張衛(wèi)，張建偉，車旭，2

（1.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院 胰胃外科，北京 100021；2.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院肝膽胰外科，廣東 深圳 518116）

傳統(tǒng)遠(yuǎn)端胰脾切除術(shù)（distal pancreatosplenectomy，DPS）自1913年由梅奧中心提出，隨后被廣泛應(yīng)用，這100多年來DPS一直是治療胰體尾癌的標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)。然而，隨著外科技術(shù)的發(fā)展及胰腺淋巴系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)完善，DPS手術(shù)的切緣陽性率高和淋巴結(jié)清掃不徹底的問題仍得不到顯著改善。即使在經(jīng)驗(yàn)豐富的專家手中，患者生存率也很低，約為6%～22%[1-11]，見表1。2003年，Strasberg等[12]提出了根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（radical antegrade modular pancreatospleneccomy，RAMPS），開創(chuàng)了從右向左胰體尾聯(lián)合脾臟整塊切除之先河，目的是完整切除包含腫瘤在內(nèi)的胰體尾周圍組織以保證切緣陰性和第1站淋巴結(jié)+腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）、腹腔干前方及左側(cè)淋巴結(jié)的徹底清掃?；仡橰AMPS誕生以來有關(guān)該手術(shù)研究的文獻(xiàn)，RAMPS能獲得更高的R0 切除率，且普遍達(dá)到80%以上，N1淋巴結(jié)清掃率和術(shù)后生存率也有顯著提高，甚至個(gè)別患者一年生存率達(dá)50%以上[12-22]，見表2。

表1 歷年關(guān)于DPS在胰體尾癌中療效的文獻(xiàn)資料

1 RAMPS的起源

RAMPS是一種不同于DPS的新技術(shù)，這種技術(shù)的理念是源于更為常見的胰頭癌根治術(shù)。胰頭癌根治術(shù)的兩個(gè)目標(biāo)是完全切除腫瘤，以及清掃局部淋巴結(jié)。為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，胰十二指腸切除術(shù)在近百年來不斷改進(jìn)，甚至將切除范圍擴(kuò)大至后側(cè)下腔靜脈表面和內(nèi)側(cè)腸系膜上動(dòng)脈以確保后切緣和鉤狀切緣的陰性；同時(shí)，胰腺及周圍淋巴結(jié)及其回流系統(tǒng)被分組并建立了完善的節(jié)點(diǎn)[23-24]，以保證所有符合N1節(jié)點(diǎn)的淋巴結(jié)被納入并被清掃。而傳統(tǒng)的DPS中，由于當(dāng)時(shí)對(duì)胰腺淋巴系統(tǒng)認(rèn)識(shí)尚未完善，加上當(dāng)時(shí)外科技術(shù)有限，一直以來形成了既不徹底地切除淋巴回流環(huán)，也不清掃任何腹腔干或SMA周圍淋巴結(jié)的手術(shù)模式。如果現(xiàn)在繼續(xù)沿用這種模式似乎不合邏輯，也不符合當(dāng)代腫瘤根治原則。為解決這些問題，Strasberg團(tuán)隊(duì)借鑒Whipple手術(shù)逐漸樹立起來的理念，將其擴(kuò)大到左側(cè)的胰體尾癌根治術(shù)，提出從右向左的RAMPS[12]。2007 年，其團(tuán)隊(duì)回顧了23 例RAMPS的臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)其陰性切緣率高達(dá)91%，平均生存時(shí)間為21個(gè)月，5年總生存率為26%，這些與Whipple手術(shù)的結(jié)果非常相似，令人較為滿意[13]。

