劉欣然 李志偉

【摘要】 目的：探討多層螺旋CT（MSCT）對周圍型肺癌（PLC）的診斷價值及與組織病理學(xué)的相關(guān)性。方法：選取本院2018年6月-2019年10月收治的121例疑似PLC患者。所有患者均行MSCT檢查，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評估MSCT對PLC組織病理學(xué)類型的診斷符合率及診斷效能，分析PLC患者M(jìn)SCT征象及其與組織病理學(xué)類型相關(guān)性。結(jié)果：121例疑似PLC患者中，101例經(jīng)病理結(jié)果確診為PLC，其中98例經(jīng)MSCT檢查提示為PLC，診斷符合率為97.03%（98/101）。MSCT對腺鱗癌與小細(xì)胞癌的診斷符合率均為100%;對腺癌的診斷符合率為97.83%（45/46）;對鱗癌的診斷符合率為95.56%（43/45）。以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT診斷PLC的陽性預(yù)測值為97.96%，陰性預(yù)測值為78.26%，敏感度為95.05%，特異度為90.00%，診斷準(zhǔn)確率為94.21%。MSCT對PLC診斷的ROC曲線下面積為0.714[95%CI（0.703，0.864）]。鱗癌深分葉征發(fā)生例數(shù)多于腺癌，而空泡征、磨玻璃征、空氣支氣管征、毛刺征、胸膜凹陷征及支氣管血管集束征的發(fā)生例數(shù)均少于腺癌（P<0.05）;鱗癌發(fā)生率與深分葉征呈正相關(guān)（P<0.05），腺癌發(fā)生率與空泡征、磨玻璃征、空氣支氣管征、毛刺征、胸膜凹陷征及支氣管血管集束征均呈正相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：MSCT對PLC在疾病診斷、組織病理學(xué)類型診斷中具有較高的準(zhǔn)確率，且深分葉征、空泡征、磨玻璃征、空氣支氣管征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管血管集束征與鱗癌、腺癌的鑒別具有一定相關(guān)性。

【關(guān)鍵詞】 周圍型肺癌 多層螺旋CT 組織病理學(xué)

Multislice Spiral CT in the Diagnosis of Peripheral Lung Cancer and Its Correlation with Histopathology/LIU Xinran， LI Zhiwei. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： 0-071

[Abstract] Objective： To investigate the diagnostic value of multislice spiral CT （MSCT） in peripheral lung cancer （PLC） and its correlation with histopathology. Method： A total of 121 suspected PLC patients admitted to our hospital from June 2018 to October 2019 were selected. All patients underwent MSCT examination， the diagnostic coincidence rate and diagnostic efficiency of MSCT for PLC histopathological types were evaluated using pathological results as the gold standard， and the MSCT signs of PLC patients and their correlation with histopathological types were analyzed. Result： Among the 121 suspected PLC patients， 101 cases were diagnosed as PLC by pathological results， of which 98 cases were diagnosed as PLC by MSCT examination， and the diagnostic coincidence rate was 97.03% （98/101）. The coincidence rate of MSCT in the diagnosis of adenosquamous carcinoma and small cell carcinoma was 100%. The coincidence rate of MSCT in the diagnosis of adenocarcinoma was 97.83% （45/46）. The coincidence rate of MSCT in the diagnosis of squamous carcinoma was 95.56% （43/45）. Using pathological results as the gold standard， the positive predictive value of MSCT for PLC diagnosis was 97.96%， the negative predictive value was 78.26%， the sensitivity was 95.05%， the specificity was 90.00%， and the diagnostic accuracy was 94.21%. The area under the ROC curve of MSCT for PLC diagnosis was 0.714 [95%CI（0.703， 0.864）]. The incidence of squamous cell carcinoma with deep lobulation sign was more than that of adenocarcinoma， while the incidence of vacuole sign， ground glass sign， air bronchogram sign， spicule sign， pleural indentation sign and bronchovascular bundle sign were less than those of adenocarcinoma （P<0.05）. The incidence of squamous cell carcinoma was positively correlated with deep lobulation sign （P<0.05）， and the incidence of adenocarcinoma was positively correlated with vacuole sign， ground glass sign， air bronchogram sign， spicule sign， pleural indentation sign and bronchovascular bundle sign （P<0.05）. Conclusion： MSCT has a high accuracy in the diagnosis of diseases and histomathological types by PLC， and the deep lobulation sign， vacuole sign， ground glass sign， air bronchial sign， spicule sign， pleural indentation sign and bronchovascular bundle sign are correlated with the differentiation of squamous carcinoma and adenocarcinoma.

