米力姑·阿不力海提 馬木提江·阿巴拜克熱

肛門狹窄是肛腸外科較常見的疾病之一，由于不同病因?qū)е赂毓苤睆交蚋亻T腔直徑縮小，使肛門狹窄引起腸內(nèi)容物通過困難。痔術(shù)后肛門狹窄是肛門狹窄的最常見原因，術(shù)后發(fā)生率為1.2%～10.0%，占肛門狹窄的90%[1～4]。國外有研究報道Milligan-Morgan術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生率約2.9%，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)發(fā)生率約0.8%～2.5%[5～7]。目前治療痔術(shù)后肛門狹窄分非手術(shù)治療和手術(shù)治療，輕度狹窄可保守治療，臨床上保守治療欠佳或狹窄較嚴重時，手術(shù)解除狹窄是較理想的選擇。治療肛門狹窄常見術(shù)式有瘢痕松解術(shù)、內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)、切開掛線術(shù)、皮瓣移植術(shù)等，選擇的手術(shù)方式不同其治療效果也參差不齊。本研究討論瘢痕松解術(shù)聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療痔術(shù)后肛門狹窄的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料：新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肛腸科2014年1月1日～2020年1月31日收住53例痔術(shù)后肛門狹窄患者，均行痔手術(shù)。按手術(shù)方式分為兩組，治療組27例，對照組26例。治療組(瘢痕松解術(shù)聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切斷術(shù))患者年齡為21～73歲，平均年齡為44.9±12.17歲，男性14例，女性13例；病程為1～26個月，平均病程為98.6±17.42天，既往手術(shù)史：吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapsed and hemorrhoids, PPH)術(shù)和PPH聯(lián)合其他術(shù)式后肛門狹窄17例；混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)和外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合其他術(shù)式術(shù)后肛門狹窄5例；內(nèi)痔環(huán)扎聯(lián)合痔切除術(shù)后后肛門狹窄3例；痔切除術(shù)后肛門狹窄2例。輕、中、重度狹窄比例為1∶9∶17；對照組(瘢痕松解術(shù))患者年齡為26～71歲，平均年齡為52.3±11.78歲，其中，男性14例，女性12例；病程為1～25個月，平均病程為161.45±34.82天；既往手術(shù)史：PPH術(shù)或PPH術(shù)聯(lián)合其他術(shù)式后肛門狹窄17例；混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)或聯(lián)合其他術(shù)式后肛門狹窄6例；內(nèi)痔環(huán)扎術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)后肛門狹窄1例；痔切除術(shù)后肛門狹窄2例；輕、中、重度狹窄比例為0∶10∶16。兩組年齡、性別、狹窄程度、狹窄病因(既往手術(shù)史)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.診斷標準：參照《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》中對肛門狹窄的擬定，納入病例均為痔術(shù)后肛門狹窄患者[8]。納入標準：①所有患者經(jīng)相關(guān)檢查診斷為痔術(shù)后肛門狹窄患者及肛門肛管形態(tài)正常，無明顯畸形；②年齡18～75歲肛門狹窄住院行手術(shù)治療患者，性別不限；③經(jīng)規(guī)范內(nèi)科保守治療后，療效不明顯或癥狀無明顯改善者。排除標準：①排除有心臟、肺、肝臟、腎臟等嚴重功能不全者及血友病患者；②因肛門直腸惡性疾病手術(shù)后肛門狹窄患者；③結(jié)直腸潰瘍性疾病及其他肛門疾病導致肛門狹窄。

3.麻醉方式：采用骶管阻滯麻醉或硬膜外阻滯麻醉。有腰椎外傷骨折或高齡患者腰椎間隙融合和凝血機制明顯異常者，給予局部麻醉或靜脈復合麻醉。

4.手術(shù)方法：患者取側(cè)臥位(左/右)，周圍鋪無菌洞巾：①直腸指檢確定切口，肛門肛緣7點位或者9點位做一縱行切口,長度為2～4cm,深度以切至瘢痕下組織為宜，部分切開瘢痕環(huán)及環(huán)周增生組織；②肛緣分別3、11點距肛門1.0～1.5cm處，做放射狀切口約1cm至皮下，分離暴露肛門內(nèi)括約肌，示指伸入肛門肛管內(nèi)，右手用中號彎止血鉗延肛門內(nèi)括約肌插入挑起部分內(nèi)括約肌，斷離，挑起的肌束寧少勿多；③用左右兩示指做反方向牽拉擴張，力度適中，節(jié)律性擴張肛門，擴肛至指診可容納兩指順利進入；④檢查無明顯出血，予以生物艾薇亭止血海綿壓迫傷口，凡士林油紗條填充肛門，無菌紗布加壓包扎，寬膠帶固定(治療組上述步驟均完成，對照組未給予步驟②)。術(shù)后患者均予以流質(zhì)飲食，控便24h，給予抗炎、補液、止血、擴肛、乳果糖口服液軟化大便等對癥處理。

5.疼痛評分標準：采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進行評估。0分表示無疼痛；1～3分為輕微疼痛，可忍受；4～6分為中度疼痛，并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為重度疼痛，不能忍受。