2 RAMPS的現(xiàn)狀

2.1 短期結(jié)果

RAMPS強(qiáng)調(diào)更深層面的切除以提高R0切除率。其具體步驟：首先切斷胰腺頸部，從根部結(jié)扎并離斷脾動(dòng)靜脈，清掃腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)，然后從左側(cè)腎前筋膜的后方沿左腎靜脈表面向左完整切除含有腫瘤的胰腺體尾部、脾臟及左側(cè)腎前筋膜的整塊[25]。RAMPS可分為前路徑及后路徑，如果術(shù)前CT掃描腫瘤未穿透胰腺后囊，切除平面位于腎前筋膜后方，行前路徑；否則，采用后路徑，切除左側(cè)腎上腺及Gerota筋膜（手術(shù)示例見圖1～5）。從臨床應(yīng)用效果來看，RAMPS這種從右到左的模式確實(shí)優(yōu)于傳統(tǒng)DPS，因?yàn)樗鼮樾g(shù)者提供了很大的操作可視性，使得術(shù)者在腫瘤切除之前準(zhǔn)確地了解腫瘤的部位、大小、周圍的浸潤程度、腸系膜上血管和腹腔動(dòng)靜脈是否被侵犯，進(jìn)而預(yù)先判斷腫瘤是否可以完整切除，使得負(fù)切緣的實(shí)現(xiàn)可以在胰腺橫切前[17，21]；同時(shí)RAMPS手術(shù)的R0 切除率在不同術(shù)者之間差異性縮小，均可獲得穩(wěn)定高R0切除率；而在進(jìn)行DPS手術(shù)時(shí)，從左向右操作，后方解剖平面的可見性較差，存在著多處橫斷平面，病灶被分次祛除，從而增加了切緣陽性的風(fēng)險(xiǎn)，而且不同術(shù)者間的差異性增加，R0切除率無法得到保證，普遍低于RAMPS。回顧目前所有關(guān)于兩者對(duì)比的研究，見表3[26-35]。部分DPS術(shù)者由于經(jīng)驗(yàn)豐富或者手術(shù)嫻熟，R0 切除率也可以達(dá)到RAMPS水平，如Latorre等[26]、Park等[27]、Trottman等[28]、Kim等[31]、徐冬等[32]、Huo等[34]、尹杰等[35]團(tuán)隊(duì)的DPS與RAMPS的R0 切除率無明顯差異，但未曾有DPS高于RAMPS的情況。相反，在各個(gè)對(duì)比研究中，RAMPS組之間均有穩(wěn)定的高R0切除率，這意味著無論術(shù)者的熟練度如何，一旦實(shí)施了RAMPS，切緣陰性率就有所保證。

胰腺癌具有自身特點(diǎn)——組織松散、體積小，沒有真正意義上的包膜，這造成腫瘤易生長至胰腺邊緣甚至突破胰腺表面的薄層軟組織，另外，胰腺癌常伴有慢性胰腺炎，這使得胰腺與周圍組織分界不清[36]。因此，在傳統(tǒng)手術(shù)過程中，由于手術(shù)操作的擠壓，癌細(xì)胞極易順著血液方向和淋巴回流方向擴(kuò)散，加上本身炎癥，很難做到R0 切除。而在RAMPS中，先離斷胰腺頸部及脾動(dòng)脈、順著胰體尾部淋巴回流的方向?qū)⑵湔麎K清除，預(yù)先阻斷癌細(xì)胞擴(kuò)散途徑，這類似于肝臟腫瘤的“no-touch”外科理念[25]。

表2 歷年關(guān)于RAMPS在胰體尾癌中療效的文獻(xiàn)資料

圖1 患者男性，56歲，體檢發(fā)現(xiàn)CA199異常升高，CT提示胰腺尾部腫物，考慮胰腺癌。

圖2 CT提示腫物緊貼左腎前筋膜，與脾動(dòng)靜脈關(guān)系密切。

圖3 CT提示腫物侵犯左腎脂肪囊，決定行后路徑RAMPS。

圖4 標(biāo)本移除后的手術(shù)視野，SMA-腸系膜上動(dòng)脈，SMV-腸系膜上靜脈，Renal V-腎靜脈。

圖5 手術(shù)大體標(biāo)本，病理報(bào)告為胰腺中分化腺癌，腫瘤累及胰腺周圍脂肪組織及左側(cè)腎周脂肪囊，未累及腎上腺及脾臟，可見神經(jīng)侵犯，未見明確脈管癌栓，切緣未見癌，淋巴結(jié)（1/23），pTNM分期：pT3N1M0。