[Key words] Peripheral lung cancer Multi-slice spiral CT Histopathology

First-authors address： Jiamusi Traditional Chinese Medicine Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.018

數(shù)據(jù)顯示，肺癌發(fā)病率約為54/10萬，其中周圍型肺癌（peripheral lung cancer，PLC）約占肺癌發(fā)病率的30%，嚴(yán)重威脅人類生命健康安全[1]。PLC常用的早期診斷方法包括支氣管鏡檢、X線檢查、常規(guī)CT掃描等，診斷準(zhǔn)確率均較低，易出現(xiàn)漏診或誤診[2-3]。近年來，隨著CT掃描的不斷發(fā)展，已由常規(guī)CT掃描發(fā)展為多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）增強(qiáng)掃描，其具有掃描時間短、速度快等特點，且后處理重建能夠獲得詳細(xì)的容積掃描信息，獲取高質(zhì)量圖像，可從多方位、多角度觀察肺小結(jié)節(jié)，可顯著提高PLC的診斷準(zhǔn)確率。據(jù)此，本研究分析了MSCT對PLC的診斷價值及與組織病理學(xué)的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年6月-2019年10月收治的121例疑似PLC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肺CT、或薄層、三維成像檢查為疑似PLC患者，表現(xiàn)為肺周圍型團(tuán)塊結(jié)節(jié)、片狀影或空洞病灶，行痰脫落細(xì)胞及細(xì)菌學(xué)檢查呈陰性;初次診斷，確診前未接受過手術(shù)、放療、化療等治療[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他嚴(yán)重臟器或系統(tǒng)疾病者;因呼吸、閉氣功能障礙而無法配合掃描者;躁動患者;碘對比劑過敏者;合并嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)者;存在肺內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;合并其他惡性腫瘤者;存在精神或者神經(jīng)系統(tǒng)疾病者[5]。其中男82例，女39例;年齡46～85歲，平均（68.51±5.37）歲。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行MSCT檢測。采用德國西門子Somatom Definition AS 128層螺旋CT機(jī)。平掃：患者仰臥位，頭足方向進(jìn)行掃描，對患者全腹部進(jìn)行平掃。設(shè)置管電壓參數(shù)：120 kV，管電流參數(shù)：250 mAs，螺距參數(shù)：0.984，旋轉(zhuǎn)時間參數(shù)：0.35 s，層厚參數(shù)：0.9 mm，重建間隔參數(shù)：0.45 mm，

掃描視野參數(shù)：330 mm。動脈增強(qiáng)掃描：將100 mL碘帕醇對比劑（上海博萊科信誼藥液有限公司）加熱至37 ℃，并經(jīng)高壓注射器注入患者肘靜脈，保持速度在3～5 mL/s，后經(jīng)B管注入混懸液（對比劑與生理鹽水的配比1︰4）30 mL，利用團(tuán)注跟蹤程序自動觸發(fā)技術(shù)在選擇感興趣區(qū)進(jìn)行CT值監(jiān)測，設(shè)置觸發(fā)閾值為110 HU，設(shè)置對比50～55 s，

行門脈期掃描，掃描時間：6～8 s。所有數(shù)據(jù)常規(guī)重建5 mm，0.75 mm軸位圖像，傳入后處理系統(tǒng)中，采用3D、inspase軟件重建多容積重建圖像（volume rendering，VR）、多平面重建（multi-planar reconstruction， MPR）圖像及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）圖像。上述檢查、閱片均由同一組資歷較高的檢驗科醫(yī)師進(jìn)行，對腫瘤直徑、內(nèi)部特征、瘤周以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的征象進(jìn)行評價，當(dāng)兩位醫(yī)師意見不同時，需雙方共同討論協(xié)商。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) MSCT對PLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：CT增加值區(qū)間為15～60 HU，呈深分葉征、鈣化、空氣支氣管征、胸膜凹陷征、縱隔肺門淋巴結(jié)腫大。其中腺癌：病灶多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀，呈空泡征、磨玻璃征、空氣支氣管征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管血管集束征。鱗癌：腫瘤多呈圓形或類圓形，密度不均勻，常見空洞、深分葉征、胸膜凹陷征、空氣支氣管征、支氣管血管集束征。腺鱗癌：多位于周邊肺野，右肺多見，呈分葉狀軟組織腫塊，大多密度不均，呈分葉征、胸膜凹陷征，偶有空洞

