翁瑞文 劉 義 張 玲

多囊卵巢綜合征是育齡期婦女的常見病和難治病，其臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性，現(xiàn)有的診斷標準尤其是有關(guān)超聲學的診斷價值仍存在很大爭議，亟需更有臨床應(yīng)用價值的診斷指標?？姑缋展芗に?anti-mullerian hormone，AMH)是一種二聚糖蛋白，屬于轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)家族，由竇前和小竇卵泡的顆粒細胞分泌，參與初始卵泡發(fā)育，與卵巢基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)相關(guān)。AMH升高現(xiàn)在被認為是PCOS的重要特征，在PCOS患者中，AMH水平比正常者升高2～3倍，大量的研究數(shù)據(jù)表明其與PCOS發(fā)病具有潛在相關(guān)性。現(xiàn)就AMH在PCOS診斷中的應(yīng)用價值綜述如下。

一、AMH的來源及生物學特性

AMH首次被Alfred Iost教授于1947年在胎盤和睪丸組織中發(fā)現(xiàn)，后來由Josso實驗室命名。AMH由560個氨基酸的二聚體糖蛋白組成，AMH的基因位于第19號染色體上，主要通過絲氨酸/蘇氨酸激酶Ⅱ型受體(AMHRII)發(fā)揮生物學作用，與其他TGF-β家族成員比較，AMH主要在性腺方面表達。在女性中，AMH主要由32周胎齡兒至絕經(jīng)期女性的卵巢竇前卵泡和小竇狀卵泡顆粒細胞分泌，初級卵泡的顆粒細胞最早開始表達，促使胚胎苗勒管分化，發(fā)育成如輸卵管、子宮、陰道上段等與女性生殖功能相關(guān)的一些器官。

AMH的早期研究主要關(guān)注其與胚胎發(fā)育的關(guān)系，近年來更多的焦點放在AMH對卵巢功能的作用方面，卵巢中AMHRⅡ主要分布在顆粒細胞上，有研究發(fā)現(xiàn)其配體與受體的基因多態(tài)性可能與卵巢儲備功能存在密切關(guān)系[1]。部分研究者認為，AMH是當前發(fā)現(xiàn)的最靈敏地檢測卵巢早期損傷的預(yù)測因子，AMH值≤1ng/ml代表卵巢儲備能力下降[2]。田春花等[3]研究表明卵巢儲備功能和PCOS患者的體重指數(shù)(body mass index，BMI)、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、睪酮(testosterone，T)水平都可能與AMH及其AMHRⅡ基因多態(tài)性密切相關(guān)。在臨床應(yīng)用方面AMH被越來越多地用于雌雄間性兒童的診斷、過早或推遲的青春期的診斷、顆粒細胞瘤的診斷、女性卵巢功能的評估和多囊卵巢疾病的診斷等[4]。然而，臨床上大多只是把AMH檢測加入PCOS的檢查項目，尚未應(yīng)用于實際診斷，對其診斷價值至今尚無定論。

二、PCOS及其診斷標準

PCOS的發(fā)生率高達8%～13%，是涉及女性生殖、代謝和心理特征的重大公共衛(wèi)生問題[5]。PCOS病因復(fù)雜，發(fā)病機制至今尚不明確。PCOS在臨床上以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)橹饕卣?，常伴有胰島素抵抗、肥胖以及心理(焦慮、抑郁、身體形象)、生殖(月經(jīng)周期不規(guī)則、不孕癥和妊娠并發(fā)癥)、代謝特征(胰島素抵抗、代謝綜合征、糖尿病前期、2型糖尿病和心血管危險因素)等多方面異常。

根據(jù)表型有無肥胖、種族差異、高危人群和在整個生命過程中臨床特征的變化PCOS人群有著顯著的臨床異質(zhì)性。這些因素造成了跨地理區(qū)域和衛(wèi)生專業(yè)團體的診斷和護理的不同，PCOS在國際及國內(nèi)指南中有多種診斷標準，詳見表1。

