， grip strength， walking speed and TUGT between the delirium group and the non-delirium group were statistically significant （P<0.05）. The number of days of delirium was negatively correlated with preoperative grip strength and walking speed， and positively correlated with TUGT （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that TUGT was an independent risk factor for postoperative delirium after cardiac surgery （P=0.045）. Conclusion： The incidence of postoperative delirium in patients undergoing cardiac surgery is increasing with the increase of TUGT test time，which has a high predictive value for the occurrence of postoperative delirium in such patients.

[Key words] Grip strength Walking speed Timed up-and-go test Postoperative delirium Cardiac surgery

First-authors address： Chengde Medical University， Chengde 067000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.024

中國心血管病（CVD）患病率處于持續(xù)上升趨勢，且死亡率在我國居于首位，高于腫瘤等其他疾病[1]，進(jìn)行心臟手術(shù)的患者也越來越多。術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是急性發(fā)作的短暫精神障礙，表現(xiàn)為術(shù)后或拔除氣管插管后出現(xiàn)注意力下降、意識水平波動性降低、認(rèn)知功能紊亂和睡眠-覺醒周期紊亂[2]。心臟術(shù)后譫妄導(dǎo)致機(jī)械通氣時間和重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）停留時間延長，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致術(shù)后10年的病死率增加，給患者的生命造成威脅[3]。事實(shí)上，約有1/3的譫妄可以預(yù)防，在患者入院時醫(yī)護(hù)人員對患者譫妄的危險因素進(jìn)行識別，并針對危險因素做出積極預(yù)防措施是降低譫妄發(fā)生、減少不良預(yù)后最有效的方法[4]。身體活動能力常見評估方式有握力、步行速度和計時起立-步行測試（TUGT）。本研究探討握力、步行速度、TUGT與心臟術(shù)后譫妄之間的相關(guān)性，為國內(nèi)外深入開展術(shù)后譫妄危險因素和預(yù)防措施的研究提供研究基礎(chǔ)，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣的方法，于2019年9月-2020年1月選取天津市某三級甲等心血管?？漆t(yī)院進(jìn)行心臟手術(shù)的208例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲;首次進(jìn)行心臟外科手術(shù)的患者;手術(shù)類型為冠狀動脈旁路移植術(shù)、瓣膜置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)+瓣膜置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有顱腦外傷史、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史;無法進(jìn)行評估或資料、數(shù)據(jù)不全者;嚴(yán)重視聽障礙者;交流溝通困難者;術(shù)前認(rèn)知障礙、癡呆者;有精神疾病及精神疾病傾向者，近期使用抗精神疾病藥物者;急診手術(shù)者;術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)心搏驟停者;肢體殘疾或不能完成評估者?；颊呔橥?，且本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 評估工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查 根據(jù)研究目的自行設(shè)計，包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)，吸煙、飲酒狀況，是否患有高血壓、高血脂、糖尿病、房顫。

1.2.1.2 抄錄病例中患者的圍術(shù)期情況 血紅蛋白、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐等指標(biāo)，手術(shù)類型[冠狀動脈搭橋術(shù)（簡稱：搭橋）、瓣膜置換術(shù)（簡稱：換瓣）、冠狀動脈搭橋術(shù)+瓣膜置換術(shù)]、手術(shù)時間、ICU機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、術(shù)后住院時間。

1.2.1.3 ICU意識模糊評估法（confusion assessment method intensive care unit，CAM-ICU） 該量表是2001年根據(jù)《精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊》第4版的基礎(chǔ)上改良的[5]，適用于外科ICU患者以及神經(jīng)外科ICU中病情較輕的患者[6]，目前在非精神科的醫(yī)護(hù)人員中使用廣泛、操作簡便、評估準(zhǔn)確率高、耗時短[7]。CAM-ICU評估患者的四個意識特征：精神狀態(tài)急性改變或波動、注意力障礙、思維紊亂、意識水平改變，具有前兩項特征的患者，后兩項特征中有一項陽性，則可判斷為譫妄。

1.2.1.4 身體活動能力測試 身體活動能力主要包括肌肉力量、移動能力和平衡能力，術(shù)前通過握力、4 m步行測試和TUGT測試可以分別了解患者的肌肉力量、移動能力和平衡能力。（1）握力。該數(shù)值采取手持握力（EH101）計測量。測量方法：測量前詢問患者是否有手部外傷史及造影史，有外傷史停測，造影檢查7 d后可測量。請患者放下手中或肩上物品。握力器的指針向外側(cè)，根據(jù)手掌大小調(diào)節(jié)，使食指的第二關(guān)節(jié)接近直角后進(jìn)行測量。身體挺直雙腳自然分開，兩臂自然下垂，握力器盡量不要碰到身體或衣服。待其使出最大力氣后，記錄握力計的讀數(shù)。每人測量功能手兩次，測量期間可