形成。小細(xì)胞癌：腫瘤多呈長圓形或不規(guī)則形，密度均勻，常見中邊緣分葉征、淋巴結(jié)腫大。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算MSCT對PLC組織病理學(xué)類型的診斷符合率。計算MSCT診斷PLC的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、敏感度、特異度及診斷準(zhǔn)確率。陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%;陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%;敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%;特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%;診斷準(zhǔn)確率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。采用MedCalc軟件繪制MSCT對PLC診斷效能的受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，計算ROC曲線下面積。分析不同組織病理學(xué)類型PLC患者M(jìn)SCT征象，MSCT征象包括瘤體直徑、棘突征、鈣化、縱隔肺門淋巴結(jié)腫大、深分葉征、空泡征、空氣支氣管征、毛刺征、磨玻璃征、胸膜凹陷征及支氣管血管集束征等。采用Spearman相關(guān)分析PLC患者M(jìn)SCT征象與組織病理學(xué)類型的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。使用ROC曲線分析MSCT對PLC診斷的效能，計算ROC曲線下面積及其95%可信區(qū)間，若曲線下面積大于0.5且與0.5相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則認(rèn)為MSCT對PLC有一定的診斷價值;相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)，rs<0.4表示弱正相關(guān)，0.4～0.7表示中度正相關(guān)，rs>0.7表示高度正相關(guān)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT診斷PLC的組織病理學(xué)類型與病理結(jié)果比較 101例經(jīng)病理結(jié)果確診為PLC，其中98例經(jīng)MSCT檢查提示為PLC，診斷符合率為97.03%（98/101）。MSCT對腺鱗癌與小細(xì)胞癌的診斷符合率均為100%，對腺癌的診斷符合率為97.83%（45/46），對鱗癌的診斷符合率為95.56%（43/45）。見表1。

2.2 MSCT診斷PLC的價值分析 以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT診斷PLC的陽性預(yù)測值為97.96%（96/98），陰性預(yù)測值為78.26%（18/23），敏感度為95.05%（96/101），特異度為90.00%（18/20），診斷準(zhǔn)確率為94.21%[（96+18）/121]。見表2。MSCT對PLC診斷的ROC曲線下面積為0.714[95%CI（0.703，0.864）]。見圖1。

2.3 鱗癌與腺癌的MSCT征象比較 根據(jù)表1結(jié)果MSCT對腺鱗癌與小細(xì)胞癌的診斷符合率均為100%，因此只比較鱗癌與腺癌的MSCT征象。鱗癌與腺癌瘤體最大徑、空洞、鈣化、棘突征及縱隔肺門淋巴結(jié)腫大發(fā)生例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。鱗癌深分葉征發(fā)生例數(shù)多于腺癌，而空泡征、磨玻璃征、空氣支氣管征、毛刺征、胸膜凹陷征及支氣管血管集束征發(fā)生例數(shù)均少于腺癌，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 各MSCT征象與鱗癌、腺癌的相關(guān)性分析 鱗癌發(fā)生率與深分葉征呈正相關(guān)（P<0.05）。腺癌發(fā)生率與空泡征、磨玻璃征、空氣支氣管征、毛刺征、胸膜凹陷征及支氣管血管集束征呈正相關(guān)（P<0.05）。見表4。

3 討論

PLC是指肺段以下支氣管至細(xì)支氣管的肺癌，其發(fā)病主要與抽煙、職業(yè)環(huán)境、肺部慢性感染、大氣感染以及遺傳等相關(guān)[6]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，早期PLC患者接受手術(shù)為主的綜合治療后5年生存率達(dá)60%～90%，而晚期不能接受手術(shù)治療的PLC患者5年生存率僅14%[7]。因此早期采取有效方法診斷，對于指導(dǎo)臨床治療及改善患者預(yù)后意義重大。