表1 PCOS診斷標準的演變過程

三、AMH在PCOS的病理生理學中的應(yīng)用

1.AMH與下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO軸)調(diào)節(jié)功能異常:在PCOS患者體內(nèi)，由于垂體對促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)敏感度增加，分泌過多LH，刺激卵巢間質(zhì)、卵泡膜細胞增生產(chǎn)生過量雄激素，高雄激素抑制卵泡成熟，原始卵泡、顆粒細胞和卵泡膜細胞增殖，無法形成優(yōu)勢卵泡，竇卵泡募集增加，每個小卵泡內(nèi)分泌雌二醇增多，雄烯二酮在芳香化酶作用下轉(zhuǎn)化為雌酮，大量堆積的雌激素對LH分泌起正反饋作用，負反饋調(diào)節(jié)卵巢刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)，造成LH/FSH升高(圖1)，LH持續(xù)高水平且無周期性分泌，不形成月經(jīng)中期LH峰，低水平FSH刺激使小卵泡發(fā)育停止，形成高雄激素、慢性無排卵的惡性循環(huán)。有研究發(fā)現(xiàn)，AMH水平與小竇卵泡數(shù)目呈正相關(guān)，初級濾泡數(shù)量與血清AMH含量有良好的對應(yīng)關(guān)系，所以在這一變化過程中AMH濃度也隨之升高[6]。

另一方面，AMH升高不僅是多個竇卵泡堆積的結(jié)果，也是LH分泌的促進因素。研究發(fā)現(xiàn)，AMH增加了GnRH依賴的LH的分泌，AMH可通過調(diào)節(jié)GnRH的作用而間接調(diào)節(jié)LH、FSH，從而參與PCOS過程，LH也可反過來刺激PCOS患者的顆粒細胞產(chǎn)生AMH[7]。LH水平升高可能是PCOS相關(guān)排卵障礙與循環(huán)AMH濃度升高之間最重要的獨立聯(lián)系。因此，PCOS患者的HPO軸調(diào)節(jié)失衡與AMH之間相互影響、互相作用。

圖1 多囊卵巢綜合征的發(fā)病機制

2.AMH與胰島素抵抗和高胰島素血癥：PCOS患者常伴發(fā)胰島素抵抗和慢性炎癥，這也是其重要的病理生理學特征之一。過量胰島素可通過兩種方式增加雄激素水平導(dǎo)致AMH升高：①LH分泌并促進卵巢和腎上腺分泌雄激素；②通過提升脂肪組織中的芳香化酶活性間接促進雄激素分泌(圖1)。體外實驗證實，卵巢的白膜層細胞受到胰島素刺激后，會增強雄激素合成對LH的反應(yīng)，以促進更多的雄激素生成和排卵障礙，致使AMH增多[8]。反過來，AMH作為炎性細胞因子，其炎癥通路的激活可降低過氧化物酶體增殖物激活受體的活性，進而激活胰島巨噬細胞，阻斷胰島素信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)，誘發(fā)胰島素抵抗[9]。有研究證實，AMH與胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model insulin resistance index，HOMA-IR)之間呈正相關(guān)關(guān)系，與胰島β細胞功能指數(shù)則呈負相關(guān)關(guān)系[10]。

但也有持不同意見者，Sahmay等[11]研究表明，PCOS中有胰島素抵抗(insulin resistance，IR)和無IR的女性之間的血清AMH水平比較，差異無統(tǒng)計學意義，在AMH和HOMA-IR之間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。Tian等[12]未發(fā)現(xiàn)HOMA-IR、定量胰島素敏感度檢查指數(shù)與AMH的明顯相關(guān)性。Pinola等[13]則認為，AMH與胰島素抵抗的關(guān)系可能因種族差異而有所不同。

綜上所述，在PCOS人群中AMH水平和IR、HOMA-IR發(fā)生率之間的關(guān)系目前尚存在爭議，各個研究間的結(jié)果差異較大，需要進一步的研究證實。

3.AMH與腎上腺內(nèi)分泌功能異常：50%的PCOS患者脫氫表雄酮、脫氫表雄酮硫酸鹽(dehydroepiandrosterone sulfate，DHEA-S)增加，可能與腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶P450c17α酶活性增加、腎上腺細胞對促腎上腺皮質(zhì)激素敏感度增加和功能亢進有關(guān)[14]。腎上腺源性雄激素分泌可以促進卵巢源性雄激素增加，DHEA-S有利于卵巢合成雄激素的增多，雄激素過量則會加重PCOS女性慢性無排卵的發(fā)生，小竇卵泡過多，血清內(nèi)AMH濃度也會相應(yīng)增加。

