蔣 利 劉順碧 侯力文 劉元章 盧忠杰 王彬蘇 張近寶 丁 盛

低氧血癥是心臟體外循環(huán)(CPB)術后較常見的并發(fā)癥，原因包括全身炎性反應、手術創(chuàng)傷、輸血和心力衰竭等因素[1]。據(jù)相關研究報道，成人心臟手術后，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)發(fā)生率為1.15%，病死率卻高達30.5%[2]，目前俯臥位通氣作為重度ARDS患者的治療方法得到一致認可，但俯臥位通氣應用于CPB術后心臟重癥患者的研究報道少見，可借鑒經驗不多[3,4]。本研究回顧性分析本單位應用俯臥位通氣治療成人心臟手術后中-重度低氧血癥的效果，希望為此類患者術后早期康復提供治療經驗。

對象與方法

1.研究對象：回顧2019年1～12月筆者科室收治的成人(年齡≥18歲)心臟CPB術后251例患者的臨床資料，最終納入18例患者進行分析研究。納入標準：①術后發(fā)生低氧血癥：機械通氣輔助，呼氣末正壓(PEEP)≥5cmH2O 且氧合指數(shù)(P/F ratio)≤200mmHg(1mmHg=0.133kPa)；②術后進行俯臥位通氣治療。排除標準：①手術后住院時間少于3天的患者；②病歷資料信息或數(shù)據(jù)缺失者。俯臥位由5～6人協(xié)助完成，重點避免患者管路滑脫和皮膚壓傷，俯臥位過程中常規(guī)予以機械輔助排痰和吸痰，俯臥位時間每日8～16h。本實驗通過筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準。

2.資料數(shù)據(jù):患者資料包括：①基本資料和手術信息：年齡、性別、體重指數(shù)、射血分數(shù)(EF)、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級、手術名稱、CPB時間和阻斷時間；②臨床結果：續(xù)貫器官衰竭評分(SOFA)(選取術后每日評分中最高的一次分值)、機械通氣時間、總俯臥位時間、重癥監(jiān)護病房(ICU)天數(shù)、病死率、二次插管率；術后并發(fā)癥：低心排出量綜合征(LCOS)、呼吸機相關性肺炎(VAP)、急性腎損傷(AKI)和急性肝損害；③俯臥位通氣前，俯臥位后1、24和48h的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、氧合指數(shù)、肺動態(tài)順應性和動脈血二氧分壓(PCO2)。LCOS的診斷標準參照2017年版《低心排出量綜合征中國專家共識》，VAP診斷標準參照2018年版《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》，AKI診斷標準參照2006年版《急性腎損傷診斷與分類專家共識》，急性肝損害標準是Child-Pugh分級B級或以上。

結 果

1.一般情況：患者平均年齡為51.1±10.9(34～71)歲，其中，男性7例(38.9%)，術前NYHA分級均為Ⅲ級，平均EF值為51.2%±10.2%。18例患者中，12例(66.7%)行瓣膜置換術，3例(16.7%)行不停跳冠脈架橋術，2例(11.1%)行瓣膜置換聯(lián)合冠脈架橋術，1例(6.7%)行升主動脈替換術，有4例(22.2%)患者為二次瓣膜置換手術?；颊叩幕咎卣骱褪中g信息詳見表1。

表1 患者基本特征和手術信息

2.臨床結果：總俯臥位時間的中位數(shù)為26h(最短16h，最長62h)，在俯臥位通氣過程中，無患者出現(xiàn)皮膚壓瘡、導管脫落、傷口感染及出血等不良事件?；颊咝g后SOFA評分的中位數(shù)為9分，機械通氣時間中位數(shù)為4天(最短2天，最長28天)，ICU時間的中位數(shù)為10天(最短6天，最長45天)，二次插管3例(16.7%)，氣管切開4例(22.2%)，術后30天死亡(包括放棄治療和自動出院患者)6例(33.3%)。術后并發(fā)癥有AKI 6例(22.2%)、急性肝損害2例(11.1%)、LCOS 5例(27.8%)、VAP 7例(38.9%)和出血4例(22.2%，表2)。

表2 患者臨床結果[n(%), M(Q1, Q3)，n=18]

3.俯臥位通氣前后相關指標的變化：俯臥位前后各時間點，患者HR、MAP和PCO2值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與俯臥位前比較，患者俯臥位后24和48h的SpO2顯著升高(98.6±0.5、98.7±0.7 vs 93.9±5.7,P<0.05)；與俯臥位后1h比較，患者俯臥位后48h的SPO2顯著升高(98.7±0.7 vs 97.4±1.5,P<0.05)；與俯臥位前比較，患者俯臥位后1、24和48h的P/F ratio顯著升高(198.6±51.3、251.0±53.6、256.9±57.7 vs 139.4±43.2,P<0.05)，與俯臥位后1h比較，患者俯臥位后24和48h的P/F ratio顯著升高(251.0±53.6、256.9±57.7 vs 198.6±51.3,P<0.05)；與俯臥位前比較，患者肺動態(tài)順應性在俯臥位后24和48h顯著升高(46.0±6.5、47.1±6.1 vs 41.1±6.1,P<0.05，表3)。