6.療效標準[9]：治愈：臨床癥狀及體征改善顯著，患者肛門無疼痛，排便通暢，指診通過順利肛門直腸腔。有效：臨床癥狀及體征改善明顯，患者排便輕度順暢,稍有疼痛感，指診比較順利。無效：未達到上述相關(guān)標準，且有加重趨勢。手術(shù)有效率(%)=(治愈+有效)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

7.隨訪：術(shù)后第14天及30天，之后每隔30天門診隨訪1次，隨訪期半年。隨訪情況：是否排便順暢，有無肛門水腫，有無大便失禁及糞瘺等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié) 果

觀察兩組術(shù)后臨床療效，治療組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2.508,P=0.016)，術(shù)后半年回訪對照組有2例復發(fā)，復發(fā)率為7.69%，治療組中無患者復發(fā)。治療組的復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.369,P=0.000，表1)。

表1 兩組臨床療效情況[n(%)]

兩組患者術(shù)前肛管直徑比較差異無統(tǒng)計學意義(F=0.490,P=0.127)，兩組手術(shù)治療后，肛管直徑均有不同程度的擴大，治療組擴大幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(F=39.780,P=0.000，表2)。

表2 肛管肛門直徑術(shù)前、術(shù)后變化

采用VAS分別在術(shù)后第1、5、10天進行疼痛評估，并記錄VAS分數(shù)。術(shù)后第1天,治療組VAS大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=23.05,P=0.027)。術(shù)后第5天，兩組VAS相近，差異無統(tǒng)計學意義(t=16.61,P=0.056)。但在術(shù)后第10天，治療組VAS明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=18.38,P=0.000，表3)。

表3 術(shù)后第1、5、10天疼痛評分比較(分，

兩組術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.521,P=0.001)，治療組手術(shù)費用高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=14.700,P=0.041)，對照組術(shù)后住院天數(shù)較長，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.109,P=0.040)；手術(shù)時間和總醫(yī)療費用相近，差異無統(tǒng)計學意義(t值分別為2.610、7.750，P值分別為0.114、0.213，表4)。

表4 術(shù)中失血量、手術(shù)持續(xù)時間、住院天數(shù)、費用比較

討 論

痔術(shù)后肛門狹窄常見于中青年人，患者經(jīng)常出現(xiàn)大便排出困難及便條變細、大便不盡感或肛門墜脹不適、肛門疼痛[10]、偶有便感頻繁或排便次數(shù)增多，嚴重狹窄者常依靠瀉劑、灌腸、栓劑甚至指摳等方法輔助排便[11]。臨床診斷肛門狹窄并不難，只需肛腸?？漆t(yī)生指診或肛門鏡檢查，結(jié)合患者臨床癥狀及病史就可以診斷為肛門狹窄。肛門狹窄治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，醫(yī)生根據(jù)狹窄嚴重程度、狹窄類型、具體位置、涉及狹窄范圍、術(shù)者操作水平和經(jīng)驗選擇合適的手術(shù)方案。輕、中度肛門狹窄保守治療為主，具體治療包括膳食，促進胃腸道蠕動，潤滑腸道通便藥物，擴肛治療，坐浴熏洗等物理療法等以保持排便通暢[12]。中、重度肛門狹窄在保守治療無效或保守治療效果欠佳時，需外科手術(shù)治療解除患者癥狀。外科手術(shù)是目前較理想治療方案，手術(shù)不僅解除患者排便不暢通癥狀，還能切除術(shù)瘢痕組織促進患者康復時間。

肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)是目前比較可靠的傳統(tǒng)術(shù)式，由于解除內(nèi)括約肌攣縮，糞便通過肛管順暢，肛門直徑擴大，達到臨床治療木器，療效持久，復發(fā)率極低，術(shù)后恢復速度較快，但整體療效不顯著，術(shù)后多次進行擴肛[13]。瘢痕松解術(shù)也屬于傳統(tǒng)術(shù)式，可以解除內(nèi)括約肌的痙攣，降低肛管靜息壓，術(shù)后無需多次擴肛治療，但采用單一瘢痕松解術(shù)，后期會出現(xiàn)切口愈合時間長，復發(fā)肛門狹窄風險，預后效果不甚理想[14]。有報道顯示，瘢痕松解術(shù)有創(chuàng)傷性，術(shù)后疼痛劇烈，恢復較慢[15]。上述兩種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用肛門狹窄治療，相互彌補其不足，不僅能有效切除術(shù)瘢痕，切開肛門周皮膚和部分內(nèi)括約肌，對其他組織損傷較小，達到擴大肛門直徑目的，還能夠做到有效防止復發(fā)。研究結(jié)果顯示，瘢痕松解術(shù)聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切除術(shù)手術(shù)操作簡易，不需要特殊手術(shù)器械，減少術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)。

綜上所述，采用瘢痕松解術(shù)聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療痔術(shù)后肛門狹窄達到手術(shù)治療效果，有效地改善肛門肛管的直徑及減輕疼痛，因樣本量少，有待于今后開展進一步研究。