李 穎 王一鵬 蘭永連 梁 毓 張 軍 王樹玉

人類輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology, ART)的進步和發(fā)展讓無數(shù)的不孕夫婦獲益，但在ART的實施過程中，不孕夫婦也面臨著巨大的心理、情感、身體和經(jīng)濟壓力。胚胎移植后，即使檢測到人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)陽性，也可能出現(xiàn)不同的結(jié)局，比如臨床妊娠活產(chǎn)、臨床妊娠流產(chǎn)或生化妊娠[1]。早期的文獻報道，約15%～20%的孕婦會發(fā)生早期妊娠丟失[2]。有些患者在ART過程中，僅出現(xiàn)了血清或尿液HCG陽性，但超聲提示宮腔內(nèi)外均未見到孕囊，隨后妊娠狀態(tài)自然終止，臨床上稱之為生化妊娠(biochemical pregnancy, BP)，又稱為不明部位妊娠、隱匿性流產(chǎn)，生化妊娠是離妊娠很近又很遠的情況，讓患者出現(xiàn)了希望又破滅，帶來較大的精神壓力。

目前發(fā)生生化妊娠的機制尚不清楚，可能與染色體異常和解剖學、免疫學或其他原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜容受性差有關(guān)，但是對這些問題的研究相對較少[3]。近年來，有研究認為生化妊娠可能跟女性年齡、胚胎周期移植數(shù)目及質(zhì)量、子宮內(nèi)膜等因素相關(guān)，但是關(guān)于年輕患者發(fā)生生化妊娠的研究很少[4,5]。本研究回顧性研究了在筆者醫(yī)院行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)治療，無自然流產(chǎn)史、無子宮解剖學異常的年輕患者，分析其結(jié)局為生化妊娠和活產(chǎn)患者的臨床資料，探討年輕患者發(fā)生生化妊娠的相關(guān)因素。

資料與方法

1.研究對象：回顧性分析2019年1～12月在筆者醫(yī)院首次行IVF-ET治療患者的臨床資料。入組標準：①年齡≤35歲；②符合IVF-ET 適應(yīng)證；③基礎(chǔ)FSH<10IU/L。排除標準：①除外IVF-ET禁忌證；②無自然流產(chǎn)史；③超聲提示子宮無解剖學異常；④無卵巢手術(shù)史及放化療史；⑤超聲或輸卵管造影未見輸卵管積液。生化妊娠的44例為研究組，同期IVF-ET后正常分娩的128例為對照組。生化妊娠的診斷標準：①低β-hCG峰值(β-hCG高于正常值但是低于100mIU/ml)；②尿或血清β-hCG濃度快速下降；③下一個月經(jīng)期的短暫延遲；④移植后30～35日未看到妊娠囊或除外宮外妊娠[6]。正常分娩組診斷標準：移植后30～35日超聲見宮內(nèi)活胎，持續(xù)妊娠至足月分娩。

2.臨床資料收集：收集患者的一般情況(年齡、身高、體重等)、不孕年限、基礎(chǔ)內(nèi)分泌、竇卵泡數(shù)、促性腺激素(gonadotropin, Gn)用量、HCG日LH、E2、P值，HCG日內(nèi)膜厚度、實驗室相關(guān)指標和移植胚胎情況。(1)體外受精-胚胎移植：選擇促排卵方案，一般采用促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRH-a)長方案和GnRH拮抗劑(gonadotropin-releasing hormone antagonist, GnRH-ant)方案。陰道超聲監(jiān)測卵泡和子宮內(nèi)膜生長情況，測定血清E2、LH、P，根據(jù)結(jié)果適時調(diào)整用藥量，直至卵泡發(fā)育成熟，予以人絨毛膜促性腺激素誘導卵母細胞成熟，注射后34～36h在陰道超聲引導下經(jīng)后穹隆穿刺取卵，同期手淫法取精，4～6h后進行體外受精。72h后進行胚胎評分，選擇1～2個發(fā)育好的胚胎移植入子宮腔。(2)妊娠的確定：胚胎移植后12～14日測血HCG>10mIU/ml確定為妊娠；于胚胎移植后30～35天行腹部超聲檢查見一個或多個孕囊，見到孕囊確定為臨床妊娠，觀察胎芽及胎心情況，包括異位妊娠。正常分娩患者隨訪至分娩后。

