姜夢(mèng)妮 呂順莉 張敏敏 金震東 李兆申

十二指腸乳頭病變是一種罕見的疾病，但發(fā)生率在過去幾十年中有所增加，對(duì)于十二指腸良性腫瘤，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)已經(jīng)成為主要治療手段[1]。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)可采用圈套式乳頭切除術(shù)(endoscopic snare papillectomy，ESP)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)等3種方法。其中ESP及EMR的主要區(qū)別在于EMR增加了黏膜下注射步驟，在臨床操作過程中使用哪種術(shù)式較難抉擇。本研究回顧性分析了2010年5月～2018年12月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的十二指腸乳頭病變患者，對(duì)比兩種術(shù)式的安全性和有效性，希望給臨床選擇提供有益的幫助。

資料與方法

1.研究對(duì)象：回顧性分析2010年5月～2019年10月于海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科行內(nèi)鏡下十二指腸摘除術(shù)的89例患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同，分為ESP組36例和EMR組53例。內(nèi)鏡治療前，排除導(dǎo)管內(nèi)浸潤(rùn)性病變及凝血功能異常、血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L等內(nèi)鏡治療禁忌證。

2.手術(shù)方法：所有患者由具有10年以上內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生，在靜脈鎮(zhèn)靜或全身麻醉下行十二指腸乳頭切除術(shù)。使用治療性十二指腸鏡(Olympus TJF260型)完成。根據(jù)病變情況，由術(shù)者決定采用不同的內(nèi)鏡下治療方法。ESP組使用內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(narrow band imaging，NBI)判斷病變范圍，不進(jìn)行黏膜下注射，直接應(yīng)用圈套器將病變整塊或分次切除。EMR組：NBI判斷病變范圍，病變周圍黏膜下使用埃爾頓注射針多點(diǎn)注射0.9%氯化鈉注射液、腎上腺素(1∶10000)和靛藍(lán)胭脂紅的混合溶液，待黏膜隆起后，應(yīng)用圈套器(2.5cm×5.5cm, Cook MedicalTM)切除病變。術(shù)后行內(nèi)鏡止血(腎上腺素注射、內(nèi)鏡電凝、止血夾)治療，根據(jù)病變情況部分病變行膽胰管支架(5F，單豬尾，Cook MedicaTM)預(yù)防術(shù)后急性胰腺炎。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)等相關(guān)統(tǒng)計(jì)方法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基線資料：89例患者資料根據(jù)有無黏膜下注射分為ESP組36例和EMR組53例。其中ESP組男性17例，女性19例，患者平均年齡54.7±11.8歲；EMR組男性33例，女性20例，患者平均年齡57.3±10.3歲。兩組患者性別、年齡、膽紅素、堿性磷酸酶、γ-GT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)前腫瘤標(biāo)志物CA199水平(ESP 8.98±11.76 vs EMR 18.02±29.86)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ESP平均手術(shù)時(shí)間84.2±56.79min，EMR平均手術(shù)時(shí)間71.3±44.92min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者臨床基本情況

2.術(shù)前評(píng)估：所有患者均經(jīng)胃鏡或十二指腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭病變。使用相關(guān)影像學(xué)檢查，排除術(shù)前已存在周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或侵犯胰膽管者。并在內(nèi)鏡下切除前接受EUS(43/89，48.3%)或MRCP(22/89，24.7%)或EUS和MRCP(24/89，27%)聯(lián)合檢查。89例研究對(duì)象病變均局限于黏膜，無導(dǎo)管內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)。

3.操作情況及術(shù)后并發(fā)癥：89例患者中84例采取整塊式切除術(shù)(ESP=33，EMR=51)。根據(jù)病變特點(diǎn)及術(shù)后創(chuàng)面情況，16/33的ESP患者及21/51的EMR組患者置入膽胰管支架。其中，15例ESP患者和19例EMR患者置入胰管支架，1例ESP患者和1例EMR患者置入膽管支架，1例EMR患者同時(shí)置入膽管、胰管支架。研究期間無患者死亡。術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎2例(ESP=1，EMR=1)、胃腸道出血11例(ESP=5，EMR=6)、術(shù)后感染1例(EMR組)。無穿孔、膽管炎和乳頭狀狹窄發(fā)生。術(shù)后高淀粉酶血癥(血淀粉酶>200U/L)共28例(ESP=14，EMR=14)。兩種手術(shù)方法的術(shù)后胰腺炎(2.8% vs 1.9%，P>0.05)、出血(13.9% vs 11.3%，P>0.05)、高淀粉酶血癥(38.9% vs 26.4%，P>0.05)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2例急性胰腺炎患者未行胰腺支架置入術(shù)。所有有并發(fā)癥的患者均經(jīng)相關(guān)藥物及內(nèi)鏡下止血等內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)出院(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

