陳 聰 王 昊 杜垣鋒 江 力 王 鼎 沈永鋒 俞文華

面肌痙攣(hemifacial spasm, HFS)是以一側(cè)顏面部肌肉無(wú)痛性、不自主、陣發(fā)性肌肉痙攣，病程呈進(jìn)行性發(fā)展，緊張或情緒激動(dòng)時(shí)可誘發(fā)癥狀加重，嚴(yán)重者可影響睜眼，易造成社交障礙[1]。Jannetta 等[2]提出面肌痙攣是由于血管壓迫面神經(jīng)出腦干處(REZ)造成面神經(jīng)脫髓鞘改變引起的，并首次使用顯微血管減壓術(shù)(MVD)成功治療面肌痙攣。顯微血管減壓術(shù)(MVD)是目前公認(rèn)有可能治愈該疾病的惟一方法[3]。雖然MVD治療特發(fā)性HFS安全、有效，但目前臨床上仍有部分患者在MVD術(shù)后會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，以聽(tīng)力障礙和面癱最為常見(jiàn)[4]。因此，本研究將討論分析筆者醫(yī)院512例面肌痙攣患者M(jìn)VD術(shù)后聽(tīng)力障礙及面癱發(fā)生情況，探討其發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。

對(duì)象與方法

1.一般資料：選取 2015年2月～2018年11月筆者醫(yī)院收治的 512例面肌痙攣患者為研究對(duì)象，其中，男性 236例，女性 276 例；患者年齡 22～81歲，平均年齡52.0±10.5歲；病程1～35年，平均病程4.2±6.2年；左側(cè)痙攣 238 例，右側(cè)274例；Cohen和Albert分級(jí)：2級(jí)108例，3級(jí) 324例，4級(jí)80例；既往未行治療有456 例，行MVD手術(shù)的10例，注射肉毒素有34 例，針灸治療有12例。收集的資料包括：患者術(shù)前流行病學(xué)因素；術(shù)前治療方案(如MVD、肉毒素、針灸等治療)；術(shù)前高血壓、糖尿病病史；術(shù)中責(zé)任血管的類(lèi)型、分支、粗細(xì)，動(dòng)脈和或靜脈壓迫的情況；手術(shù)時(shí)間；術(shù)中出血量；骨窗前緣至顳骨巖部?jī)?nèi)側(cè)面的距離等因素；患者的術(shù)后療效以及并發(fā)癥由獨(dú)立觀察員(非外科醫(yī)生或者主管護(hù)士)通過(guò)門(mén)診、電話、信件或電子郵件隨訪至少1年，本研究已經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

2.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合面肌痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②所有患者均已簽署知情同意書(shū)；③術(shù)前 MRI 檢查提示存在血管壓迫面神經(jīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性HFS患者：如腫瘤、動(dòng)脈瘤、血管畸形、多發(fā)性硬化等；②原有嚴(yán)重心肺功能障礙等手術(shù)禁忌證者。

3.手術(shù)方法：手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，側(cè)俯臥位，患側(cè)向上，頭架固定。采用耳后發(fā)際內(nèi)直切口，利用銑刀在枕下成形約 2.5cm×3.0cm 小骨瓣，骨瓣外上方顯露橫竇、乙狀竇轉(zhuǎn)角處。向內(nèi)下?tīng)块_(kāi)小腦半球外上角，在顯微鏡下探查橋小腦角區(qū)，對(duì)面神經(jīng)出腦干處(REZ區(qū))及腦池段進(jìn)行全程探查責(zé)任血管，分離后在責(zé)任血管與神經(jīng)根之間采用合適大小的滌綸棉團(tuán)(切斯特TM)將其隔開(kāi)；術(shù)中注意保護(hù)腦橋表面血管和巖靜脈。硬膜下操作結(jié)束后原位縫合硬膜，骨瓣復(fù)位固定，分層嚴(yán)密縫合軟組織。

4.術(shù)后面聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥評(píng)估：采用House-Brackmann(H-B)面神經(jīng)功能分級(jí)量表[5]評(píng)估面癱情況；采用電測(cè)聽(tīng)檢查評(píng)估患者聽(tīng)力，根據(jù)純音500、1000、2000Hz 3點(diǎn)的平均聽(tīng)閾的分貝(dB)數(shù)可將聽(tīng)力損失分為輕度聽(tīng)力損失(26～40dB)，中度聽(tīng)力損失(41～55dB)，中重度聽(tīng)力損失(56～70dB)，重度聽(tīng)力損失(71～90dB)，極重度聽(tīng)力損失(>91dB)。

