張春旭，韓軍軍，劉杰，竇常偉，張成武

（1.蚌埠醫(yī)學院 研究生院，安徽 蚌埠 233030；2.浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科/微創(chuàng)外科，浙江 杭州 310014）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是較為常見的肝臟良性病變，常伴有發(fā)熱、腹痛等癥狀，且反復發(fā)作可導致膽汁性肝硬化，甚至惡變成膽管癌[1-2]，因此肝切除術(shù)是肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選治療手段。腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石不僅具有腹壁切口小、術(shù)后疼痛輕、住院時間短、整體并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，而且結(jié)石清除率高、術(shù)后結(jié)石復發(fā)率低。Peng等[3]報道腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的中轉(zhuǎn)開腹率約為9.5%，然而很少有文獻報道其中轉(zhuǎn)開腹具體原因。本研究回顧性分析2015年1月至2020年8月浙江省人民醫(yī)院收治的165 例因肝內(nèi)膽管結(jié)石行腹腔鏡肝切除術(shù)，其中15例中轉(zhuǎn)開腹患者的臨床資料，分析中轉(zhuǎn)開腹原因，并提出預防中轉(zhuǎn)開腹的可行性措施。

1 資料和方法

1.1 一般資料

中轉(zhuǎn)開腹的15 例患者臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、腹痛等，術(shù)前均常規(guī)行腹部B超、肝膽增強CT以及MRCP，肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷明確，且肝內(nèi)存在不同程度的肝實質(zhì)萎縮和膽管擴張，手術(shù)指征明確，合并癥控制可，無明顯手術(shù)禁忌證。所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會批準的患者知情同意書，符合醫(yī)學倫理學規(guī)定。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采取全身麻醉，頭高足低仰臥位。一般采用五孔法切肝，先用超聲刀離斷肝周韌帶，解剖第二肝門，肝外解剖左（右）肝靜脈并結(jié)扎，顯露第一肝門，于第一肝門預置阻斷帶。解剖左（右）肝蒂后，根部離斷左（右）肝動脈，顯露門靜脈左（右）支后予以絲線結(jié)扎暫不離斷。電凝描繪出擬離斷肝實質(zhì)切割線，超聲刀配合電凝切開肝實質(zhì)，大部分肝實質(zhì)切開后，于第一肝門再次確認門靜脈左（右）支后離斷門靜脈左（右）支，結(jié)扎左（右）肝管后離斷并連續(xù)縫合肝管殘端。向第二肝門方向切開肝實質(zhì)，肝內(nèi)再次縫扎左（右）肝靜脈。切開膽總管用膽道鏡探查取石，沖洗創(chuàng)面紗布擦拭后無出血及膽瘺后取出標本。經(jīng)膽總管放置T管，T管旁以及肝斷面旁留置腹腔引流管。若行左外葉或右后葉切除，可附加肝實質(zhì)對擾縫合。

1.3 觀察指標

包括患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹原因、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后進食時間、拔管時間、術(shù)后住院時間。

2 結(jié)果

15例中轉(zhuǎn)開腹患者，其中男6例，女9例，年齡34～75 歲，中位年齡57 歲；肝功能Child-Pugh分級為A/B；合并高血壓1例，糖尿病1例；既往有腹部手術(shù)史9例。具體見表1。

本組中轉(zhuǎn)開腹率為9.1%（15/165）。平均手術(shù)時間（245.7±55.3）min，術(shù)中平均出血量為（383.3±321.5）mL。中轉(zhuǎn)原因包括：腹腔內(nèi)嚴重粘連9例；肝臟明顯轉(zhuǎn)位2例；術(shù)中出血止血困難2例；右肝管狹窄2例，見表1。術(shù)后并發(fā)癥：腹腔感染2例，胸腔積液4例，腹腔感染合并膽道感染1例，胸腔積液合并膽道感染1 例；所有患者均采用保守治療治愈。術(shù)后平均進食時間（2.5±2.1）d，平均拔管時間（8.5±2.5）d，平均住院時間為（13.7±3.9）d。所有中轉(zhuǎn)開腹患者均順利出院，無圍手術(shù)期死亡。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已得到了廣泛的應用和認可。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，腹腔鏡肝切除術(shù)為首選治療方法[4]。2018 年Chen等[5]報道腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝細胞癌的中轉(zhuǎn)開腹率平均為7.6%，本研究中，腹腔鏡肝切術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的中轉(zhuǎn)開腹率為9.1%。不同于腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝細胞癌的是，由于肝內(nèi)膽管結(jié)石可引起反復發(fā)作的膽管炎、肝膿腫，容易導致肝周與網(wǎng)膜、腸道之間形成致密粘連；也可引起肝萎縮-肥大綜合征，造成肝臟明顯轉(zhuǎn)位，影響手術(shù)視野暴露，使得腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石變得更為復雜與困難，中轉(zhuǎn)開腹率更高。查閱相關(guān)文獻[6-9]，再結(jié)合本研究中心經(jīng)驗，總結(jié)分析腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中轉(zhuǎn)開腹的原因并提出降低中轉(zhuǎn)開腹率的可行措施。

