潘華洋 汪 桐 賈 晨 王金格 霍曉燕 孟慶輝 梁德森 姜洪池

我國醫(yī)療事業(yè)蓬勃發(fā)展并日臻完善，而醫(yī)學(xué)教育改革在醫(yī)療發(fā)展中起到有力的推動(dòng)作用[1]。臨床教學(xué)由理論教學(xué)和臨床實(shí)踐兩部分組成，兩者互相配合才能保證醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。教學(xué)查房作為實(shí)踐教學(xué)的起始，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生診治本領(lǐng)和技能操作的有效教學(xué)手段，但在查房帶教中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生臨床思維不成體系，知識(shí)點(diǎn)掌握也較為碎片化，且大部分教學(xué)查房時(shí)間安排緊湊，由此造成的消極被動(dòng)的學(xué)習(xí)模式直接影響到醫(yī)學(xué)生對臨床學(xué)習(xí)的興趣，因此針對當(dāng)前傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式進(jìn)行改革創(chuàng)新刻不容緩[2]。鑒于此，筆者科室采用基于在線精品課程的單病種教學(xué)查房，以期提高醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力。

對象與方法

1.研究對象：選取2017年7月～2019年7月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科見習(xí)的120名本科生作為研究對象。2015級(jí)的60名學(xué)生作為實(shí)驗(yàn)組，其中男生25名，女生35名；年齡21～23歲，平均年齡21.60±0.53歲；入學(xué)成績平均587.05±5.97分。2014級(jí)的60名學(xué)生作為對照組，其中男生27名，女生33名；年齡21～22歲，平均年齡21.52±0.50歲；入學(xué)成績平均586.83±5.99分。兩組學(xué)生在性別、年齡、入學(xué)成績方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，查房內(nèi)容和帶教老師相同。

2.實(shí)驗(yàn)組采用基于在線精品課程的單病種教學(xué)查房：將見習(xí)學(xué)生分組，每組5人，各小組選出組長。帶教老師按照第9版《外科學(xué)》[3]教學(xué)大綱，選取診治明確的典型病例，如肝癌、結(jié)腸癌、膽囊結(jié)石等，并準(zhǔn)備好教學(xué)大綱和授課PPT,檢查病例報(bào)告、查房器械是否齊全并了解患者最新病情，同時(shí)與患方預(yù)先溝通。帶教老師提前向見習(xí)學(xué)生發(fā)放病例資料，要求學(xué)生在查房前登錄學(xué)習(xí)通平臺(tái)觀看精品教學(xué)視頻，以針對性問題為導(dǎo)向，鼓勵(lì)同學(xué)們在線討論并踴躍發(fā)言。各小組按順序教學(xué)查房，由一名見習(xí)學(xué)生匯報(bào)病史。隨后，由另一名學(xué)生對患者進(jìn)行詳細(xì)的問診和體格檢查，其他學(xué)生補(bǔ)充。帶教老師認(rèn)真觀察見習(xí)學(xué)生查體是否正確，有無凸顯陽性體征，并親自示范指正。需注意全過程滲透醫(yī)學(xué)人文思想，進(jìn)行隱性思政教育。查房結(jié)束后，返回示范教室討論，討論過程以六步教學(xué)法為核心：(1)病史匯報(bào)：查房時(shí)每組問診的學(xué)生提煉主訴，匯報(bào)病例的病史等，其他學(xué)生可補(bǔ)充和提問。(2)初步診斷：基于病史、體格檢查時(shí)的陽性體征大致得出診斷。(3)輔助化驗(yàn)及檢查：分析患者重要的化驗(yàn)檢查，如肝癌診斷需血甲胎蛋白和肝臟增強(qiáng)CT，膽囊結(jié)石診斷需膽囊彩超，結(jié)腸癌診斷需纖維結(jié)腸鏡等，進(jìn)一步佐證初步診斷是否正確。小組內(nèi)以學(xué)生作為主體，互相討論病例的化驗(yàn)檢查。(4)鑒別診斷：不同疾病在同一時(shí)期可能有相似臨床表現(xiàn)；同一疾病在不同時(shí)期也可能有不同臨床表現(xiàn)。如肝癌、結(jié)腸癌、膽囊結(jié)石等普外科疾病都可因腹痛為首發(fā)癥狀入院，初診時(shí)可能不易區(qū)分，但腹痛的部位、持續(xù)時(shí)間和疼痛性質(zhì)為相似疾病的鑒別提供了思路，并引導(dǎo)學(xué)生從既往史、現(xiàn)病史、腹部陽性體征、輔助檢查等多層次、多維度進(jìn)行分析；另一方面以結(jié)腸癌為例，在不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)也不盡相同，例如腸梗阻是結(jié)腸癌的典型表現(xiàn)之一，從腸癌的最初發(fā)生到堵塞腸腔經(jīng)歷了量變到質(zhì)變的過程，腸梗阻發(fā)生時(shí)首先停止排泄(閉)，內(nèi)容物增多后腸管擴(kuò)張(脹)，神經(jīng)感知腸壁牽拉(痛)，最終腸內(nèi)容物蓄積過多從上消化道排出(吐)，由此可見不同時(shí)期的主要矛盾(即主要癥狀)是變化發(fā)展的，且主要矛盾和次要矛盾(伴隨癥狀)相互依存，并在疾病發(fā)展的不同階段相互轉(zhuǎn)換。因此融入馬克思辯證唯物主義的教學(xué)方法不僅有助于理解、掌握及運(yùn)用臨床知識(shí)，也有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生形成科學(xué)辯證的臨床診療思維。(5)確定診斷：通過對鑒別診斷的歸納排除以確定診斷。(6)進(jìn)一步治療：包括疾病的治療手段、新進(jìn)展等。討論結(jié)束后，帶教老師總結(jié)重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)臨床診療的邏輯性和臨床思維模式的構(gòu)建，通過mini-CEX (mini-Clinical Evaluation Exercise)表對學(xué)生進(jìn)行評價(jià)，學(xué)生通過教學(xué)反饋表提出意見和建議。

