劉益宏 李楊洋 唐魁韓 盧小龍 孫 立

隨著成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)持續(xù)加重，常規(guī)的保守治療及保髖治療通常無法達到良好的臨床療效，全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)成為治療方案的首選。面對Crowe Ⅳ型DDH，全髖關節(jié)置換需要處理的難題很多，如旋轉(zhuǎn)中心上移、關節(jié)周圍軟組織嚴重攣縮、股骨近端畸形、神經(jīng)血管短縮等[1,2]。

目前臨床上對于THA治療Crowe Ⅳ型DDH時，是否使用轉(zhuǎn)子下截骨等截骨方式尚存在爭議。部分研究者認為，通過有效的術前牽引和術中軟組織的充分松解即可將股骨頭復位于真性髖臼中[3，4]。此方法可以縮短手術時間，并且無需承擔截骨所帶來的風險，但容易出現(xiàn)術后Trendelenburg征持續(xù)存在、跛行、下肢神經(jīng)癥狀等問題。也有研究者認為，截骨可以更好地恢復雙下肢長度，且同時可以糾正股骨側(cè)畸形，但可能出現(xiàn)截骨處骨折、延遲愈合甚至不愈合等并發(fā)癥[5,6]。

近年來國內(nèi)外發(fā)表了一些關于治療Crowe Ⅳ型DDH的臨床隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)，筆者擬通過納入關于截骨和非截骨THA治療Crowe Ⅳ型DDH臨床療效的RCT，運用Meta分析的方法評估兩種治療方式的臨床效果。

資料與方法

1.納入與排除標準:(1)研究類型:截骨與非截骨THA治療Crowe Ⅳ型DDH的RCT，發(fā)表語言限制為中文和英文。(2)研究對象:明確診斷為單側(cè)Crowe Ⅳ型DDH，患者年齡、性別、體重、基礎疾病等差異無統(tǒng)計學意義。(3)干預措施:干預組實施THA時行術中截骨，包括轉(zhuǎn)子下截骨、轉(zhuǎn)子間截骨、股骨遠端截骨等，對照組僅行THA治療。(4)結(jié)局指標:①主要結(jié)局指標：Harris評分、跛行(或Trendelenburg征陽性)、下肢神經(jīng)癥狀;②次要結(jié)局指標：下肢長度差異、手術時間、術中出血量及其他并發(fā)癥。(5)排除標準:①文獻非RCT；②治療方式非THA；③患者診斷非單側(cè)CroweⅣ型DDH；④原始文獻相關數(shù)據(jù)缺失，無法合并分析。

2.文獻檢索:計算機檢索以下數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Embase、Cochrane等，文獻檢索時間從各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年4月，文獻語言限定為中文和英文。遇有文獻相關信息不清楚時，與作者聯(lián)系，盡可能獲取全面信息。

3.研究選擇與質(zhì)量評價:由兩名研究人員獨立對檢索到的文獻進行篩選，按制定的納入和排除標準，通過刪除重復文獻、瀏覽標題及摘要剔除不相關的文獻后，再閱讀全文根據(jù)PICOS原則篩選符合主題的文獻。采用雙人平行摘錄方法來評價所有納入研究的文獻質(zhì)量并提取相關數(shù)據(jù)，有爭議時通過討論來解決，若仍存在分歧，則征求第3位研究人員的意見。使用Cochrane系統(tǒng)改良后的Jadad量表進行文獻質(zhì)量評價，包括隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源。

