哈麗達·夏爾甫哈孜，馮娟，范曉棠，石繡江，陳蘭，克拉熱·阿合買提，阿麗亞·熱哈提

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 肝病科，新疆 烏魯木齊 830054）

肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居全球惡性腫瘤第6，病死率位居癌癥相關(guān)死亡第2。全球每年新增HCC病例超過75 萬，其中近55%的病例發(fā)生在中國[1-4]。目前根治HCC的最有效手段仍然是外科手術(shù)，隨著早癌篩查的開展和外科技術(shù)的成熟，世界范圍內(nèi)接受HCC根治性手術(shù)治療的患者比例逐漸增加，但術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率仍然制約著患者的遠期生存和預(yù)后，文獻報道HCC術(shù)后50%～90%的死亡原因與腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)[5-6]，因此，正確有效的輔助治療對預(yù)防HCC術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有非常重要的臨床意義，術(shù)后輔助性TACE治療為目前臨床上應(yīng)用最廣的預(yù)防HCC術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的肝內(nèi)局部治療方法[7-8]，然而是否所有HCC患者術(shù)后都能進行TACE治療，是否能使所有患者術(shù)后生存獲益，目前尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)和大樣本前瞻性隨機對照研究。本研究基于多因素Cox回歸模型建立HCC根治術(shù)后5年生存情況的預(yù)測指數(shù)（predictive index，PI）模型，并評價PI模型在HCC根治術(shù)后輔助性TACE治療的應(yīng)用價值，為HCC術(shù)后TACE治療的合理應(yīng)用提供新的循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2010年10月至2014年12月期間在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普通外科接受根治性手術(shù)切除的201例HCC患者的臨床病例資料。

納入標準：臨床病例資料完整，一般情況較好，無明顯重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能儲備分級為A級或B級；所有患者均為慢性乙型肝炎患者，慢性乙型肝炎診斷符合中華醫(yī)學會2015年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷標準[9]。根治性切除的標準為：腫瘤完整切除；余肝、切緣無殘癌；腫瘤數(shù)目≤3個；門靜脈、肝總管、肝靜脈主干及一級分支無癌栓；下腔靜脈無癌栓；無全身淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。

排除標準：合并有其他肝炎或肝病患者；合并失代償期肝硬化；肝功能儲備分級為C級；合并有重大基礎(chǔ)疾?。ㄐ哪X血管、呼吸系統(tǒng)、腎臟疾病等）；心肺功能無法耐受手術(shù)者；病例資料不全者。

1.2 研究方法

隨訪采用電話、門診復(fù)查相結(jié)合的方式，觀察時間以首次在本院行手術(shù)治療為起點，截止時間為2019年12月。轉(zhuǎn)歸包括生存和死亡，記錄患者首次入院行手術(shù)治療時的一般情況（年齡、性別、吸煙史、飲酒史等），圍術(shù)期的血常規(guī)、生化、凝血、免疫檢查，腹部CT血管造影（CTA），手術(shù)情況，病理結(jié)果，免疫組化以及輔助性TACE治療情況，具體變量賦值見表1。

1.3 統(tǒng)計學分析

運用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，對所有指標先進行Cox回歸單因素分析，然后將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標代入Cox風險比例回歸模型進行多因素校正，采用向前逐步回歸，經(jīng)3步回歸，得出獨立預(yù)測因子和回歸系數(shù)，根據(jù)獨立預(yù)測因子結(jié)合其回歸系數(shù)建立PI模型，運用ROC獲得PI模型臨界值以及AUROC，根據(jù)PI模型臨界值將所有納入觀察的患者分為高、低危組；將PI值代入Cox風險比例回歸模型進行單因素分析和多因素校正，生存分析曲線分別比較高危組和低危組不同TACE治療各階段累計生存率變化情況，用以評估PI模型在術(shù)后TACE治療的臨床應(yīng)用價值，P＜0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

表1 HCC圍手術(shù)期的相關(guān)影響因素及賦值

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

201例患者中男130例（64.7%），女71例（35.3%），年齡38～69歲，平均（52±7）歲，生存時間為7～60個月，5年內(nèi)死亡81例（40.3%），存活120例（59.7%）。HCC根治術(shù)后，接受術(shù)后輔助性TACE治療112 例（55.7%），未接受輔助性TACE治療89例（44.3%）。

2.2 單因素Cox回歸分析

9 個指標在回歸模型中有統(tǒng)計學差異，對生存預(yù)后有顯著性影響，分別為乙肝病毒DNA載量、前白蛋白、凝血酶原活動度、中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、微血管侵潤（microvascular invasion，MVI）、腫瘤最大直徑（the maximum size of tumor，MTS）、腫瘤數(shù)目（the amount of tumor，AT）、腫瘤分化程度（histological grade，HG）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）基因表達，說明這9個因素可能對此類患者生存情況以及預(yù)后有影響（P＜0.05）見表2。