表3 俯臥位通氣前后各時間點指標變化

討 論

本研究入組的病例病情相對嚴重，術前NYHA分級Ⅳ級患者占16.7%，Ⅲ級患者占66.7%，有22.2%的患者為二次瓣膜置換手術，術后并發(fā)癥占前3位的是VAP、AKI和LCOS，其比例分別為37.8%、33.3%和27.8%，術后SOFA評分的中位數(shù)為9分。按照柏林定義中關于缺氧程度的分類，本研究中的患者術后屬于中重度缺氧，同時合并其他臟器功能不全，如何實現(xiàn)此類患者的早期脫機拔管，加快術后的康復，是目前面臨的難題。對于心臟手術后低氧血癥的傳統(tǒng)治療，最主要是呼吸機支持，同時治療原發(fā)病、維持循環(huán)功能穩(wěn)定并進一步預防肺部感染等其他臟器并發(fā)癥。在呼吸機支持治療中，通過增加PEEP和調整吸入氧濃度是最常用的手段，同時輔以機械輔助排痰等肺部物理治療措施，但效果往往不顯著，而且不能減少VAP發(fā)生和ICU停留時間。俯臥位通氣能夠促進背部塌陷肺泡復張，改善通氣/血流比例，改善低氧狀態(tài)，在重度ARDS的患者效果明確，越來越多的中心使用俯臥位通氣治療重度ARDS并取得良好效果[3～5]。

俯臥位通氣在心臟手術后患者中的應用研究報道不多，已有的文獻報道支持俯臥位通氣有助于改善患者的低氧血癥，但樣本量普遍較少，可能與擔心俯臥位通氣對循環(huán)造成影響從而限制其應用有關，畢竟術后的心臟重癥患者，多數(shù)存在心力衰竭需要血管活性藥物維持血流動力學穩(wěn)定[6～8]。而現(xiàn)有的大多數(shù)研究已證實，俯臥位通氣對血流動力學影響較小，對有容量反應性的患者，俯臥位可以增加回心血量從而提高患者的心臟指數(shù)[8～11]。本研究中，俯臥位通氣前后，患者心率和血壓無顯著變化，俯臥位通氣后各時間點氧合指數(shù)得到顯著改善，進一步提示對心臟術后患者實施俯臥位通氣是安全的。俯臥位改善氧合的機制尚不完全清楚，目前認為背部塌陷肺泡復張和通氣/血流比例改善是最主要機制，同時在臨床治療中結合機械振動排痰，患者氣道深部分泌物引流更加暢通，氣道阻力減小，肺容積增加，功能殘氣量增加，這些都是改善患者氧合的因素。俯臥位通氣因改善氧合而降低肺血管阻力，減輕右室后負荷，可改善右心功能，所以俯臥位通氣可能是存在循環(huán)障礙患者改善氧合的有效方法，值得在心臟手術后的患者中推廣應用。

本研究顯示，俯臥位通氣后24h患者的肺動態(tài)順應性顯著提高。俯臥位通氣對于呼吸系統(tǒng)順應性的影響取決于肺順應性的變化和胸壁順應性變化的相差程度。研究顯示，俯臥位時胸壁順應性是減低的，肺順應性有增加也有降低，肺順應性變化取決于患者有無肺部基礎病變和ARDS的嚴重程度，對于重度ARDS患者，其肺順應性增加程度超過胸壁順應性降低的程度，所以重度ARDS患者進行俯臥位通氣可能獲益更明顯[9，12～14]。部分風濕性心臟病患者由于長期肺淤血、肺間質病變和肺動脈高壓，肺順應性減低，瓣膜置換術后可出現(xiàn)低氧持續(xù)狀態(tài)，術后常規(guī)藥物和機械通氣往往不能有效緩解低氧血癥。本研究的患者中77.8%為瓣膜病，患者的肺動態(tài)順應性在俯臥位前就低于正常水平，平均值為41.1L/cmH2O，在俯臥位通氣24和48h后肺動態(tài)順應性有顯著提高，但仍低于正常水平。病程長的風心病患者，其肺基礎病變主要是心臟血流動力學改變反向引起肺血管和肺間質病變，體外循環(huán)所致的肺部炎性反應或低心排等因素影響，患者術后可出現(xiàn)廣泛肺間質水腫，進一步引起肺泡水腫和塌陷，造成嚴重低氧血癥，一旦不能早期成功脫離呼吸機，往往容易出現(xiàn)肺部感染、多臟器功能障礙綜合征等嚴重并發(fā)癥，患者結局難以預料。對于此類廣泛性肺水腫的患者來說，可復張的肺泡數(shù)量比例高，俯臥位通氣后背側肺順應性增高的程度可能大于腹側肺順應性降低的程度，總體肺通氣均一性更好，這可能是本研究中患者肺動態(tài)肺順應性增加的原因。

綜上所述，本研究提示俯臥位通氣能夠改善成人心臟病術后患者的低氧血癥，且俯臥位通氣實施難度小，無嚴重并發(fā)癥，不增加經濟成本，不失為促進心臟術后低氧血癥患者早期快速康復的有效方法。