4.統(tǒng)計學方法:使用RevMan5.3軟件對提取的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理完成Meta分析[7]。首先通過該軟件檢驗納入文獻的異質(zhì)性，當I2>50%或P<0.1時表示文獻異質(zhì)性較大，需通過分析異質(zhì)性來源，逐一消除異質(zhì)性后再次觀察匯總結(jié)果，若仍不能得到可以接受的異質(zhì)性，則使用隨機效應模式合并效應量。反之，納入文獻無明顯異質(zhì)性，采用固定效應模式合并效應量。對于二分類變量使用相對危險度(relative risk,RR)及95%可信區(qū)間(confidence intervals,CI)合并效應量，計量資料使用均數(shù)差(mean difference，MD)及95% CI合并效應量，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.文獻檢索過程及文獻情況:初步檢索出1813篇文獻，篩除400篇重復文獻，排除綜述、系統(tǒng)評價、會議論文119篇，通過閱讀文獻題目與摘要剔除1163篇，閱讀全文后刪除文獻126篇，最后納入5篇文獻，共269例患者符合研究的納入標準。納入文獻檢索時間從各個文獻庫建庫時間至2020年4月，納入文獻一般情況及偏倚風險評估詳見圖1～圖3和表1。

圖1 文獻檢索流程圖

圖2 納入文獻偏倚風險比例圖

圖3 納入文獻質(zhì)量評級及風險評估圖

表1 納入文獻一般情況

2.Harris評分:5篇文獻均對比了截骨組與非截骨組治療后的Harris評分，研究結(jié)果顯示異質(zhì)性可以接受(P=0.19，I2=34%)，采用固定效應模式合并計算效應量，結(jié)果顯示兩種治療方式的術后Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(MD=-0.92，95% CI：-1.97～0.12，P=0.08，圖4)[8～12]。

圖4 截骨組與非截骨組Harris評分

3.跛行(或Trendelenburg 征陽性)：3篇文獻比較了截骨組和非截骨組術后跛行(或Trendelenburg 征陽性)的情況，研究結(jié)果顯示異質(zhì)性明顯(P=0.00，I2=87%)，通過敏感度分析，排除Li(2017年)研究后結(jié)果顯示異質(zhì)性可以接受(P=0.41，I2=0)，采用固定效應模式合并計算效應量，結(jié)果顯示截骨組在術后跛行(或Trendelenburg 征陽性)上較非截骨組明顯減少，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.09，95% CI：0.01～0.62，P=0.02，圖5、圖6)[9,10,12]。

圖5 截骨組與非截骨組術后跛行(或Trendelenburg 征陽性)情況的對比

圖6 截骨組與非截骨組術后跛行(或Trendelenburg 征陽性)異質(zhì)性的敏感度分析

4.下肢神經(jīng)癥狀：4篇文獻比較了截骨組與非截骨組術后出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀的情況，結(jié)果研究顯示異質(zhì)性可以接受(P=0.34，I2=11%)，采用固定效應模式合并計算效應量，結(jié)果顯示兩種治療方式的術后出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀的情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(MD=0.71，95% CI：0.23～2.18，P=0.00，圖7)[8,9，11,12]。

圖7 截骨組與非截骨組術后下肢神經(jīng)癥狀

5.下肢長度差異：4篇文獻比較了截骨組與非截骨組術后末次隨訪時的下肢長度差異情況，結(jié)果研究顯示異質(zhì)性明顯(P=0.00，I2=93%)，通過敏感度分析后仍然不能得到可以接受的異質(zhì)性，采用隨機效應模式合并計算效應量，結(jié)果顯示截骨組術后雙下肢長度差異較非截骨組大，且差異有統(tǒng)計學意義(MD=0.51，95% CI：0.05～0.94，P=0.03，圖8)[8～10,12]。

圖8 截骨組與非截骨組術后下肢長度差異

6.手術時間：4篇文獻比較了兩種治療方式的手術時間，研究結(jié)果顯示異質(zhì)性高(P=0.01，I2=73%)，通過敏感度分析，排除梅曉亮(2019年)研究后顯示異質(zhì)性可以接受(P=0.73，I2=0%)，提示截骨組手術時間明顯長于非截骨組，兩者之間比較差異有統(tǒng)計學意義(MD=12.38，95% CI：10.60～14.16，P=0.00，圖9、圖10)[8～10,12]。