4.術(shù)后病理：89例壺腹腫瘤患者，其中息肉19例(21.6%)，管狀腺瘤12例(13.6%)，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變40例(45.5%)，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變14例(15.9%)，腺癌2例(2.3%)，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例(1.1%)。兩組患者術(shù)后病理構(gòu)成情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

5.隨訪：對(duì)89例行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭腫瘤切除術(shù)患者，進(jìn)行為期1年的隨訪。在1年隨訪期間，89例患者中有17例(ESP=5，13.9%；EMR=12，22.6%；P>0.05)在切除部位發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性腺瘤組織。術(shù)后復(fù)發(fā)患者中，15例再次行ESP或EMR等內(nèi)鏡下治療，2例行外科手術(shù)(保留胃幽門的十二指腸切除術(shù))治療。

討 論

對(duì)于病變局限于十二指腸乳頭，無導(dǎo)管內(nèi)浸潤(rùn)的良性十二指腸乳頭病變，可首先考慮內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)[1～3]。本研究顯示，所有入選患者的良性乳頭狀腫瘤均被完全切除，84例(94.38%)患者實(shí)現(xiàn)了內(nèi)鏡下整體切除。有研究發(fā)現(xiàn)，EMR通過更徹底地切除黏膜肌層，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低(0～8%)[4]。是否應(yīng)常規(guī)在內(nèi)鏡下切除術(shù)前用0.9%氯化鈉注射液聯(lián)合腎上腺素或亞甲藍(lán)進(jìn)行黏膜下注射是有爭(zhēng)議的[1,5,6]。腎上腺素和亞甲藍(lán)的聯(lián)合應(yīng)用有助于減少出血，使切緣更清晰，并減少并發(fā)癥[7,8]。本研究結(jié)果顯示，與EMR切除組比較，兩組術(shù)后出血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ESP 13% vs EMR 11.3%，P>0.05)，即EMR不能降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

內(nèi)鏡乳頭狀切除術(shù)后的總并發(fā)癥率約為15.7%，包括胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎和乳頭狀狹窄[9～11]。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是穿孔(0～4%)、胰腺炎(0～25%)和延遲出血(0～25%)[8,12]。此外，術(shù)后高淀粉酶發(fā)生率約為31.5%。手術(shù)相關(guān)病死率非常低(0～0.3%)[13]。先前發(fā)表的研究已經(jīng)證明了，胰管支架置入可以顯著降低胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)[14～16]。本研究中輕度急性胰腺炎2例(ESP 2.8%，EMR 1.9%)，兩名急性胰腺炎患者沒有放置胰管支架。消化道出血11例(ESP 13.9%，EMR 11.3%)，高淀粉酶血癥28例(ESP 38.9%，EMR 26.4%)。無穿孔、膽管炎和乳頭狀狹窄。11例第1次手術(shù)后胃腸道出血患者，均行內(nèi)鏡止血。兩組患者胰腺炎(2.8% vs 1.9%，P>0.05)、出血率(13.9% vs 11.3%，P>0.05)、術(shù)后高淀粉酶血癥(38.9% vs 26.4%，P>0.05)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有研究表明，盡管完全切除十二指腸乳頭病變，內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)后腺瘤復(fù)發(fā)率仍較高(0～30%)[17,18]。在本研究中，術(shù)后組織學(xué)結(jié)果為息肉19例(21.6%)，管狀腺瘤12例(13.6%)，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變40例(45.5%)，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變14例(15.9%)，腺癌2例(2.3%)，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例(1.1%)。隨訪1年后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為13.9%(ESP)和22.6%(EMR)。其中2例腺癌患者術(shù)后病理示基底切緣陰性，未追加外科手術(shù)，密切隨訪過程中未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。筆者推測(cè)，只要切除充分，切除邊緣陰性，ESP可能和較低的復(fù)發(fā)率有關(guān)。但同時(shí)也看到，兩組患者CA199水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然兩組患者術(shù)后病理組成結(jié)構(gòu)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但細(xì)微的乳頭病變形態(tài)差異是否影響術(shù)者的臨床決策，使得一部分胃鏡下判斷惡性程度較大、復(fù)發(fā)率較高的病變采取EMR方式切除，從而使得EMR較ESP組產(chǎn)生更高的復(fù)發(fā)率。但本研究為回顧性分析且隨訪時(shí)間較短，有一定局限性，研究結(jié)論需要通過前瞻性實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和更長(zhǎng)期隨訪來驗(yàn)證。

綜上所述，內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)是一種治療十二指腸良性病變安全有效的方法，ESP與EMR在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但似乎ESP術(shù)與更低的復(fù)發(fā)率相關(guān)。由于十二指腸壺腹部解剖特殊性和手術(shù)并發(fā)癥的較高風(fēng)險(xiǎn)性，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)建議在區(qū)域大型內(nèi)鏡中心由有豐富內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生實(shí)施操作。