結(jié) 果

1.術(shù)后并發(fā)癥情況：512例面肌痙攣患者中,有 56例患者出現(xiàn)面聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為10.9%，包括聽(tīng)力障礙24例，其中輕度聽(tīng)力損失11列，中度聽(tīng)力損失4例，中重度聽(tīng)力損失4例，重度聽(tīng)力損失3例，極重度聽(tīng)力損失2例。不同程度的面癱32例，其中輕度功能障礙(Ⅱ級(jí))15例，中度功能障礙(Ⅲ級(jí))9例，中重度功能障礙(Ⅳ級(jí))3例，重度功能障礙(Ⅴ級(jí))3例，完全麻痹(Ⅵ級(jí))2例。經(jīng)過(guò)1年的隨訪，不同程度的聽(tīng)力障礙患者仍有19例；面癱患者大部分已恢復(fù)至正常(Ⅰ級(jí))，4例患者仍存在不同程度的面癱。

2.面聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥相關(guān)因素統(tǒng)計(jì)分析：經(jīng)單因素分析顯示,病程、責(zé)任血管類(lèi)型、血管壓迫情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨窗前緣至顳骨巖部?jī)?nèi)側(cè)面的距離與面肌痙攣MVD術(shù)后面聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥存在一定關(guān)系(P<0.05，表1)。將單因素分析的結(jié)果進(jìn)行二元Logistic分析,結(jié)果顯示有病程、手術(shù)時(shí)間、血管壓迫情況、術(shù)中出血量、骨窗前緣至顳骨巖部?jī)?nèi)側(cè)面的距離均為顯微血管減壓術(shù)后面聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。病程>4年患者的術(shù)后發(fā)生面聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥的可能性是≤4年患者的1.735倍(OR=1.735，95% CI：1.223～2.985，P=0.018)；手術(shù)時(shí)間>2.5h患者的術(shù)后發(fā)生面聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥的可能性是≤2.5h患者的3.727倍(OR=3.727，95% CI：0.997～13.931，P=0.041)；血管壓迫情況從僅壓迫無(wú)粘連到迂曲且粘連到發(fā)出穿支血管包繞神經(jīng)出髓區(qū)，后者發(fā)生面聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥的概率分別是前者的5.250倍(OR=5.250，95% CI：1.760～15.658，P=0.003)；術(shù)中出血量大于50ml的患者術(shù)后發(fā)生面聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥的可能性是<50ml的2.682倍(OR=2.682，95% CI：0.856～11.537，P=0.021)；骨窗前緣至顳骨巖部?jī)?nèi)側(cè)面的距離(cm)從<1.5 到1.5～2.0再到≥2，后者發(fā)生面聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥的概率分別是前者的5.050倍(OR=5.050，95% CI：1.649～15.468，P=0.005，表2)。

表1 單因素分析結(jié)果

表2 二元Logistic分析結(jié)果

討 論

隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，面神經(jīng)MVD手術(shù)給面肌痙攣患者帶來(lái)了福音，MVD 是治療面肌痙攣安全、有效的方法。HFS的臨床治愈率也越來(lái)越高，但卻可能引起各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，面癱和聽(tīng)力障礙是最為常見(jiàn)的兩種[4～6]。本研究顯示術(shù)后面聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為10.9%，包括聽(tīng)力障礙24例，面癱32例。本組病例術(shù)后初始面聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥較高，這可能是因?yàn)樾g(shù)中不常規(guī)使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)；并且若面肌痙攣患者術(shù)前Cohen分級(jí)較高(3級(jí)或4級(jí))時(shí)，用滌綸棉團(tuán)充分隔開(kāi)面神經(jīng)與責(zé)任血管后，適度梳理面神經(jīng)，因此在梳理過(guò)程中，可能會(huì)損傷面聽(tīng)神經(jīng)。至隨訪結(jié)束，絕大部分面癱患者恢復(fù)正常(Ⅰ級(jí))，但聽(tīng)力損失較面癱難恢復(fù)，仍存在19例不同程度的聽(tīng)力障礙患者。