圖9 截骨組與非截骨組手術時間

圖10 截骨組與非截骨組手術時間異質(zhì)性的敏感度分析

7.術中出血量：4篇文章對比了截骨組與非截骨組的術中出血量，結(jié)果顯示異質(zhì)性可以接受(P=0.55，I2=0)，提示截骨組術中出血量明顯高于非截骨組，兩者之間比較差異有統(tǒng)計學意義(MD=154.47，95% CI：127.68～181.25，P=0.00，圖11)[8～10,12]。

圖11 截骨組與非截骨組術中出血量

8.其他并發(fā)癥：5篇文獻均比較了截骨組與非截骨組術后出現(xiàn)其他并發(fā)癥的情況，結(jié)果顯示異質(zhì)性可以接受(P=0.65，I2=0)，提示截骨組術后出現(xiàn)其他并發(fā)癥的情況明顯高于非截骨組，且兩者之間比較差異有統(tǒng)計學意義(MD=4.27，95% CI：1.79～10.23，P=0.00，圖12)[8～12]。

圖12 截骨組與非截骨組其他并發(fā)癥

討 論

Crowe Ⅳ型DDH治療的主要難點在于下肢長度的恢復及避免神經(jīng)血管的過度牽拉[13]。理論上跛行的改善與下肢長度差異的減少應呈正相關，但本研究結(jié)果與之相反，原因可能在于一方面非截骨組在進行髖關節(jié)的復位時往往需要進行大量的軟組織松解，造成了一定的髖關節(jié)軟組織失衡；另一方面Crowe Ⅳ型DDH的患者往往具有很長的患病周期，為了適應畸形的患側(cè)髖關節(jié)，肢體已經(jīng)進行了高度的代償(如骨盆嚴重傾斜、健側(cè)髖膝關節(jié)嚴重磨損等)，術后即使恢復了較為接近的下肢骨性長度，仍難以恢復正常的步態(tài)。

Harris評分作為本研究的主要評價指標之一，兩組患者差異并無統(tǒng)計學意義，但納入研究的文獻僅評估了末次隨訪的Harris評分，并未分析多次隨訪的結(jié)果。而下肢神經(jīng)癥狀作為另一主要評價指標，在兩組患者中均表現(xiàn)為一過性癥狀，予以對癥治療后癥狀明顯緩解且無后遺癥殘留。有研究提及截骨患者術后容易出現(xiàn)大腿及髖膝關節(jié)疼痛，但暫無明確證據(jù)顯示其與截骨存在關聯(lián)[10～12,14～16]。本研究將此種情況列入其他并發(fā)癥，具體原因有待于進一步研究。

由于統(tǒng)計數(shù)據(jù)的不充分，部分評估數(shù)據(jù)無法進行Meta分析。有研究分析了兩組患者術后膝關節(jié)外旋和外翻畸形角度，其中截骨組優(yōu)于非截骨組[9]。Mei等[8]對比了兩組患者的住院時長，非截骨組平均住院時長較截骨組明顯縮短。本研究存在一定的不足，文獻研究的分配方案隱藏及盲法存在較高風險、納入樣本量較少、隨訪時間較短、評價指標不足等都可能導致研究的偏倚風險增加。以上局限性尚需要開展更大樣本量、高質(zhì)量的隨機對照試驗來進一步完善。

綜上所述，在THA治療Crowe Ⅳ型DDH中，截骨與不截骨有著相近的臨床療效，術后Harris評分及雙下肢神經(jīng)癥狀差異無統(tǒng)計學意義。截骨能夠更好地改善患者的跛行情況，而非截骨在改善下肢長度差異、縮短手術時間、減少術中出血量以及降低術后并發(fā)癥等方面優(yōu)于截骨。因此，根據(jù)本次Meta分析，筆者認為截骨與不截骨均能取得良好的臨床療效，術者可以根據(jù)患者情況個體化地選擇手術方式。