CT為診斷PLC的常用手段，但普通CT掃描時間長，易因患者的呼吸不配合而出現(xiàn)漏掃病灶，同時其對肺部結(jié)節(jié)內(nèi)外征象顯示不滿意，對病灶的定性困難，易與某些良性病灶相混淆。MSCT掃描速度快、圖像清晰，患者一次屏氣即可完成掃描，可消除呼吸運動的病灶丟失以及運動偽影，詳細(xì)顯示病灶部位及其與周圍關(guān)系，診斷符合率高。本研究結(jié)果顯示，101例經(jīng)病理結(jié)果確診為PLC，其中98例經(jīng)MSCT檢查提示為PLC，診斷符合率為97.03%（98/101）。MSCT對腺鱗癌與小細(xì)胞癌的診斷符合率均為100%，對腺癌的診斷符合率為97.83%（45/46），對鱗癌的診斷符合率為95.56%（43/45），以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT診斷PLC的陽性預(yù)測值為97.96%，陰性預(yù)測值為78.26%，敏感度為95.05%，特異度為90.00%，診斷準(zhǔn)確率為94.21%。MSCT對PLC診斷的ROC曲線下面積為0.714[95%CI（0.703，0.864）]。付亮等[8]研究發(fā)現(xiàn)，MSCT診斷PLC的敏感度為86.67%，特異度為84.85%，準(zhǔn)確率為85.90%;黃文榮等[9]研究顯示，MSCT對PLC診斷的ROC曲線下面積為0.751[95%CI（0.815，0.905）]，均與本研究結(jié)果相類似，均表明MSCT對PLC診斷具有較高的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率，且診斷效能較高。

本研究中MSCT對腺鱗癌與小細(xì)胞癌的診斷符合率均為100%，因此只比較鱗癌與腺癌的MSCT征象，結(jié)果顯示鱗癌深分葉征發(fā)生例數(shù)高于腺癌，而空泡征、磨玻璃征、空氣支氣管征、毛刺征、胸膜凹陷征及支氣管血管集束征發(fā)生例數(shù)均低于腺癌（P<0.05）;鱗癌發(fā)生率與深分葉征呈正相關(guān)（P<0.05），腺癌發(fā)生率與空泡征、磨玻璃征、空氣支氣管征、毛刺征、胸膜凹陷征及支氣管血管集束征均呈正相關(guān)（P<0.05）。表明深分葉征、空泡征、磨玻璃征、空氣支氣管征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管血管集束征與組織病理學(xué)具有一定相關(guān)性，PLC患者可通過以上征象的差異性，初步對其組織病理學(xué)進(jìn)行鑒別。分析原因可能為：鱗癌的腫瘤組織發(fā)展較慢，且其腫瘤的各部位的生長速度不一致，因此易出現(xiàn)分葉征[10-12]。鱗癌主要呈堆積式生長，當(dāng)其腫瘤發(fā)育時，則會推擠甚至破壞肺支架結(jié)構(gòu)，因此，鱗癌腫瘤內(nèi)無細(xì)支氣管結(jié)構(gòu)，故而其空氣支氣管征的發(fā)生率較低[13]?？张菡鞯谋憩F(xiàn)是腫瘤的內(nèi)部出現(xiàn)直徑<5 mm的低密度小圓形泡影，數(shù)量可多可少，且其邊界較為清晰，該征象出現(xiàn)原因在于肺癌呈浸潤性生長，而其腫瘤則沿患者肺泡壁以及其間隔呈扶壁式生長，但其生長過程并未對肺支架結(jié)構(gòu)造成破壞，因此患者支氣管結(jié)構(gòu)以及肺泡腔均正常，也未出現(xiàn)阻塞性肺不張，因此鱗癌腫瘤內(nèi)其發(fā)生率較低，而腺癌病灶則易沿著肺泡壁、血管以及淋巴管浸潤生長，故而腺癌多呈現(xiàn)空泡征、支氣管血管集束征[14-16]。磨玻璃征是指胸部CT上密度輕度增高的云霧狀淡薄影或圓形結(jié)節(jié)，文獻(xiàn)[17-18]研究顯示，腺癌患者磨玻璃征發(fā)生率較高，兩者之間呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果相符。此外，腺癌的發(fā)生率與毛刺征、胸膜凹陷征呈正相關(guān)，主要是因為腺癌容易伴瘤周組織纖維化，從而牽拉周圍肺組織及胸膜，增加毛刺征、胸膜凹陷征的風(fēng)險。

綜上所述，MSCT對PLC在疾病診斷、組織病理學(xué)類型診斷中具有較高的準(zhǔn)確率，且深分葉征、空泡征、磨玻璃征、空氣支氣管征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管血管集束征與與鱗癌、腺癌的鑒別具有一定相關(guān)性，可為臨床初步判定PLC提供一定影像學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2020-11-25） （本文編輯：田婧）