2.3 多因素Cox回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標代入多因素Cox模型進行分析，校正和控制混雜變量后，篩選出對預(yù)后有顯著性影響的獨立預(yù)測因子有6個：NLR（β=0.32，OR1.38）、MTS（β=0.53，OR1.69）、HG（β=0.39，OR1.47）、VEGF（β=0.92，OR2.50）、MVI（β=0.73，OR2.08）、AT（β=0.46，OR1.58），其中NLR每增加1個單位5年內(nèi)死亡的風險將增加38%，而HG每降低1個等級5年內(nèi)死亡的風險將增加47%（P＜0.05）。見表3。

2.4 TACE治療的單因素分析和多因素校正

對TACE治療這一指標進行單因素分析以及多因素校正（校正指標為單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標），分析結(jié)果顯示：在校正的Cox回歸模型中，TACE治療進入到了最后的回歸模型，對生存預(yù)后具有顯著性影響，其校正后的OR值為0.51，提示術(shù)后未行TACE治療的患者術(shù)后5年內(nèi)死亡的風險是行TACE治療的1.96倍（P＜0.05）。見表4。

表2 Cox回歸單因素分析

表3 Cox回歸多因素分析

表4 術(shù)后TACE輔助性治療的單因素分析和多因素校正

2.5 PI模型的建立以及驗證

根據(jù)獨立預(yù)測因子以及其回歸系數(shù)建立PI模型：PI=0.32×NLR+0.39×HG（高=1，中=2，低=3）+0.92×VEGF（高表達=1，低表達=0）+0.87×MVI（是=1，否=0）+0.73×AT（單發(fā)=0，多發(fā)=1）+0.53×MTS（≥5 cm=1，＜5 cm=0），PI值的范圍在0.72～4.78之間，PI值越大，表示術(shù)后5 年內(nèi)死亡風險越高，圖1顯示了PI模型預(yù)測術(shù)后5 年生存情況的ROC曲線，AUROC為0.841，敏感性為81.2%，特異性89.4%，總體準確度為85.6%，并采用Bootstrap自抽樣法對PI模型進行內(nèi)部驗證，對所有樣本重復(fù)抽樣1 000次，得到PI模型的一致性指數(shù)（C-Index）為0.842（95%CI0.763～0.912），提示模型的預(yù)測能力較好，準確性較高，通過ROC曲線獲得PI臨界值為2.75，以PI值＞2.75作為判斷此類患者5內(nèi)死亡的標志，記為高危組，PI值≤2.75作為判斷此類患者5年內(nèi)存活的標志，記為低危組，將PI值代入Cox風險回歸模型進行單因素分析和多因素校正，多因素校正的指標為單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標，在校正相關(guān)因素后，PI值成為獨立預(yù)測因子，PI值每增加1個單位代表5年內(nèi)死亡的風險將增加1.72倍（P＜0.05）。見表5。

圖1 PI模型預(yù)測HCC術(shù)后5年生存率的ROC曲線

2.6 Kaplan-Meier生存分析

低危組：TACE亞組與未行TACE亞組術(shù)后1年、3年、5年累計生存率比較，無統(tǒng)計學差異（TACE亞組：97.6%、95.2%、90.5%，無TACE亞組：95.2%、85.5%、83.9%，P＞0.05）；高危組：TACE治療≥3次、TACE治療＜3次和未行TACE治療三個亞組進行兩兩比較，其生存曲線和各階段累計生存率都具有統(tǒng)計學差異；TACE治療≥3 次亞組術(shù)后1、3、5 年累計生存率（100%、80.0%、53.3%），顯著高于TACE治療＜3 次組（81.8%、40.9%、36.4%，P＜0.05）；而TACE治療＜3次亞組各階段累計生存率（81.8%、40.9%、36.4%），顯著高于未行TACE治療組（73.3%、13.3%、13.3%，P＜0.05）。見圖2、圖3。

表5 PI模型的單因素分析和多因素校正

圖2 低危組TACE和無TACE治療累計生存率比較

圖3 高危組不同TACE治療次數(shù)累計生存率比較

3 討論

HCC血供豐富，侵襲血管能力強，故早期就容易侵犯肝血竇，并經(jīng)門靜脈系統(tǒng)的微血管系統(tǒng)造成肝內(nèi)播撒和轉(zhuǎn)移，因而微血管侵犯常被認為是影響HCC術(shù)后復(fù)發(fā)以及發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的主要危險因素[10-15]。在一些報道中，微血管侵犯還是影響HCC術(shù)后腫瘤早期復(fù)發(fā)的危險因素和預(yù)測因子[16]。對于HCC術(shù)后病理結(jié)果顯示微血管侵犯陽性的患者予以輔助性TACE治療，主要目的是阻斷腫瘤血供和側(cè)支循環(huán)的建立，殺滅或抑制殘留的腫瘤細胞以及早期復(fù)發(fā)灶或癌前病變組織，從而達到降低早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險，延長患者無瘤生存期和總生存期。