表1 腹腔鏡肝切除術(shù)中15例中轉(zhuǎn)開腹患者一般資料及中轉(zhuǎn)原因

3.1 腹腔內(nèi)嚴重粘連，腔鏡下難以分離

本研究15例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，既往均有反復發(fā)作的膽管炎病史，腹腔內(nèi)存在不同程度粘連；其中9例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔嚴重粘連，腔鏡下無法完成手術(shù)，遂中轉(zhuǎn)開腹。腹部手術(shù)史易造成腹腔內(nèi)組織粘連，致使腹腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)解剖不清，行腹腔鏡肝切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的概率明顯增加[10]。對于有腹部手術(shù)史的患者，特別是開腹手術(shù)史，腹腔內(nèi)廣泛粘連使腹腔充氣、套管針放置、手術(shù)視野暴露變的復雜；肝門部與周圍十二指腸、網(wǎng)膜的致密粘連，可能增加肝門區(qū)膽管和血管結(jié)構(gòu)損傷的風險。由于缺乏手的觸覺反饋，腹腔鏡下分離粘連困難。但通過腹腔鏡的放大作用，手術(shù)操作可以更加精細，術(shù)中認真仔細分離，可能在肝切除術(shù)前成功進行粘連分解術(shù)。本組病例中，有腹部手術(shù)史并不全是腹腔鏡肝切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因，見表1。Peng等[11]報道，對于既往有腹部手術(shù)史的患者，腹腔鏡肝切除術(shù)仍是安全可行的。筆者認為，術(shù)前應充分了解患者既往手術(shù)具體情況，術(shù)后有無發(fā)生切口感染、膽瘺、腹腔感染等，并選擇手術(shù)經(jīng)驗和水平較高的醫(yī)師進行手術(shù)，可降低中轉(zhuǎn)開腹率。當發(fā)現(xiàn)特別難以處理的粘連時，及早實施預防性中轉(zhuǎn)開腹，以防止術(shù)中意外事故的發(fā)生[12]。

3.2 肝臟明顯轉(zhuǎn)位

本組2 例因肝臟轉(zhuǎn)位明顯，手術(shù)視野暴露不充分，遂中轉(zhuǎn)開腹。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石，可引起膽汁淤積，進而導致細菌感染，造成反復發(fā)作的膽管炎。不僅會導致腹腔粘連，也會造成肝萎縮-肥大綜合征，使得肝臟轉(zhuǎn)位明顯，腔鏡下無法進行手術(shù)[10]。我們的經(jīng)驗是：對于有反復膽管炎發(fā)作病史且時間較長的患者，術(shù)前通過肝膽增強CT/MRI，進行影像學評估，必要時使用三維重建或3D打印技術(shù)，了解肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)、肝臟轉(zhuǎn)位程度[13-14]。對于術(shù)前評估中肝臟轉(zhuǎn)位明顯的患者，術(shù)中可通過改變患者體位，必要時可行左側(cè)臥位，及時調(diào)整Trocar孔的位置，使手術(shù)視野充分暴露出來，避免中轉(zhuǎn)開腹。

3.3 術(shù)中出血止血困難

本組2 例因術(shù)中誤傷血管，腔鏡下血管出血止血困難，遂中轉(zhuǎn)開腹。雖然腹腔鏡具有放大作用，可以在分離血管時做到更加精細，但缺乏手的控制作用，一旦發(fā)生急性大出血，往往難以控制。2008年路易斯維爾的聲明建議，外科醫(yī)師應該努力控制腹腔鏡下的出血，而不是緊急改行開腹手術(shù)[15]。我們的經(jīng)驗是：術(shù)前可通過肝臟增強CT/MRI了解肝內(nèi)血管有無變異，必要時使用3D打印技術(shù)，評估肝內(nèi)血管走向[16]；術(shù)中仔細操作，避免術(shù)中誤傷血管。若術(shù)中不慎誤傷血管，應積極鏡下止血，也可尋求經(jīng)驗豐富的醫(yī)師上臺幫助；若仍出血不止，應及時中轉(zhuǎn)開腹，保證患者的生命安全。

3.4 結(jié)石所在肝管狹窄

本組2 例因右肝管狹窄，膽道鏡下無法取出結(jié)石，若切除結(jié)石相應的肝段，則剩余肝體積較少，術(shù)后肝衰竭的風險增加，遂中轉(zhuǎn)開腹。已有較多研究認為，鈥激光碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是安全可行的[17]。因此，對于結(jié)石所在肝管狹窄且膽道鏡下無法取出，若剩余肝體積足夠，可行解剖性肝切除術(shù)；若剩余肝體積不足，可先行鈥激光碎石術(shù)，再行膽道鏡取石術(shù)，從而避免中轉(zhuǎn)開腹。

綜上所述，腹腔內(nèi)嚴重粘連、肝臟明顯轉(zhuǎn)位、術(shù)中出血止血困難、肝管狹窄是腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中轉(zhuǎn)開腹的常見原因。術(shù)前應完善檢查充分評估手術(shù)難度及術(shù)前談話中應告知患者及其家屬術(shù)中意外開腹的可能；術(shù)中仔細操作并做好開腹手術(shù)的應急預案，采用積極合理的方法避免中轉(zhuǎn)開腹；但也要適時中轉(zhuǎn)開腹，保證患者的安全。相信隨著腹腔鏡外科的發(fā)展以及術(shù)者經(jīng)驗水平的提高，腹腔鏡肝切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率有望進一步降低。