四、AMH對PCOS的臨床診斷應(yīng)用及閾值

1.AMH與PCOS的稀發(fā)排卵及多囊卵巢：PCOS女性是以稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素或胰島素抵抗、多囊卵巢為特征的癥候群。AMH參與生理性卵泡形成過程中兩次重要募集：原始卵泡募集和優(yōu)勢卵泡募集，主要作用是在卵泡募集早期抑制卵泡從原始卵泡到竇狀卵泡的初級募集[15]。AMH與臨近的原始卵泡顆粒細胞膜表面的AMH受體結(jié)合，抑制原始卵泡的募集，同時還能降低卵泡對FSH的敏感度，負向調(diào)控卵泡成熟，從而抑制卵泡的進一步生長、發(fā)育和成熟，導(dǎo)致PCOS中的卵泡發(fā)育停滯，造成較少優(yōu)勢卵泡出現(xiàn)和偶發(fā)排卵，甚至無排卵[16，17]。AMH在卵泡發(fā)育和募集中起抑制作用，促進卵泡閉鎖，這可能是PCOS排卵障礙的原因之一。

對于PCOS患者而言，卵泡多表現(xiàn)為中期停滯，其初級、次級、三級卵泡數(shù)目均為正常者的2～3倍。AMH在次級卵泡、竇前卵泡和直徑<6mm的小卵泡中高表達，促進原始卵泡和次級卵泡的生長，在較大竇卵泡(>8mm)和閉鎖卵泡中表達大幅減少甚至不表達，PCOS患者血清AMH水平也多為正常者的2～3倍，與卵泡數(shù)目增加趨勢一致[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，多囊卵巢培養(yǎng)的小卵泡卵泡液中的AMH濃度明顯高于正常卵巢，多囊卵巢綜合征稀發(fā)排卵患者的卵泡液中AMH濃度高3倍，無排卵婦女則產(chǎn)生更多AMH[18]。AMH與卵巢竇狀卵泡數(shù)、排卵障礙程度呈正相關(guān)關(guān)系。

2.AMH與PCOS的高雄激素血癥：高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)各異，如痤瘡、體毛增多、黑棘皮癥、男性化表現(xiàn)、月經(jīng)不調(diào)等。Gorsic等[19]報道，AMH可抑制細胞色素P450c17α(CYP17)活性來降低雄激素生物合成，在PCOS中AMH變異的潛在作用機制則是通過降低AMH對CYP17的抑制作用來提高雄激素含量。AMH通過減少芳香化酶表達來降低FSH刺激的卵泡敏感度，抑制卵泡成熟，竇卵泡生長和分化受到干擾，并阻止雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，加重PCOS女性的高雄激素血癥[16]。同時，內(nèi)源性雄激素過多也會使顆粒細胞對FSH的敏感度增強，竇前卵泡生長過度，AMH值上升[20]。

3.AMH對PCOS的診斷閾值：有研究證實，在正常生育期女性中血清AMH與年齡呈負相關(guān)。20～24歲正常女性AMH平均水平為4.0ng/ml, PCOS患者為7.19ng/ml；35～39歲正常女性AMH平均水平為2.0ng/ml，PCOS患者為6.46ng/ml[1]。另外，國外一項調(diào)查顯示，40歲之前的健康女性，隨著年齡的增長AMH平均值下降率為0.2納克/(毫升·年), 之后下降率為0.1納克/(毫升·年), 而PCOS患者的血清AMH值始終保持在較高水平[21]。萬得花等[22]報道PCOS組內(nèi)不同年齡亞組比較,AMH水平差異無統(tǒng)計學意義。是否應(yīng)該為不同年齡組的PCOS診斷設(shè)置各自的AMH診斷閾值至今還沒有一致結(jié)論，還需要更深入地研究年齡對AMH的影響。

