梅婷婷 湯 珊 張 晶 于海濱

肝纖維化是由多種致病因素引起的肝臟結(jié)締組織的異常增生。未經(jīng)治療的肝纖維化最終會(huì)導(dǎo)致肝硬化，并增加發(fā)生肝細(xì)胞癌(HCC)的風(fēng)險(xiǎn)[1, 2]。肝纖維化最常見(jiàn)的原因是病毒性乙型肝炎或丙型肝炎、酗酒、血吸蟲(chóng)病和非酒精性脂肪肝(NAFLD)[3]。遺傳易感性在肝纖維化的形成和發(fā)展起到不可或缺的作用。

TM6SF2基因位于人體內(nèi)19號(hào)染色體上，編碼一段由351個(gè)氨基酸殘基組成的蛋白質(zhì)，其基因多態(tài)性在肝纖維形成所起到的作用，目前的研究結(jié)果并不一致[4]。Liu等[5]研究發(fā)現(xiàn)，TM6SF2基因與組織學(xué)上定義的NAFLD相關(guān)，是一種強(qiáng)大的肝纖維化調(diào)節(jié)劑，影響NAFLD患者的肝纖維化進(jìn)展。Liu等[6]最近進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，TM6SF2 rs58542926 T/C基因多態(tài)性與丙型肝炎病毒(HCV)相關(guān)肝纖維化的遺傳易感性相關(guān)。然而，Wong等[7]研究認(rèn)為，TM6SF2 rs58542926 T/C基因變異可能不會(huì)引起NAFLD患者嚴(yán)重的肝損傷。為了進(jìn)一步闡明TM6SF2 rs58542926 T/C基因多態(tài)性與顯著肝纖維化的關(guān)系，筆者進(jìn)行了本Meta分析。

資料與方法

1.檢索策略：本次Meta分析遵循PRISMA指南[8]。檢索策略、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)在PROSPERO上進(jìn)行了注冊(cè)(PROSPERO CRD42019128492)。對(duì)Central、Embase、Medline、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)，按照以下檢索策略進(jìn)行檢索：英文文獻(xiàn)的檢索式為“Cirrhosis Liver OR Cirrhoses Liver OR Hepatic Cirrhosis OR Cirrhoses Hepatic OR Fibrosis Liver OR Fibroses Liver ”and“TM6SF2 protein or Transmembrane 6 superfamily member 2”并在摘要和(或)全文中限定58542926或E167K位點(diǎn)，結(jié)合文獻(xiàn)追溯，檢索建庫(kù)至2020年9月所有關(guān)于TM6SF2 rs58542926 T/C基因多態(tài)性與顯著肝纖維化相關(guān)性的文章。

2.文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為顯著肝纖維化患者和對(duì)照個(gè)體的TM6SF2 E167K基因多態(tài)性；②有明確的肝纖維化分期標(biāo)準(zhǔn)或肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；③所入選的研究為病例對(duì)照研究，對(duì)照組為正常人或非顯著肝纖維化人群;④對(duì)于重復(fù)性研究報(bào)道，通讀全文，選擇數(shù)據(jù)最完整的一篇進(jìn)行合并分析;⑤文獻(xiàn)中有完整的TM6SF2各個(gè)基因型在研究人群中的頻數(shù)分布。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)中入組病例來(lái)源模糊或者無(wú)對(duì)照組；②所納入的文獻(xiàn)沒(méi)有明確的肝纖維化分期標(biāo)準(zhǔn)或肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無(wú)基因型頻數(shù)分布的文獻(xiàn); ④非病例對(duì)照研究；⑤動(dòng)物研究實(shí)驗(yàn)。

3.數(shù)據(jù)提取: 預(yù)先制定合適的信息提取表格，逐一閱讀納入文獻(xiàn)，從文獻(xiàn)中提取第一作者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表年份、病因、各組TM6SF2基因型及等位基因分布、病例組及對(duì)照組肝硬化或肝纖維化情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用Stata 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果應(yīng)用OR值和相應(yīng)95%的可信區(qū)間(CI)來(lái)衡量評(píng)價(jià)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。異質(zhì)性的檢驗(yàn)方法包括異質(zhì)性Q檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。若各研究間無(wú)異質(zhì)性(P>0.10且I2<50)，則采用固定效應(yīng)模型計(jì)算OR值，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并后OR值的檢驗(yàn)應(yīng)用Z統(tǒng)計(jì)量，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有納入研究的群體均進(jìn)行Hardy-Weinberg平衡檢驗(yàn)，PH-W>0.05說(shuō)明群體基因遺傳平衡，數(shù)據(jù)來(lái)自同一孟德?tīng)柸后w。敏感度分析采用逐一剔除單個(gè)研究的方法進(jìn)行。采用Egger線性回歸法對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估。若P<0.1則認(rèn)為存在發(fā)表偏倚，需要進(jìn)一步擴(kuò)大檢索范圍避免遺漏文章，如無(wú)文章遺漏，應(yīng)進(jìn)一步應(yīng)用剪補(bǔ)法評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)果的影響。若P>0.1則認(rèn)為不存在發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