盡管有一些循證醫(yī)學證據(jù)顯示HCC腫瘤大小和數(shù)目與術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移無關(guān)，但總體的循證醫(yī)學證據(jù)和文獻報道還是認為腫瘤大小和數(shù)目是影響術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的一個重要因素和預(yù)測因子[17-21]。腫瘤大小和數(shù)目影響復(fù)發(fā)的主要原因在于它反映腫瘤的侵襲程度，大腫瘤，尤其是5 cm以上的腫瘤，可顯著增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風險，單純手術(shù)不易達到根治，有研究顯示5 cm以上腫瘤其發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及門靜脈血管侵犯的幾率顯著增高[22]，且腫瘤越大，其術(shù)后復(fù)發(fā)的時間也越早[23]。

VEGF通過在體內(nèi)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞分裂增殖，促進腫瘤血管的形成和生長，從而成為影響腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及擴散的關(guān)鍵因素。近年來，以VEGFVEGFR軸為靶點在HCC生物免疫治療中的作用也成為研究的熱點。國外研究報道，VEGF高表達患者HCC根治術(shù)后無病生存率與總生存率明顯低于VEGF低表達患者，提示VEGF的表達水平與HCC術(shù)后存活率降低和復(fù)發(fā)率增加呈正相關(guān)，VEGF表達水平可作為預(yù)測HCC患者術(shù)后生存情況的輔助診斷指標之一[24]。本研究多因素分析結(jié)果顯示，VEGF高表達者HCC術(shù)后5 年內(nèi)死亡的風險是VEGF低表達者的2.5倍，再次證實了以上結(jié)論。

術(shù)后TACE治療的目的在于消滅殘肝內(nèi)微小殘癌或癌前病變組織，以期達到預(yù)防余肝新生腫瘤的目的，減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的幾率，進而改善手術(shù)療效，提高患者生存期。本研究中TACE治療也作為獨立預(yù)測因素進入最后的Cox多因素回歸模型，對HCC患者術(shù)后的生存情況有顯著性影響。但現(xiàn)階段對HCC術(shù)后是否需要接受TACE治療仍存在很大爭議，主要原因是目前國內(nèi)外尚無HCC術(shù)后輔助性TACE治療的明確指南推薦以及制定出適合不同病情的術(shù)后TACE治療方案，為解決以上問題，我們結(jié)合了最后進入模型的獨立預(yù)測因子及其回歸系數(shù)建立了PI模型，將PI模型代入Cox回歸模型進行多因素校正，也具有統(tǒng)計學差異，且PI預(yù)測值每增加1個單位術(shù)后5年內(nèi)死亡的風險將增加1.72倍，對結(jié)局事件的影響和貢獻最強，預(yù)測價值最高，具有前瞻性。Kaplan-Meier生存曲線提示PI＞2.75的高?；颊邔⑹芤嬗谛g(shù)后輔助性TACE治療，明顯增加術(shù)后總生存時間，并且予以3次以上輔助性TACE治療對預(yù)后的改善最顯著，生存獲益最明顯；而在PI≤2.75的低危患者中，TACE組術(shù)后1、3、5年累計生存率雖高于未行TACE組，但總體無統(tǒng)計學差異，造成這種情況的原因可能是這些低?；颊呖赡艽嬖?或2種侵襲性危險因素，手術(shù)不易達到根治，而術(shù)后TACE治療可幫助消滅術(shù)后殘癌灶或癌前病變組織，減少余肝新生腫瘤的幾率，提高這類患者的總生存率，因此推薦這些伴有危險因素的低?；颊咴谛g(shù)后接受1～2次TACE治療，多次的TACE治療會加重術(shù)后肝臟負擔，損害肝功能，使機體免疫受抑制，刺激新生腫瘤細胞生長，得到適得其反的效果；而對于不伴有危險因素的低危患者，推薦定期隨訪，不進行TACE治療。

綜上所述，本研究團隊從臨床病理角度探討影響HCC患者術(shù)后5年生存情況的相關(guān)危險因素并建立PI模型，為臨床HCC術(shù)后輔助性TACE治療提供了借鑒，通過評估HCC患者的PI值可以預(yù)測術(shù)后輔助性TACE治療效果，有助于優(yōu)化輔助性TACE治療，并且制定出與患者個體化相適宜、易實施的TACE治療方案。