表3 已有關(guān)于RAMPS與DPS對(duì)比的臨床研究匯總

表4 已有關(guān)于RAMPS與DPS的薈萃分析匯總

胰腺癌有43%～88%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)狀態(tài)是重要的預(yù)后因素，因此擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃可以提供更準(zhǔn)確的術(shù)后腫瘤分期，并限制腫瘤通過淋巴系統(tǒng)傳播[37-39]，對(duì)后續(xù)治療提供更合理的指導(dǎo)。但對(duì)胰體尾癌淋巴結(jié)的清掃范圍，各國意見不一，我國主張的標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍：脾門淋巴結(jié)，脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，胰腺下緣淋巴結(jié)，上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。對(duì)于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。而擴(kuò)大淋巴清掃范圍：在標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（第16a2組，第16b1組）[25，40]，除第16組淋巴結(jié)外，上述各組淋巴結(jié)被統(tǒng)稱為第1站（N1）淋巴結(jié)。根據(jù)Strasberg團(tuán)隊(duì)的描述，RAMPS手術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍更接近于擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，并且是按照淋巴回流方式充分顯露并清除N1所有淋巴結(jié)[12]，這是DPS難以達(dá)到的。所有Meta分析表明，RAMPS清掃的淋巴結(jié)數(shù)高于傳統(tǒng)術(shù)式。見表4。

雖然RAMPS的手術(shù)難度要大于傳統(tǒng)手術(shù)方式，因?yàn)樗枰嗟暮蟾鼓そM織切除、血管裸露和淋巴結(jié)清掃，但其術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率和再次手術(shù)率并未顯著增加[32]。在王海明等[33]的研究中，RAMPS組的術(shù)中出血量[（369.8±38.6）mLvs（279.8±41.6）mL]和手術(shù)時(shí)間[（237.6±41.8）minvs（184.6±33.7）min]均大于傳統(tǒng)手術(shù)（均P＜0.05），而Latorre等[26]、Park等[27]團(tuán)隊(duì)的研究顯示RAMPS在手術(shù)時(shí)間方面大于傳統(tǒng)手術(shù)組（315 minvs265 min，P＜0.001；210 minvs185 min，P=0.038），術(shù)中出血量與傳統(tǒng)組無顯著差異（術(shù)中輸血率25%vs23.5%，P＞0.05；術(shù)中出血量325 mLvs400 mL，P=0.088）。在這些研究中，較長的手術(shù)時(shí)間和更多的術(shù)中失血換來了更徹底的后腹膜切除、更多的血管暴露及淋巴結(jié)清掃（20.7個(gè)vs16.2個(gè)，P=0.04；14個(gè)vs9個(gè)，P=0.002），保證后腹膜切緣陰性率（87.5%vs88.3%，P＞0.05；89.4%vs85.1%，P=0.755），但并未增加并發(fā)癥（25%vs23.5%，P＞0.05；18.4%vs22.2%，P=0.419）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這也符合多數(shù)的Meta分析提供的循證依據(jù)。由此可見，RAMPS是安全可行的，也會(huì)慢慢成為胰體尾癌的主流術(shù)式。

2.2 長期結(jié)果

RAMPS術(shù)后五年生存率為25.1%～55.6%（如表2）。最新的Meta分析[34]認(rèn)為，RAMPS組的術(shù)后生存率有顯著性提高，術(shù)后復(fù)發(fā)率降低，這與Kim等[31]、徐世波等[29]的研究結(jié)果類似。但也有不少研究有著不同的結(jié)果，如在Abe等[30]的研究中，相比于DPS，RAMPS能更大程度延長中位生存時(shí)間（47個(gè)月vs34 個(gè)月，P=0.192），但復(fù)發(fā)率無顯著差異（66.6%vs75.0%，P=0.1386）；另一項(xiàng)Park等[27]的研究中，RAMPS組患者的5年總生存率為40.1%，DPS組為12.0%（P=0.014），但其通過多因素分析發(fā)現(xiàn)真正對(duì)總生存率產(chǎn)生有利的影響是輔助放化療而非RAMPS，RAMPS術(shù)后復(fù)發(fā)率也沒有下降（65.7%vs64.8%，P=0.482）；而在徐東等[32]的研究中，RAMPS組患者中位生存時(shí)間為19 個(gè)月，DPS組為14 個(gè)月，而RAMPS組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為33.3%（6/18），DPS組為45.6%（31/68），兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；但這三項(xiàng)研究[27，30，32]中兩組分類血管浸潤或血管浸潤或術(shù)前分期都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，使手術(shù)方式對(duì)術(shù)后生存影響減弱。因此，為了更加全面客觀地評(píng)價(jià)RAMPS還需更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