3.對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)查房，選擇典型病例，把學(xué)生帶到患者床邊進(jìn)行教學(xué)查房。在示范教室內(nèi)，帶教老師提出糾正指導(dǎo)建議，并針對結(jié)腸癌的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行重點(diǎn)講解，加深理解與記憶。

4．評價(jià)方法：查房結(jié)束后，見習(xí)學(xué)生統(tǒng)一參加閉卷式教學(xué)考核、問卷調(diào)查。考核成績采取百分制，理論考試和臨床實(shí)踐操作成績各50分，考核總成績60～80分為及格，80分以上為優(yōu)秀。采用自制問卷調(diào)查，以不記名形式進(jìn)行，問卷內(nèi)容包括教學(xué)方法滿意情況、提高自學(xué)能力、知識(shí)點(diǎn)掌握情況、提高臨床思維能力和溝通及激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，各項(xiàng)均20分。對問卷進(jìn)行信效度評估，克朗巴赫系數(shù)為0.899，KMO值為0.762，P=0.000，表明該問卷具有較好的信度和效度。

結(jié) 果

1.兩組學(xué)生理論知識(shí)、技能操作及總成績比較：實(shí)驗(yàn)組總成績明顯高于對照組總成績，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中，實(shí)驗(yàn)組的理論考試、技能操作成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。

表1 兩組學(xué)生理論知識(shí)、技能操作及總成績比較 (分，

2.兩組學(xué)生滿意度比較：問卷調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在教學(xué)方法滿意度、自主學(xué)習(xí)能力、知識(shí)點(diǎn)掌握程度、臨床思維及溝通、學(xué)習(xí)興趣方面的評分均高于對照組，尤其是實(shí)驗(yàn)組自主學(xué)習(xí)能力評分、臨床思維及溝通評分，相較于對照組提升最為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組學(xué)生滿意度評價(jià)情況 (分，

