閆 宏

目前， 隨著人口老齡化的逐年加劇， 實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者也隨之增多［1］。 由于此類患者多存在循環(huán)系統(tǒng)代償能力減弱、 生理機(jī)能退變等，若在椎管內(nèi)麻醉下實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［2］， 一旦麻醉效果不理想， 患者在術(shù)中極易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等而影響手術(shù)效果及患者預(yù)后［3］。 此外， 相關(guān)研究顯示， 除血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)外， 認(rèn)知功能障礙也是手術(shù)及麻醉后患者最為主要的并發(fā)癥之一， 患者可出現(xiàn)記憶力減退、 判斷和解決問題能力降低、 注意力難以集中等以認(rèn)知功能缺失為主的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，輕者影響認(rèn)知功能及情緒， 嚴(yán)重者可喪失獨(dú)立自主能力， 骨科手術(shù)患者術(shù)后1 周內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高達(dá)60%［4］。 為合理選擇麻醉方式， 優(yōu)化治療方案， 筆者于本研究中對(duì)擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者應(yīng)用了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉， 并觀察了其對(duì)麻醉效果、 血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、 疼痛及認(rèn)知功能的影響， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016 年4 月至2019 年8 月開封市中心醫(yī)院收治的175 例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象， 并按照麻醉方式將其分為研究組88 例與對(duì)照組87 例， 研究組男性46 例、 女性42 例， 年齡62 ～74 歲［ （68.22±5.15） 歲］， 手術(shù)時(shí)長70 ～120 min ［ （87.78 ±5.26） min］； 對(duì)照組男性43 例、女性44 例， 年齡65 ～76 歲［（68.71 ±5.58） 歲］，手術(shù)時(shí)長75 ～130 min ［ （88.57 ±6.11） min］。 兩組患者性別對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.142，P＝0.706，P＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性； 年齡及手術(shù)時(shí)長對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t＝0.604、 0.917，P＝0.547、 0.360，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)開封市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 具有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療指征， 且均為單側(cè)； 無麻醉禁忌證， 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists， ASA） 分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 具有過敏體質(zhì)； 具有腦卒中及嚴(yán)重心腦血管疾病病史； 合并有凝血功能障礙；合并有糖尿病、 慢性阻塞性肺疾病、 肝腎等重要臟器功能障礙。

2 方法

2.1 麻醉方法

兩組患者入室后均予以常規(guī)生命體征監(jiān)測，并建立靜脈通路。 研究組患者行超聲引導(dǎo)下腰叢及骶叢神經(jīng)阻滯麻醉： 患者取側(cè)臥位， 在第3 ～4腰椎棘突旁2.5 cm 椎旁間隙處經(jīng)超聲定位后行利多卡因局部麻醉， 繼而在超聲引導(dǎo)下將與神經(jīng)刺激儀連接的穿刺針自探頭一側(cè)進(jìn)針至橫突間韌帶深面后， 打開神經(jīng)刺激儀 （頻率2.0 Hz、 電流0.3 mA） 誘發(fā)相應(yīng)神經(jīng)支配的肌群收縮， 并回抽無血液及其他液體后， 予以10 mL 0.33%羅哌卡因注射， 完成腰叢神經(jīng)阻滯。 超聲探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線中點(diǎn)垂直線與股骨大轉(zhuǎn)子和骶管裂孔連線交點(diǎn)定位后， 同種方式注射15 mL 0.50%羅哌卡因， 完成骶叢神經(jīng)阻滯。 對(duì)照組患者行硬膜外麻醉： 患者取側(cè)臥位， 患肢在下， 雙手抱膝， 頭盡量向胸部彎曲， 背部向后弓成弧形， 背部與床面盡量垂直， 在第2 ～3 腰椎間隙處常規(guī)注射利多卡因局部麻醉后， 穿刺進(jìn)針至硬膜外腔， 回抽無血液及其他液體后， 注射15 mL 0.50%羅哌卡因＋2.0%利多卡因等比例混合液予以麻醉。 兩組患者均于術(shù)中持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.15 ～0.20 μg·kg－1·min－1、 丙泊酚4.50 ～6.00 mg·kg－1·h－1、 順式阿曲庫銨0.10 ～0.15 mg·kg－1·h－1維持麻醉深度及肌肉松弛， 將腦電雙頻指數(shù)維持在40 ～60。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察兩組患者麻醉效果， 麻醉前、 切皮時(shí)、 手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后30 min 平均動(dòng)脈壓及心率變化情況， 術(shù)后2、 6、 12、 24 h 疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale， VAS） 評(píng)分以及術(shù)前和術(shù)后3 d 簡易智能精神狀態(tài)量表（mini?mental state examination， MMSE） 評(píng)分。 麻醉效果： 手術(shù)期間出現(xiàn)明顯疼痛， 影響手術(shù)進(jìn)行為差； 手術(shù)期間出現(xiàn)輕微疼痛， 靜脈用藥后緩解為良； 手術(shù)全程安靜無痛感為優(yōu)。 VAS 評(píng)分總分為0 ～10 分， 分值越高表示疼痛越重。 MMSE 評(píng)分包括時(shí)間定向力、 地點(diǎn)定向力、 注意力等7 個(gè)維度， 總分為0 ～30 分，0 ～9 分為重度認(rèn)知功能障礙、 10 ～20 分為中度認(rèn)知功能障礙、 21 ～26 分為輕度認(rèn)知功能障礙、27 ～30 分為正常。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)或等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示， 采用t檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者麻醉效果對(duì)比