Strasberg等[13]、Abe等[30]學(xué)者認(rèn)為復(fù)發(fā)率應(yīng)該區(qū)分局部復(fù)發(fā)和全身復(fù)發(fā)，RAMPS增加了R0 切除率，理論上可以減少局部復(fù)發(fā)，但對(duì)于那些已經(jīng)全身轉(zhuǎn)移的的患者，提高腫瘤病灶清除率，手術(shù)對(duì)于散在全身的其他腫瘤組織影響甚微，需要更為系統(tǒng)和全面的治療手段，如放化療及靶向藥的治療。

2.3 動(dòng)脈優(yōu)先入路RAMPS

自RAMPS誕生以來，不少學(xué)者[45-47]嘗試對(duì)其進(jìn)行改良，腸系膜上動(dòng)脈優(yōu)先的手術(shù)入路是其中較為常見的改良，包括結(jié)腸上或結(jié)腸下動(dòng)脈入路。它的特點(diǎn)是在術(shù)中先探明腫瘤有無侵犯SMA，避免在離斷胰腺或遠(yuǎn)端胰和脾充分游離后才發(fā)現(xiàn)因腫瘤已經(jīng)侵犯SMA而無法切除或者僅能R2切除，而大大降低了患者術(shù)后生存率。目前不少研究報(bào)道了腹腔鏡下經(jīng)Treitz韌帶途徑的動(dòng)脈優(yōu)先入路的胰體尾腫物切除術(shù)[48-49]，這預(yù)示著未來這種改良在腹腔鏡下可能更具有潛力。

3 RAMPS微創(chuàng)現(xiàn)況及未來發(fā)展趨勢

隨著醫(yī)療技術(shù)的革新，腹腔鏡或機(jī)器人因其微創(chuàng)的優(yōu)勢，如出血少、切口短、住院時(shí)間短，被廣泛推廣。目前微創(chuàng)技術(shù)已擴(kuò)展到各種手術(shù)領(lǐng)域，胰腺手術(shù)也均能在微創(chuàng)下完成，其中遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)因其不涉及消化道重建，相比于胰十二指腸切除術(shù)和全胰切除術(shù)更容易接受并運(yùn)用。微創(chuàng)入路的RAMPS與開放手術(shù)原則一樣，強(qiáng)調(diào)更深層面的切除，并根據(jù)淋巴回流的特征，自右向左進(jìn)行。根據(jù)腫瘤是否侵犯胰腺后包膜也可分為前入路、后入路，其中前入路包括經(jīng)屈氏韌帶腸系膜上動(dòng)脈路徑和其他的SMA路徑。一般來說，使用后入路RAMPS治療侵入腹膜后間隙的胰腺癌在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，在應(yīng)用微創(chuàng)入路治療腺體尾癌時(shí)，優(yōu)先考慮前路RMAPS。