1.納入研究的基本特征：共納入顯著肝纖維化患者(病例組)719例，無(wú)顯著肝纖維化患者(對(duì)照組)1567例。所納入研究的TM6SF2基因多態(tài)性分布詳見(jiàn)表1。

2.Meta分析結(jié)果：納入Meta分析的7篇文獻(xiàn)均描述了TM6SF2 E167K基因多態(tài)性與顯著肝纖維化的相關(guān)性。以T等位基因?yàn)楸┞痘?，?duì)該7篇文獻(xiàn)中TM6SF2 E167K基因多態(tài)性的顯性基因模型、等位基因模型、隱性模型、超顯性模型分別進(jìn)行了分析。顯性基因模型、等位基因模型、隱性基因模型各研究間異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型來(lái)對(duì)OR值進(jìn)行合并。超顯性基因模型各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)對(duì)OR值進(jìn)行合并。結(jié)果顯示，TM6SF2 E167K基因多態(tài)性可能與顯著性肝纖維化易感性相關(guān)，T等位基因、TT基因型可能為顯著性肝纖維化發(fā)病的易感因素。TM6SF2 E167K顯性基因模型(CT+TT vs CC)：病例組TT+CT基因型132例，CC基因型587例；對(duì)照組TT+CT基因型228例，CC基因型1399例。結(jié)果顯示，TT和CT基因型合并后，其患顯著肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)與CC基因型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(CT+TT vs CC，OR=1.257，95% CI：0.990～1.595，P=0.060，圖1)。TM6SF2 E167K等位基因模型(T vs C)：病例組T等位基因142例，C等位基因1296例；對(duì)照組T等位基因235例，C等位基因2899例。結(jié)果顯示，TM6SF2 E167K基因多態(tài)性與顯著肝纖維化有顯著相關(guān)性(T vs C，OR=1.292，95% CI：1.035～1.611，P=0.023，圖2)。TM6SF2 E167K隱性基因模型(TT vs CT+CC)：病例組TT基因型10例，CC+CT基因型709例；對(duì)照組TT基因型7例，CC+CT基因型1560例。結(jié)果顯示，TT基因型患者患顯著肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)高于CC+CT基因型(TT vs CT+CC，OR=2.829，95% CI：1.101～7.267，P=0.031，圖3)。但由于納入研究的各組人群中攜帶的TT基因型數(shù)量較少，這可能需要大樣本研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論。TM6SF2 E167K超顯性模型(CC+TT vs TC)：病例組TT+CC基因型597例，CT基因型122例；對(duì)照組TT+CC基因型1302例，CT基因型265例。結(jié)果顯示，TT+CC基因型患顯著肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)與CT基因型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(CC+TT vs TC，OR=1.163，95% CI：0.569～2.379，P=0.678，圖4)。

圖1 顯性基因模型下TM6SF2 E167K基因多態(tài)性與顯著肝纖維化關(guān)系的森林圖

圖2 等位基因模型下TM6SF2 E167K基因多態(tài)性與顯著肝纖維化關(guān)系的森林圖

圖3 隱性基因模型下TM6SF2 E167K基因多態(tài)性與顯著肝纖維化關(guān)系的森林圖

圖4 超顯性基因模型下TM6SF2 E167K基因多態(tài)性與顯著肝纖維化關(guān)系的森林圖

3.敏感度分析：應(yīng)用逐一剔除單個(gè)研究的方法對(duì)TM6SF2 E167K基因多態(tài)性與顯著肝纖維化相關(guān)性Meta分析的4種基因模型進(jìn)行了敏感度分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在4種基因模型中OR值在剔除單個(gè)研究前后變化均不大，說(shuō)明本研究結(jié)果穩(wěn)健。

