段 瓊 王 劍 梁紅偉 王廷金

國(guó)際創(chuàng)傷愈合聯(lián)盟將慢性難愈合創(chuàng)面定義為無(wú)法通過(guò)正常、 有序、 及時(shí)的修復(fù)過(guò)程愈合的創(chuàng)面或經(jīng)修復(fù)也未能恢復(fù)解剖和功能完整狀態(tài)的創(chuàng)面［1］。慢性難愈合創(chuàng)面的形成機(jī)制較為復(fù)雜， 患者年齡較大、 基礎(chǔ)疾病較多、 創(chuàng)面反復(fù)感染等均可導(dǎo)致創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞不足或無(wú)法被激活而形成難愈合創(chuàng)面［2－3］。 目前， 隨著細(xì)胞和分子生物學(xué)以及再生醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展， 具有再生功能的脂肪源性干細(xì)胞及具有激活創(chuàng)面再生潛能的燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)（moist exposed burn therapy／moist exposed burn ointment， MEBT／MEBO） 的基礎(chǔ)與臨床研究逐漸成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)， 并逐漸被應(yīng)用于慢性難愈合創(chuàng) 面 的 臨 床 治 療［4－5］， 但 脂 肪 源 性 干 細(xì) 胞 與MEBT／MEBO 聯(lián)合應(yīng)用的研究報(bào)道較少。 故筆者于本研究中對(duì)比觀察了MEBT／MEBO 聯(lián)合脂肪源性干細(xì)胞對(duì)慢性難愈合創(chuàng)面療效的影響， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017 年9 月至2019 年8 月鄭州人民醫(yī)院收治的72 例慢性難愈合創(chuàng)面患者作為研究對(duì)象，并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組36 例。 兩組患者性別、 年齡、 創(chuàng)面面積等一般資料對(duì)比，P均＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性（表1）。 本研究經(jīng)鄭州人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

表1 兩組慢性難愈合創(chuàng)面患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data of patients with chronic refractory wounds between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 符合慢性難愈合創(chuàng)面的診斷標(biāo)準(zhǔn)； （2） 糖尿病患者空腹血糖穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)， 血管性疾病患者血管未完全閉塞， 放射性潰瘍患者已結(jié)束放療或接觸射線， 感染性創(chuàng)面患者感染已得到控制； （3） 對(duì)本研究知情， 并自愿簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 合并有心、 肝、 腎等重要臟器功能衰竭； （2） 合并有惡性腫瘤、 白塞氏病、 嚴(yán)重貧血、 克隆氏病、 嚴(yán)重自身免疫性疾病等； （3） 妊娠期或哺乳期婦女； （4） 入選前3 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、 免疫抑制劑等治療。

2 方法

2.1 脂肪源性干細(xì)胞的制備

患者供脂局部麻醉10 min 后， 將針孔直徑為3.0 mm、 側(cè)孔直徑為1.0 mm 的多側(cè)孔吸脂針與20 mL注射器連接， 放射狀抽吸脂肪顆粒； 抽吸完畢后將注射器直立于冰水混合液中靜置10 min， 棄去液體， 上層脂肪組織1200 g 離心3 min 后， 再次棄去上清液， 保留脂肪組織； 離心后脂肪組織內(nèi)加入0.1%的Ⅰ型膠原蛋白酶消化60 min， 待組織成糊狀后加入磷酸鹽緩沖液終止消化； 吹打后用70 μm濾網(wǎng)過(guò)濾， 濾液2500 g 離心10 min， 棄去上清液后加入10%胎牛血清培養(yǎng)備用。

脂肪源性干細(xì)胞制備成功標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)流式細(xì)胞儀鑒定細(xì)胞表面抗CD34 為陽(yáng)性、 抗CD45 為陰性；經(jīng)成骨誘導(dǎo)分化后， 細(xì)胞由長(zhǎng)梭形逐漸變?yōu)槎噙呅巍?不規(guī)則形， 且逐漸呈簇狀生長(zhǎng)， 聚集成團(tuán)， 4周時(shí)可見(jiàn)明顯鈣結(jié)節(jié)形成， 鏡下可見(jiàn)紅色鈣結(jié)節(jié)；經(jīng)成脂誘導(dǎo)后， 細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢， 逐漸由長(zhǎng)梭形變?yōu)槎噙呅巍?圓形、 橢圓形， 細(xì)胞體積減小， 且細(xì)胞漿內(nèi)逐漸出現(xiàn)脂滴并聚集， 4 周時(shí)大部分細(xì)胞被誘導(dǎo)成脂肪樣細(xì)胞， 可見(jiàn)明顯脂肪形成。

2.2 局部治療

對(duì)照組： 創(chuàng)面經(jīng)徹底清創(chuàng)后均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏（moist exposed burn ointment， MEBO）， 并填塞或覆蓋MEBO 藥紗， 無(wú)菌敷料包扎， 每天換藥1次， 直至創(chuàng)面完全愈合。

研究組： 創(chuàng)面經(jīng)徹底清創(chuàng)后均勻涂抹MEBO，并填塞或覆蓋MEBO 藥紗， 無(wú)菌敷料包扎， 每天換藥1 次； 待創(chuàng)面無(wú)壞死組織和明顯感染后， 創(chuàng)面基底及創(chuàng)周皮下注射脂肪源性干細(xì)胞0.2 mL／cm2，然后繼續(xù)予以MEBO 換藥治療， 直至創(chuàng)面完全愈合。