2007年Fernández-Cruz L等[50]首次報(bào)道了一例腹腔鏡RAMPS（laparoscopic RAMPS，La-RAMPS），隨后Choi 等[51]報(bào)道了一例腹腔鏡下改良的前路RAMPS，該患者于術(shù)后第7天出院，術(shù)后2周內(nèi)開始輔助化療，后有9例患者也行了微創(chuàng)前路RAMPS手術(shù)，取得較好的術(shù)后效果。腹腔鏡改良前路RAMPS被初步認(rèn)為在技術(shù)上是可行的，但當(dāng)時(shí)La-RAMPS的適應(yīng)證尚未形成廣泛共識(shí)。2014 年，Lee等[52]提出了適用于微創(chuàng)RAMPS（MIS-RAMPS）的Yonsei標(biāo)準(zhǔn)，包括：腫瘤局限于胰腺且距離腹腔軸線1～2 cm以上；胰腺遠(yuǎn)端與左腎上腺和腎臟之間的筋膜層保持完整性；研究者回顧分析了該機(jī)構(gòu)12例MISRAMPS和78例開放RAMPS，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)（25%vs29%，P=0.412），但MIS組術(shù)后住院時(shí)間較短[（12.3±6.8）dvs（22.4±21.6）d，P=0.002]；MIS組和符合Yonsei標(biāo)準(zhǔn)的開放組的中位生存時(shí)間無顯著差異（60.00 個(gè)月vs60.72 個(gè)月，P=0.616）。該研究表明，經(jīng)過Yonsei標(biāo)準(zhǔn)選擇的患者，MIS-RAMPS在技術(shù)和腫瘤學(xué)結(jié)果都是可行和安全的。后來有日本學(xué)者Sunagawa等[49]、Ome等[53]提出屈氏韌帶入路，以適用于腫瘤未累及SMA、腹腔干、肝總動(dòng)脈和門靜脈且距離脾動(dòng)脈根部＞1 cm的患者，并且指出該入路也適于已經(jīng)突破胰腺包膜而不滿足Yonsei標(biāo)準(zhǔn)的患者。最新的一項(xiàng)傾向性評(píng)分匹配的研究[54]在比較經(jīng)PSM后的15例La-RAMPS與15例開放式RAMPS后發(fā)現(xiàn)，La-RAMPS術(shù)中出血量和住院時(shí)間均有顯著改善（30 mLvs220 mL，P＜0.001；12 dvs16 d，P=0.049）；兩組的術(shù)后并發(fā)癥、SMA清掃的淋巴結(jié)數(shù)（5個(gè)vs2個(gè)，P=0.189）、總的清掃淋巴結(jié)數(shù)（22個(gè)vs19個(gè)，P=0.471）、和R0切除率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（100%vs93.3%，P=0.483）。因此，目前能初步認(rèn)為La-RAMPS在技術(shù)上是安全的，在腫瘤上也是可行的，但仍需要多中心、大樣本的對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

另一方面，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，機(jī)器人在微創(chuàng)手術(shù)中越來越重要，并具有一些獨(dú)特的特點(diǎn)，包括減少疲勞、震顫過濾、腕狀運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)縮放和三維視覺，而這些特點(diǎn)預(yù)示著機(jī)器人在精細(xì)的手術(shù)、小空間、復(fù)雜的重建和涉及血管的手術(shù)中具有優(yōu)勢。2014 年，Han等[55]報(bào)道了一例符合Yonsei標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)器輔助前路RAMPS的病例，該患者生存了五年，沒有癌癥復(fù)發(fā)，這也是第一例機(jī)器人輔助根治性胰體尾癌術(shù)后長期存活的患者。這啟示我們，RAMPS在微創(chuàng)環(huán)境下相比于DPS似乎更具有優(yōu)勢。在微創(chuàng)手術(shù)中，機(jī)器人可以克服常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的局限性。例如我們可以充分利用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)提供穩(wěn)定的三維手術(shù)視野以及腹腔鏡器械的腕式運(yùn)動(dòng)來解剖圍繞腹腔軸的軟組織，有效控制脾動(dòng)脈/靜脈起源處的血管，并使胰腺和SMV-SV-PV匯合之間形成一個(gè)窗口，而這些都是腹腔鏡難以實(shí)現(xiàn)的。目前還沒有評(píng)價(jià)機(jī)器人輔助RAMPS效果的研究報(bào)道，但其與開腹RAMPS對(duì)比研究的方案[56]已經(jīng)被設(shè)計(jì)出來了。我們推測，由于RAMPS的優(yōu)勢，它也將是適用于機(jī)器人手術(shù)的有利條件。

4 小結(jié)與展望

對(duì)于胰體尾癌，目前仍是以手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)后極低的生存率是傳統(tǒng)胰體尾癌手術(shù)難以解決的問題之一，而RAMPS憑借可以充分顯露手術(shù)視野而獲得較高R0切除率和更徹底的區(qū)域淋巴結(jié)清掃等優(yōu)勢有望解決這一問題。RAMPS的提出符合現(xiàn)代腫瘤的手術(shù)根治理念。目前RAMPS能獲得較好的短期及長期效果已初步形成統(tǒng)一意見，但仍需要多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。隨著研究的深入，特別是微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，我們有理由相信，更符合現(xiàn)代腫瘤根治理念的RAMPS有望成為胰體尾癌根治性手術(shù)新的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。