研究組患者中麻醉效果為優(yōu)者63 例、 良者25例， 優(yōu)良率為100%， 明顯優(yōu)于對(duì)照組患者的優(yōu)40例、 良38 例、 差9 例， 優(yōu)良率89.66% （Z＝－5.817，P＜0.001）。

3.2 兩組患者平均動(dòng)脈壓及心率對(duì)比

麻醉前， 兩組患者平均動(dòng)脈壓及心率均無明顯差異（P均＞0.05）， 具有可比性。 切皮時(shí)、 手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后30 min， 研究組患者平均動(dòng)脈壓均明顯高于對(duì)照組、 心率均明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05）， 詳見表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者平均動(dòng)脈壓及心率對(duì)比（x±s）Table 1 Comparison of average arterial pressure and heart rate of patients undergoing the hip replacement between the two groups （x±s）

3.3 兩組患者VAS 評(píng)分對(duì)比

術(shù)后2、 6、 12 h， 研究組患者VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05）， 而術(shù)后24 h 兩組患者VAS 評(píng)分無明顯差異（P＞0.05）， 詳見表2。

3.4 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分對(duì)比

術(shù)前， 研究組患者M(jìn)MSE 評(píng)分為 （28.33 ±1.11） 分， 對(duì)照組患者M(jìn)MSE 評(píng)分為 （28.25 ±1.07） 分， 兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t＝0.485，P＝0.628）， 具有可比性。 術(shù)后3 d， 研究組患者M(jìn)MSE 評(píng)分為（26.85 ±1.18） 分， 明顯高于對(duì)照組患者的MMSE 評(píng)分（26.13±2.23） 分（t＝2.674，P＝0.008）。

4 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床中較為常見， 且傳統(tǒng)手術(shù)方式多于全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行， 但麻醉過程中易對(duì)患者呼吸、 循環(huán)及神經(jīng)等系統(tǒng)造成影響［5－6］， 如對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成影響引發(fā)認(rèn)知功能障礙等， 特別是全身麻醉藥物可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同作用靶點(diǎn)， 在認(rèn)知功能障礙的發(fā)生中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用［7］。 近年來部分研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)， 除麻醉藥物本身可對(duì)認(rèn)知功能造成影響外， 麻醉藥物的應(yīng)用方式也可對(duì)其產(chǎn)生影響。 鑒于此， 筆者對(duì)比分析了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉與硬膜外麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果。

神經(jīng)阻滯麻醉僅作用于局部， 對(duì)患者呼吸、 循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響較小， 能夠最大程度保證患者手術(shù)過程中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［8］。 且在超聲引導(dǎo)下通過神經(jīng)刺激儀進(jìn)行操作， 能夠做到定位精準(zhǔn)、 操作準(zhǔn)確， 確保鎮(zhèn)痛效果。 另外， 于超聲引導(dǎo)下實(shí)施麻醉， 可使手術(shù)區(qū)域內(nèi)傳入神經(jīng)獲得完全性阻滯， 能夠以最小的劑量獲得最好的麻醉效果， 并減輕交感神經(jīng)興奮性， 進(jìn)而減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)［9］， 安全性較高。 本研究中， 采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉的研究組患者麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組， 且平均動(dòng)脈壓及心率波動(dòng)明顯小于對(duì)照組。 另外， 本研究通過觀察兩組患者術(shù)后疼痛及認(rèn)知功能發(fā)現(xiàn)， 采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉的研究組患者疼痛程度明顯低于對(duì)照組、 認(rèn)知功能明顯高于對(duì)照組。 可見， 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉除麻醉效果優(yōu)于硬膜外麻醉外， 還能夠減輕對(duì)循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的損害。 其原因可能與超聲引導(dǎo)下實(shí)施麻醉操作可減少麻醉藥物用量有關(guān)［10］， 有待進(jìn)一步深入研究證實(shí)。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者VAS 評(píng)分對(duì)比（分， x±s）Table 2 Comparison of VAS score of patients undergoing the hip replacement between the two groups （point， x±s）

綜上所述， 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉， 可降低麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能的損害程度， 且對(duì)圍手術(shù)期的疼痛控制也較為理想， 臨床應(yīng)用價(jià)值較高。