討 論

我國醫(yī)學(xué)教育的核心任務(wù)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐技能，醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)效果直接影響到醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量[4～6]。醫(yī)學(xué)生的成長過程是漫長的，必須注重臨床實(shí)踐[7,8]。本研究嘗試在普外科單病種教學(xué)查房中融入在線精品課程，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組各方面成績均優(yōu)于對照組。理論考試和技能操作成績較對照組顯著提高，原因可能是新模式教學(xué)查房教師授課目標(biāo)明確，查房前在線學(xué)習(xí)與病床前針對患者查體的實(shí)際操作相結(jié)合，查房后帶教老師通過高仿真人體模型對學(xué)生進(jìn)行一對一指導(dǎo)矯正，更有助于學(xué)生對理論知識(shí)和實(shí)踐技能的深刻記憶。在線精品課程作為傳統(tǒng)課堂的強(qiáng)化和延續(xù)，不僅激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也促使學(xué)習(xí)過程納入生活架構(gòu)中，有助于培養(yǎng)學(xué)生的自制力[9]。

單病種教學(xué)查房突出以學(xué)生團(tuán)隊(duì)為主體(team based learning, TBL)，以問題為引導(dǎo)(problem based learning, PBL)，以病例為基礎(chǔ)(case based learning, CBL)，使學(xué)生時(shí)時(shí)刻刻保持新鮮感和求知欲，促進(jìn)了學(xué)生自學(xué)能力的提升?；谠诰€精品課程的單病種教學(xué)查房將兩者交叉結(jié)合，既縮短了查房時(shí)限，把時(shí)間交還學(xué)生，又能充分發(fā)揮學(xué)生的主導(dǎo)作用，提升其分析問題、解決問題的臨床思維能力，可謂一舉多得。雖然新型教學(xué)查房從多病種過渡到單病種，獲取的知識(shí)種類看似減少，卻極大地提升了?？浦R(shí)的深度，增強(qiáng)了學(xué)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容的認(rèn)知。此外，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對新模式教學(xué)方法滿意度、自主學(xué)習(xí)能力等方面的評分也更高，證實(shí)醫(yī)學(xué)是需要哲學(xué)辯證思維進(jìn)行邏輯推導(dǎo)并深入分析的自然科學(xué)，只有不斷理性思考并改進(jìn)才可提升臨床思維能力，成長為一名合格醫(yī)生[10]。

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在臨床思維能力和溝通能力方面的評價(jià)明顯高于對照組學(xué)生。通過帶教老師層層引導(dǎo)，將理論知識(shí)融入臨床實(shí)踐，學(xué)生能更好地掌握診療思維模式和診治原則，達(dá)到授人以魚不如授人以漁的目標(biāo)，構(gòu)建醫(yī)學(xué)生唯物辯證的臨床思維能力[11～13]。新型查房模式中，學(xué)生在病床前有更大的實(shí)踐空間，通過帶教老師的糾正和潤物細(xì)無聲的醫(yī)學(xué)人文精神感染，同時(shí)進(jìn)行共情能力培養(yǎng)，以理解患者需要何種醫(yī)生和治療，在提升醫(yī)患溝通技巧方面達(dá)到事半功倍的效果，真正完成了教學(xué)目標(biāo)。

基于在線精品課程的單病種教學(xué)查房優(yōu)勢突出，但在實(shí)踐中也存在一定的局限性：(1)目前實(shí)施場所主要為三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，其他基層醫(yī)院無論是病例數(shù)量還是教師水平均有待于提高，因此需要為基層醫(yī)院提供教學(xué)設(shè)計(jì)資料和培訓(xùn)指導(dǎo)，建立微信群增加交流[14]。(2)對學(xué)生的自律性要求高，有效的課前預(yù)習(xí)能充分提升查房效果。因此可增加查房前的簡短在線考核，并將成績納入學(xué)分計(jì)算。教師對學(xué)生的mini-CEX評分及學(xué)生對教師的教學(xué)反饋，有助于不斷優(yōu)化該新型教學(xué)查房模式。

綜上所述，基于在線精品課程的單病種教學(xué)查房成效顯著，見習(xí)學(xué)生提高了自主學(xué)習(xí)能力并構(gòu)建了系統(tǒng)的臨床診療思維體系，也促進(jìn)臨床教師能力的提升，真正完成了教學(xué)相長的目標(biāo)。不斷提升教學(xué)查房水平，在日常教學(xué)中應(yīng)發(fā)現(xiàn)不足并不斷修正，未來筆者將嘗試常態(tài)化新型冠狀病毒肺炎疫情防控下，完全線上型單病種教學(xué)查房模式，并與國際化接軌，以促進(jìn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的進(jìn)步。