4.發(fā)表偏倚：4種基因模型Meta分析Egger線性回歸結(jié)果提示無(wú)發(fā)表偏倚存在(CT+TT vs CC，P=0.802；T vs C，P=0.666；TT vs CT+CC，P=0.468；CC+TT vs TC，P=0.623)。

討 論

TM6SF2基因主要在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)-高爾基體中間體中表達(dá)，TM6SF2基因具有多態(tài)性，TM6SF2 rs58542926基因多態(tài)性是指該基因第499位核苷酸中胸腺嘧啶T代替了正常的胞嘧啶C，從而導(dǎo)致第167位谷氨酸(glutamic acid，Glu)被賴(lài)氨酸(lysine，Lys)替代[4]。TM6SF2 E167K的這種氨基酸取代(谷氨酸帶負(fù)電荷而賴(lài)氨酸帶正電荷)產(chǎn)生了不穩(wěn)定的蛋白，這種不穩(wěn)定蛋白減少了極低密度脂蛋白介導(dǎo)的中性脂肪(TGs和膽固醇酯)從肝細(xì)胞的分泌，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞脂滴積累增多，TG水平升高,肝臟發(fā)生脂肪變性，并可能逐漸發(fā)展為嚴(yán)重肝纖維化或肝硬化[16, 17]。肝硬化可以導(dǎo)致腹腔積液、食管胃底靜脈曲張、肝性腦病等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重危害人體健康[18～20]。對(duì)引起肝纖維化、肝硬化易感因素的早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。

通過(guò)對(duì)TM6SF2 E167K基因多態(tài)性與顯著肝纖維相關(guān)性的4種基因模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TM6SF2 E167K基因多態(tài)性的TT基因型及T基因與顯著肝纖維化的易感性相關(guān)。這與2017年Liu等[6]對(duì)TM6SF2 E167K基因多態(tài)性對(duì)慢性丙型肝炎患者肝脂肪變性和纖維化的影響進(jìn)行的Meta分析結(jié)果一致。他們發(fā)現(xiàn)，TM6SF2 E167K基因多態(tài)性與丙型肝炎相關(guān)肝纖維化遺傳易感性有關(guān)聯(lián)，T等位基因可能是慢性丙型肝炎患者肝纖維化的危險(xiǎn)因素。但Liu等[6]僅進(jìn)行了該基因多態(tài)性與丙型肝炎相關(guān)肝纖維化關(guān)系的研究，對(duì)其他原因肝纖維化與該基因多態(tài)性的關(guān)系未進(jìn)行說(shuō)明，且他們僅對(duì)隱性基因模型進(jìn)行了分析。與Liu等[6]的研究比較，本次Meta分析在探討TM6SF2 rs58542926 T/C基因多態(tài)性與顯著肝纖維化的關(guān)系時(shí)，不僅納入了包括HCV等引起顯著肝纖維化的多種原因，并且對(duì)隱性基因、顯性基因、等位基因、超顯性基因模型等4種基因模型均進(jìn)行了分析，這就減少了不同病因?qū)喜⒔Y(jié)果帶來(lái)的影響，補(bǔ)充了不同基因模型下基因多態(tài)性對(duì)顯著肝纖維化影響的結(jié)果，使最終得到的結(jié)論更具有代表性。

當(dāng)然本研究也存在一定的局限性：①肝纖維化、肝硬化的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)較復(fù)雜的過(guò)程，它的易感性不僅受遺傳因素的影響，環(huán)境因素對(duì)其也起著重要作用。本次Meta分析未對(duì)遺傳與環(huán)境因素的交互作用進(jìn)行進(jìn)一步的探究。且與肝纖維化、肝硬化易感性相關(guān)的可能基因有很多，但本研究?jī)H涉及TM6SF2一種基因，未考慮多基因連鎖交互作用的影響；②由于納入文章數(shù)量有限，本次的Meta分析未能按患者病因及BMI進(jìn)行亞組分析；③本研究納入文獻(xiàn)肝纖維化的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不同，對(duì)顯著肝纖維化定義時(shí)可能會(huì)稍有差異；④所納入文獻(xiàn)主要研究歐洲人群TM6SF2 E167K基因多態(tài)性與顯著肝纖維化、肝硬化的關(guān)系，關(guān)于其他國(guó)家、種族的研究相對(duì)較少。因此，本Meta分析不能推廣到所有地區(qū)或種族。該分析也使得我們無(wú)法比較這種基因多態(tài)性對(duì)不同種族人群顯著肝纖維化易感性影響的差異。