休息5～10 s，取最大值進(jìn)行記錄[8]。（2）4 m步行測試。該測試是為了反映步行速度，這是反映一個人步行（移動）能力的重要測試方法[9-10]。每人測試兩次，以步行速度作為測試結(jié)果，取平均值作為參數(shù)記錄下來[7]。測試儀器：秒表、米尺、紅色圓錐體標(biāo)志物。測量方法：用彩色膠帶在平地上標(biāo)記起點(diǎn)到終點(diǎn)為6 m的直線距離，標(biāo)出1 m點(diǎn)、5 m點(diǎn)?；颊呗牭健邦A(yù)備-開始”的口令后，以盡可能最快的步行速度自起點(diǎn)走至終點(diǎn)，測量者用秒表記錄患者從第一只腳邁進(jìn)1 m點(diǎn)標(biāo)記線到最后一只腳邁出5 m點(diǎn)標(biāo)記線所需的時間（4 m步行時間）。根據(jù)4 m步行所用時間計算出步行速度。（3）TUGT測試。該測試是一種快速定量評定功能性步行能力的方法，由于該評定方法簡單，容易掌握，應(yīng)用方便，可用于臨床評定和研究，是用于評價平衡能力的優(yōu)良指標(biāo)[11]。測試儀器：秒表（YS-801）、米尺、45 cm標(biāo)準(zhǔn)坐高的椅子、紅色圓錐體標(biāo)志物。測試方法：坐在高約45 cm的椅子2/3處，上身保持直立，后背貼在椅子背上，雙手平放于大腿上，兩腳著地，腳尖朝前;從后背離開椅子背起計算時間，繞過3 m外的標(biāo)志物，重新回到椅子上時間結(jié)束。測試一次記錄時間作為參數(shù)[8]。

1.3 評估方法 在心臟術(shù)后第1～5天內(nèi)，采用CAM-ICU對所有入組拔管后的患者進(jìn)行術(shù)后譫妄的篩查，每天評估兩次8：00和20：00，并記錄術(shù)后譫妄的情況和譫妄持續(xù)時間，譫妄持續(xù)時間即評估期間第一次出現(xiàn)譫妄至最后一次出現(xiàn)譫妄的天數(shù)。有固定的測量評估團(tuán)隊，明確分工，為減少偏倚，測量評估前由護(hù)理學(xué)及康復(fù)科專家對評估人員進(jìn)行培訓(xùn)，合格后再獨(dú)立進(jìn)行測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析分析術(shù)前身體活動能力與術(shù)后譫妄天數(shù)的關(guān)系，用單因素和多因素logistic回歸分析分析術(shù)后譫妄的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及圍術(shù)期情況對比 本研究共納入208例患者，根據(jù)是否存在譫妄將患者分為：譫妄組55例和非譫妄組153例，譫妄組平均譫妄天數(shù)（1.07±0.26）d。兩組年齡、性別、文化程度、血紅蛋水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組其他指標(biāo)對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前身體活動能力對比 非譫妄組的術(shù)前握力、步行速度、TUGT均優(yōu)于譫妄組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 患者術(shù)前身體活動能力與術(shù)后譫妄天數(shù)的相關(guān)性分析 譫妄持續(xù)的天數(shù)和術(shù)前握力、步行速度均呈負(fù)相關(guān)，與TUGT呈正相關(guān)（P<0.05），見表3。

2.4 患者術(shù)后譫妄獨(dú)立影響因素的單因素和多因素logistic回歸分析 單因素分析顯示，術(shù)前握力、步行速度、年齡、性別、文化程度、血紅蛋白均為影響因素（P<0.05）。多因素二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，TUGT為影響因素（P<0.05）。見表4。