引起面聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥的原因有很多，但具體機(jī)制目前仍不明確。本研究顯示病程、手術(shù)時(shí)間、血管壓迫情況、術(shù)中出血量、骨窗前緣至顳骨巖部?jī)?nèi)側(cè)面的距離均為顯微血管減壓術(shù)后面聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。病程是其中一個(gè)危險(xiǎn)因素，有研究表明血管壓迫的時(shí)間越長(zhǎng)，面神經(jīng)根脫髓鞘越嚴(yán)重，導(dǎo)致面神經(jīng)的修復(fù)時(shí)間增加，術(shù)后面癱發(fā)生的概率增加[7]。此外，筆者推測(cè)這還可能是因?yàn)椴〕淘介L(zhǎng)，壓迫越嚴(yán)重，神經(jīng)壓痕越明顯，手術(shù)解除壓迫后可能導(dǎo)致遲發(fā)性的神經(jīng)水腫從而引起面癱。本研究提示血管壓迫情況與術(shù)后面癱并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)責(zé)任血管發(fā)出穿支包繞神經(jīng)出髓區(qū)，手術(shù)難度會(huì)大大增加，從而延長(zhǎng)其手術(shù)操作時(shí)間，面聽(tīng)神經(jīng)或者責(zé)任血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[8]。主要包括以下幾點(diǎn)：①對(duì)血管的長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)牽拉導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)責(zé)任血管痙攣；②手術(shù)器械長(zhǎng)時(shí)間觸碰并牽拉面聽(tīng)神經(jīng)導(dǎo)致直接損傷。手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量也是其中影響因素之一，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，意味著手術(shù)難度較大，操作時(shí)間也較長(zhǎng)，同理，難免會(huì)增加面聽(tīng)神經(jīng)或者責(zé)任血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9]。出血量的增加不僅影響了手術(shù)視野，加大了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，而且也增加了聽(tīng)神經(jīng)化學(xué)性損傷以及熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)，如血液直接對(duì)面聽(tīng)神經(jīng)以及其滋養(yǎng)血管的的產(chǎn)生化學(xué)刺激，從而引起面聽(tīng)神經(jīng)的直接損害或間接的缺血性損害；雙極電凝止血時(shí)產(chǎn)生的熱量引起周?chē)?、面?tīng)神經(jīng)的熱損傷，以上均增加了面聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。骨窗前緣距顳骨巖部?jī)?nèi)側(cè)面距離越大，代表著骨窗前緣距乙狀竇后緣距離越大，面神經(jīng)REZ區(qū)越難暴露，從而加大了手術(shù)難度，手術(shù)時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)，患者的面聽(tīng)神經(jīng)損傷的概率也會(huì)變大，從而增加了面聽(tīng)神經(jīng)的并發(fā)癥。

為了減少面聽(tīng)神經(jīng)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可以采取以下預(yù)防措施。病程時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后面癱以及聽(tīng)力障礙的發(fā)生率越高[10]。術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)如異常肌反應(yīng)和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的監(jiān)測(cè)也很重要，有研究表明電生理監(jiān)測(cè)可有效減少對(duì)面聽(tīng)神經(jīng)的無(wú)關(guān)刺激，可以降低面聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥[11, 12]。術(shù)中如有氣房開(kāi)放，立即用骨蠟封閉避免腦脊液的流入或者骨質(zhì)粉末的進(jìn)入導(dǎo)致聽(tīng)力障礙[13]。另外術(shù)者應(yīng)盡量減少手術(shù)器械對(duì)于面聽(tīng)神經(jīng)的牽拉，牽拉也應(yīng)為間斷性，而不能持續(xù)牽拉，而且暴露面神經(jīng)之前，應(yīng)先暴露后組顱神經(jīng)[14]。如果術(shù)中出血較多，止血后應(yīng)反復(fù)予溫0.9%NaCl注射液沖洗術(shù)腔，減少血液對(duì)于面聽(tīng)神經(jīng)以及血管的化學(xué)性刺激。并且雙極電凝的功率不宜過(guò)大，減少熱損傷。另外，REZ區(qū)靜脈盡量保留，不可輕易切斷，有研究表明切斷靜脈會(huì)增加術(shù)后面聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。術(shù)中滌綸棉團(tuán)的大小及量的多少也要適中、適量，避免過(guò)多的滌綸棉團(tuán)導(dǎo)致新的壓迫形成。在銑骨瓣時(shí)應(yīng)盡量讓骨窗前緣靠近或暴露乙狀竇后緣，以便暴露面神經(jīng)REZ區(qū)，降低手術(shù)操作難度。另外有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和阿昔洛韋可減少面癱的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)用尼莫地平等控制血管痙攣藥物，可以減少血管痙攣的發(fā)生[16]。

綜上所述，本研究中病程、手術(shù)時(shí)間、血管壓迫情況、術(shù)中出血量、骨窗前緣至顳骨巖部?jī)?nèi)側(cè)面的距離均為顯微血管減壓術(shù)后面聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。外科手術(shù)技術(shù)的提升，減少氣房開(kāi)放，減少術(shù)中牽拉，適量的滌綸棉團(tuán)，電生理監(jiān)測(cè)的使用，術(shù)腔的沖洗，術(shù)后激素，抗病毒以及控制血管痙攣藥物的使用，均對(duì)減少HFS患者術(shù)后面聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥有至關(guān)重要的作用。