3.統(tǒng)計學方法：采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗、t檢驗、單因素分析、多因素Logistic回歸分析等統(tǒng)計學方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.生化妊娠組與分娩組一般資料比較：生化妊娠的44例為研究組，同期IVF-ET后正常分娩的128例為對照組，兩組患者年齡、bFSH、竇卵泡數(shù)、AMH、宮外孕史比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 生化妊娠與分娩組一般資料比較

2.生化妊娠組與分娩組助孕相關(guān)指標比較：兩組助孕指標比較，獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、正常受精數(shù)、D3優(yōu)胚數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)、內(nèi)膜厚度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 生化妊娠與分娩組助孕相關(guān)指標比較

3.生化妊娠相關(guān)因素Logistic回歸分析：將單因素比較中兩組差異有統(tǒng)計學意義的因素，包括年齡、bFSH、竇卵泡數(shù)、AMH、宮外孕史、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、正常受精數(shù)、D3優(yōu)胚數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)、內(nèi)膜厚度進行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、宮外孕病史、獲卵數(shù)、內(nèi)膜厚度和移植優(yōu)胚數(shù)是影響年輕患者生化妊娠的因素(P<0.05，表3)。

表3 生化妊娠相關(guān)因素Logistic回歸分析

討 論

生化妊娠又稱為不明部位妊娠、隱匿性流產(chǎn)。在自然妊娠過程中，生化妊娠被認為是相當普遍的，有研究顯示生化妊娠約占妊娠總數(shù)的25%。在ART的過程中也存在生化妊娠，之前有研究者認為與未受刺激周期比較，Gn刺激多卵泡發(fā)育可能改變子宮內(nèi)膜基因和蛋白的表達，在冷凍胚胎移植周期中外源性雌激素和孕激素也會引起子宮內(nèi)膜基因和蛋白表達的改變，這些改變可能會影響移植后胚胎的發(fā)育，增加生化妊娠率[6]。但Zeadna等[7]研究發(fā)現(xiàn)，新鮮體外受精和冷凍胚胎移植的生化妊娠率為13.8%，新鮮和冷凍胚胎移植的生化妊娠率比較差異無統(tǒng)計學意義，IVF-ET的生化妊娠率(14%)低于自然妊娠的生化妊娠率(18%)。

生化妊娠發(fā)生的機制尚不清楚，目前認為可能與年齡、胚胎周期移植數(shù)目及質(zhì)量、染色體異常和解剖學、免疫學或其他原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜容受性差有關(guān)[3～5]。日常工作中發(fā)現(xiàn)年輕患者，除外自然流產(chǎn)史、子宮解剖學異常的因素后，生化妊娠仍然存在。筆者比較了年輕患者行IVF-ET治療的相關(guān)指標，探討可能導致年輕患者生化妊娠的因素，希望為臨床上改善患者結(jié)局提供思路。本研究將行IVF-ET年輕患者生化妊娠組和分娩組一般情況進行比較，發(fā)現(xiàn)生化妊娠組年齡偏大，相應(yīng)的bFSH、竇卵泡數(shù)、AMH反應(yīng)出的卵巢儲備功能低于分娩組，既往宮外孕史患者更多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。助孕結(jié)局比較，生化妊娠組的獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、正常受精數(shù)、D3優(yōu)胚數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)、內(nèi)膜厚度均小于分娩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、宮外孕病史、獲卵數(shù)、內(nèi)膜厚度和移植優(yōu)胚數(shù)是影響年輕患者生化妊娠的因素(P<0.05)。

對于年齡與生化妊娠的關(guān)系，有研究認為隨著女性年齡的增長，生化妊娠率也會上升，可能跟年齡增大導致非整倍體率的增加有關(guān)[8]。De Neubourg等[9]研究了年齡小于38歲的370個周期，移植單個優(yōu)質(zhì)胚胎后生化妊娠率為8.1%(30/370)，流產(chǎn)率為6.2%(23/370)，持續(xù)妊娠率為36.5%(135/370)。2020年的一項回顧性隊列研究招募了2177例受試者，按年齡分層進行比較，發(fā)現(xiàn)臨床流產(chǎn)率隨年齡增加而增加(P=0.000)，但是年齡增長對生化妊娠率的影響差異無統(tǒng)計學意義(P=0.72，21～30歲為10.7%，31～35歲為9.8%，36～40歲為11.5%，41～42歲為13.6%)，因此筆者認為21～42歲女性的生化妊娠率并沒有隨著年齡的增長而增加[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，生化妊娠組的年齡高于分娩組，相應(yīng)的與年齡高度相關(guān)的反應(yīng)卵巢功能bFSH、竇卵泡數(shù)、AMH、獲卵數(shù)也有差異。雖然都是年輕患者，但是生化妊娠組年齡還是高于正常分娩組。隨著年齡的增長，卵巢儲備功能下降、胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性的差異，可能增加了生化妊娠的發(fā)生。