2.5 TUGT預(yù)測心臟外科手術(shù)患者術(shù)后譫妄的ROC曲線 AUC為0.770，TUGT最佳截斷值8.985 s，敏感度74.5%，特異度70.6%，約登指數(shù)0.451，見圖1。

3 討論

心臟手術(shù)后譫妄的發(fā)生率在30%～50%[12]，而本研究譫妄的發(fā)病率為26.44%，相對于同類研究的發(fā)病率較低。身體活動能力差的患者發(fā)生譫妄的原因可能是手術(shù)導(dǎo)致全身的炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)通過炎癥細(xì)胞因子、血管內(nèi)皮激活、血流紊亂和神經(jīng)細(xì)胞凋亡激活大腦中的神經(jīng)炎癥系統(tǒng)[13]，神經(jīng)炎癥導(dǎo)致小膠質(zhì)細(xì)胞過度激活，從而進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)損傷，增加術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險，患者術(shù)前身體活動能力強(qiáng)可能有助于較早的緩解術(shù)后炎癥，術(shù)后功能恢復(fù)的快[14-15]。因本研究排除了術(shù)前不能進(jìn)行步速、握力等測試的身體活動能力差的患者，所以患者術(shù)前身體活動能力較好，術(shù)后恢復(fù)得也較快，也可能導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生率較低，譫妄持續(xù)的時間較短。年齡大也是譫妄的危險因素[3]，而本研究中，患者的平均年齡為（63.43±8.50）歲，年齡相對較年輕，因此本研究相對其他研究來說心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生率可能較低。術(shù)后譫妄是心臟外科手術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥[16]，術(shù)后譫妄的危險因素包括高齡、女性、文化程度在初中及以下、日?；顒幽芰Φ汀⒀t蛋白含量低等[3，17-19]，而本研究也發(fā)現(xiàn)年齡、性別、文化程度、血紅蛋白與心臟術(shù)后譫妄存在顯著差異性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)前身體活動能力與術(shù)后譫妄的發(fā)生密切相關(guān)。在老年癌癥患者中發(fā)現(xiàn)TUGT用時長（>20 s）與化療6個月內(nèi)早期死亡率顯著相關(guān)，TUGT還與腹部大型手術(shù)患者術(shù)后譫妄相關(guān)，步行速度慢是泌尿外科術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險因素[20-22]。Ogawa等[19]為心臟手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行了TUGT測試，將術(shù)后譫妄評估結(jié)果與術(shù)前TUGT結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)譫妄組術(shù)前TUGT所用時間高于非譫妄組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，本研究結(jié)果與其一致，發(fā)現(xiàn)TUGT是心臟手術(shù)后譫妄的獨(dú)立影響因素。關(guān)于身體活動能力其他的兩個指標(biāo)也有研究發(fā)現(xiàn)握力小的患者發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險更高，步行速度慢是術(shù)后譫妄的一個預(yù)測因子[23-24]，但是本研究只發(fā)現(xiàn)術(shù)前握力、步行速度與心臟術(shù)后譫妄存在顯著性差異且有相關(guān)性，但并沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)前握力、步行速度是心臟術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險因素。本研究只能說明身體活動能力中的一個指標(biāo)TUGT是心臟手術(shù)后譫妄的影響因素，身體活動能力是否能預(yù)測心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生還需進(jìn)一步研究和探討，且還需更大的樣本量來支持。本研究提示術(shù)前評估身體活動能力對預(yù)防和管理心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄具有重要的作用，為心臟術(shù)后譫妄危險因素的研究提供臨床依據(jù)，為降低術(shù)后譫妄的發(fā)生提供理論依據(jù)。

本研究證明譫妄持續(xù)的天數(shù)和TUGT之間存在中等的正相關(guān)關(guān)系，TUGT用時對心臟外科手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生有較高的預(yù)測價值，即隨著TUGT用時的增加，心臟外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生譫妄的可能性逐漸增加。因此，TUGT可結(jié)合其他引起譫妄的影響因素，以篩選出心臟外科術(shù)后譫妄發(fā)生的高危人群，來幫助醫(yī)護(hù)人員早期識別并采取個性化預(yù)防措施，將會降低心臟外科手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

這項研究有幾個局限性：一是本研究樣本量較小，不能充分分析性別、年齡等的差異。二是本研究排除了術(shù)前癡呆的患者，以提高測試的可靠性和通用性，已有研究顯示癡呆患者發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險較高[25]，因此本研究可能低估了術(shù)后譫妄的發(fā)生率。三是本研究的研究結(jié)果不能直接推廣到其他領(lǐng)域，因?yàn)橹辉谝粋€醫(yī)院進(jìn)行，而且是心血管病專科醫(yī)院，只有一個研究中心可能相對單一。四是雖然本研究能保證麻醉管理和患者術(shù)后鎮(zhèn)痛基本上是一致的，但無法處理包括麻醉程序、麻醉劑劑量、阿片類藥物和劑量在內(nèi)的不可測量的混雜因素。

盡管有這些局限性，但關(guān)于成人術(shù)前身體活動能力（握力、步行速度、TUGT）與心臟外科手術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)性研究還是較新穎。對于步行能力稍弱（TUGT用時長）的心臟手術(shù)患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予特殊的照顧，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前身體活動能力與心臟外科術(shù)后譫妄密切相關(guān)，對譫妄預(yù)測的最佳截斷值為TUGT>8.985 s，心臟外科手術(shù)患者的術(shù)后譫妄發(fā)生率隨著TUGT測試所用時間的增加而升高，TUGT測試所用時間對此類患者術(shù)后譫妄的發(fā)生有較高的預(yù)測價值，提示術(shù)前評估身體活動能力對預(yù)防和管理心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄有重要意義。

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（收稿日期：2020-12-09） （本文編輯：張爽）