2.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察治療第4、 8 周時(shí)兩組患者的臨床療效及創(chuàng)面最終愈合時(shí)間。 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 痊愈， 創(chuàng)面完全愈合； 顯效， 創(chuàng)面愈合率≥80%； 有效， 創(chuàng)面愈合率≥50%且＜80%； 無(wú)效， 創(chuàng)面愈合率＜50%。 創(chuàng)面愈合率＝ （創(chuàng)面原始面積－創(chuàng)面殘余面積） ／創(chuàng)面原始面積× 100%； 總有效率＝（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)） ／總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)或等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示， 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療第4 周， 研究組患者中創(chuàng)面痊愈5 例、 顯效19 例、 有效10 例、 無(wú)效2 例， 治療總有效率為94.4%， 明顯優(yōu)于對(duì)照組患者的創(chuàng)面痊愈1 例、 顯效9 例、 有效12 例、 無(wú)效14 例， 治療總有效率61.1% （Z＝－3.832，P＜0.001）。

治療第8 周， 研究組患者中創(chuàng)面痊愈26 例、顯效7 例、 有效3 例， 治療總有效率為100%， 明顯優(yōu)于對(duì)照組患者的創(chuàng)面痊愈8 例、 顯效11 例、有效17 例， 治療總有效率100% （Z＝－4.463，P＜0.001）。

最終兩組患者創(chuàng)面均完全愈合， 其中研究組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為（39.85 ±22.48） d， 明顯短于對(duì)照組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間 （67.66 ± 31.89） d（t＝4.277，P＜0.001）。

4 討論

創(chuàng)面愈合是一個(gè)有序而復(fù)雜的生物學(xué)過(guò)程， 包括止血期、 炎癥期、 增生期和組織重構(gòu)期4 個(gè)時(shí)期， 創(chuàng)面感染、 組織缺血、 反復(fù)創(chuàng)傷、 異物或壞死組織的存在以及合并免疫缺陷或營(yíng)養(yǎng)不良等疾病均可影響某個(gè)愈合時(shí)期而導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈形成慢性難愈合創(chuàng)面［6－7］。 相關(guān)研究顯示， 細(xì)胞再生能力受限、 缺乏有效刺激肉芽組織和血管新生的生物活性因子是慢性難愈合創(chuàng)面難愈的主要分子生物學(xué)作用機(jī)制［8］。

近年來(lái)部分研究證實(shí)， 脂肪中含有的大量間充質(zhì)干細(xì)胞具有體外增殖及多重分化潛能， 且可分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 （vascular endothelial growth factor， VEGF）、 堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor， bFGF）、 肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（hepatocyte growth factor， HGF） 等多種細(xì)胞因子，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合［9－10］； MEBT／MEBO 的核心藥物MEBO 內(nèi)含有的有效成分可激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞， 并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞， 再在原位增殖、分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞， 原位再生修復(fù)創(chuàng)面［11－13］。 本研究中筆者將MEBT／MEBO 與脂肪源性干細(xì)胞聯(lián)合應(yīng)用于慢性難愈合創(chuàng)面的治療， 結(jié)果顯示， 研究組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組、 創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組。 可見(jiàn)， MEBT／MEBO與脂肪源性干細(xì)胞聯(lián)合應(yīng)用更有利于創(chuàng)面的愈合。MEBO 內(nèi)含有的有效成分可與創(chuàng)面壞死組織發(fā)生水解、 酶解、 酸敗、 皂化、 酯化和脂化等一系列生物化學(xué)反應(yīng)， 無(wú)損傷地液化排除創(chuàng)面壞死組織， 將創(chuàng)面置于生理性濕潤(rùn)環(huán)境內(nèi)， 以利于創(chuàng)面的再生修復(fù)； 可激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞， 并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞， 再在原位增殖、 分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞， 再生修復(fù)創(chuàng)面［14］。 然而， 部分慢性難愈合創(chuàng)面中缺乏具有再生潛能的干細(xì)胞或脂肪細(xì)胞等活組織細(xì)胞［15］， 故修復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。 而間充質(zhì)干細(xì)胞來(lái)源于中胚層， 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為其分化能力僅局限于中胚層來(lái)源組織， 但最近部分研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)通過(guò)基因重編程和相應(yīng)誘導(dǎo)劑可使其向脂肪細(xì)胞、 成骨細(xì)胞、 軟骨細(xì)胞、 多巴胺能神經(jīng)元、 淋巴管內(nèi)皮樣細(xì)胞等多胚層組織轉(zhuǎn)化， 而且能夠分泌部分細(xì)胞因子參與各個(gè)時(shí)期的創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程［16］。 向創(chuàng)面組織中注射間充質(zhì)干細(xì)胞可解決創(chuàng)面組織中缺乏具有再生潛能的干細(xì)胞或脂肪細(xì)胞等活組織細(xì)胞的問(wèn)題， 并配以MEBT／MEBO 聯(lián)合應(yīng)用， MEBO 可為間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖分化提供良好的生理環(huán)境， 且其內(nèi)含有的碳水化合物、 脂肪酸、 氨基酸、 維生素等成分， 還可為間充質(zhì)干細(xì)胞提供充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以確保其正常發(fā)揮干細(xì)胞的再生修復(fù)功能［17］。

綜上所述， MEBT／MEBO 與脂肪源性干細(xì)胞聯(lián)合應(yīng)用可有效促進(jìn)慢性難愈合創(chuàng)面的愈合， 療效顯著。 另外， 脂肪來(lái)源廣泛， 取材方便， 對(duì)供區(qū)損傷極小， 且倫理學(xué)限制較少； 采用自體或配型相近的脂肪源性干細(xì)胞可避免或減少免疫排斥反應(yīng)， 具有較大的臨床應(yīng)用前景， 值得進(jìn)一步深入研究探討。