之前有研究者認為，生化妊娠的發(fā)生可能與胚胎染色體異常相關(guān)，但是生化妊娠流產(chǎn)沒有組織物排出，客觀上無法進行胚胎染色體的檢測。也有研究者認為植入前胚胎的非整倍體篩選并不能提高植入率，但能減少植入后臨床妊娠流產(chǎn)的發(fā)生，是否進行非整倍體篩選與生化妊娠相關(guān)性不大[6]。Vaiarelli等[11]評估了冷凍胚胎移植中胚胎非整倍體和胚胎發(fā)育階段對生化妊娠的影響，卵裂期胚胎組、未檢測囊胚組和整倍體囊胚組的生化妊娠率分別是13.8%(30/217)、9.0%(37/412)、9.7%(42/433)，差異無統(tǒng)計學意義。筆者認為生化妊娠的發(fā)生與移植胚胎發(fā)育的階段、是否進行染色體檢測關(guān)系不大。Ni等[12]的研究也認為囊胚非整倍體與生化妊娠的發(fā)生相關(guān)性不大，但與植入失敗和早期流產(chǎn)相關(guān)。本研究中移植胚胎為卵裂期胚胎，未進行植入前胚胎的非整倍體篩選，尚不能評價胚胎染色體異常與生化妊娠的關(guān)系，這是本研究的不足之處。囊胚階段胚胎進行非整倍體篩選，選擇移植染色體正常胚胎后，評價生化妊娠和臨床妊娠流產(chǎn)的高危因素將是很好的研究方向。

Dickey等[13]探討了排卵前子宮內(nèi)膜厚度與生化妊娠的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚<9mm組的生化妊娠發(fā)生率為7/32(21.9%)，明顯高于子宮內(nèi)膜厚度大于9mm組(0/49，P<0.01)，但是早期流產(chǎn)率與子宮內(nèi)膜厚度無明顯相關(guān)性。Zanetti等[5]研究發(fā)現(xiàn)生化妊娠組的子宮內(nèi)膜厚度明顯降低，筆者認為子宮內(nèi)膜厚度<11mm可能是生化妊娠的預測指標之一。本研究發(fā)現(xiàn)生化妊娠組的子宮內(nèi)膜厚度低于分娩組，可能在正常范圍內(nèi)子宮內(nèi)膜的增高有利于胚胎著床。在生化妊娠組中，有宮外孕史所占比例較高，推測宮外孕史可能是生化妊娠的高危因素。

關(guān)于生化妊娠與移植優(yōu)質(zhì)胚胎是否相關(guān)，有研究認為生化妊娠組的平均胚胎質(zhì)量評分與臨床妊娠組相似，但與流產(chǎn)組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.005)。也有研究發(fā)現(xiàn)，與臨床妊娠組和自然流產(chǎn)組比較，生化妊娠組的移植優(yōu)質(zhì)胚胎率較低(P=0.000)[14]。本研究顯示在每周期移植胚胎數(shù)目沒有差異的情況下，生化妊娠組的移植優(yōu)胚數(shù)低于分娩組，移植優(yōu)質(zhì)胚胎是提高抱嬰率的有利因素。

對于既往生化妊娠患者的IVF-ET治療結(jié)局，有研究認為生化妊娠史與后續(xù)IVF-ET的活產(chǎn)率呈負相關(guān)[4]。但也有研究認為生化妊娠并不是不育的指標，而是著床的一個生殖階段，后續(xù)的治療不影響胚胎移植的活產(chǎn)率甚至有更高的臨床妊娠率，為臨床治療的成功帶來了希望[15]。因此，對于年輕的即使沒有自然流產(chǎn)史和子宮解剖學異常的患者，生化妊娠也要引起足夠的重視，給患者增加信心，適當?shù)卦黾觾?nèi)膜厚度，選擇優(yōu)質(zhì)胚胎進行移植，旨在取得良好的妊娠結(jié)局。