AMH檢測的早期方法學為免疫細胞化學檢測及放射免疫分析技術(shù)，主要傾向于AMH在動物組織的定位及功能研究，難以推廣至臨床診斷。于是自20世紀90年代開始相繼推出了第1代酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(美國DSL公司和OIT公司)，第2代ELISA AMH檢測(美國貝克曼庫爾特公司和瑞士羅氏公司)，超靈敏檢測試劑和PicoAMH試劑盒(美國Ansh Labs公司)，全自動Elecsys AMH檢測(瑞士羅氏公司)，全自動Access AMH檢測(美國貝克曼庫爾特公司)。在中國使用UNION免疫分析儀的AMH檢測試劑盒(中國深圳YHLO公司)檢測了血清AMH，在20～29歲的女性中，AMH作為PCOS的診斷指標的臨床截斷值為8.16ng/ml，接收者操作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線下面積為0.846；針對30～34歲女性的截斷值為6.98ng/ml，ROC曲線下面積為0.845；針對35～39歲女性的截斷值為5.65ng/ml，ROC曲線下面積為0.832[23]。在美國，通過羅氏全自動Elecsys免疫測定法的IBC試劑盒測定AMH，其診斷PCOS的臨床截斷值為4.70ng/ml，ROC曲線下面積為0.903[24]。在印度，通過羅氏全自動Elecsys免疫測定法的Roche試劑盒測定AMH，診斷PCOS的臨床截斷值為5.03ng/ml，ROC曲線下面積為0.826[25]。在意大利，2013年前使用貝克曼公司的第2代ELISA AMH測量AMH水平，之后使用AMH GenⅡ ELISA試劑盒，其診斷PCOS的臨床截斷值為4.57ng/ml，ROC曲線下面積為0.85[26]。在北歐，使用新型自動VIDAS?方法測定AMH，臨床截斷值為5.89ng/ml，并將其與AMH GenⅡ ELISA試劑盒進行比較，兩者均顯示出極好的可靠性[27]?？梢姡煌瑥S家、試劑盒、評估方法、種族和地理差異及其他混雜因素的不同，都會對AMH水平造成影響。目前羅氏公司和貝克曼公司全自動檢測系統(tǒng)具有檢測誤差較小及分析敏感度較高、樣品穩(wěn)定性好的優(yōu)點，為大多數(shù)用戶所選擇，但是，直到制定國際標準之前，診斷閾值仍可能會根據(jù)AMH檢驗技術(shù)和種族差異等相關(guān)因素而變化。在使用AMH診斷PCOS時需結(jié)合患者實際情況綜合分析，才可更準確地體現(xiàn)其診斷價值。

五、PCOS現(xiàn)有診斷標準與AMH的比較

雖然鹿特丹標準已被廣泛使用，但在臨床實踐中仍存在許多問題，各診斷標準均存在一定局限性：①PCOS人群和正常月經(jīng)初潮后數(shù)年的月經(jīng)紊亂難以鑒別；②缺乏明確的指標來衡量雄激素，不同方法和實驗室的范圍差別很大，并且雄激素水平在PCOS患者與正常女性中隨著年齡的增長差異會逐漸減??；③臨床高雄表現(xiàn)的評估受到阻礙；④排卵障礙不易客觀判斷；⑤超聲檢查易受多種因素所影響，如檢查者的主觀判斷、直腸和陰道超聲的選擇和取舍、肥胖患者的圖像信息有限，服用避孕藥和處于月經(jīng)周期等也都會給多囊卵巢形態(tài)的判斷增加干擾。

相比較而言，AMH可以更全面而準確地反映PCOS的多個特征，降低誤診率及診斷難度：①AMH值不受月經(jīng)周期的影響，臨床可操作性強；②AMH檢測簡單客觀，年齡、內(nèi)源性促性腺激素、使用口服避孕藥等因素對AMH影響小，穩(wěn)定性強，且其檢測沒有時間和空腹的要求；③PCOS患者的卵泡募集和選擇被抑制，并持續(xù)于整個卵泡發(fā)育過程，可根據(jù)AMH水平間接進行竇卵泡計數(shù)，較其他卵巢評價指標更能準確反映育齡期女性機體內(nèi)分泌狀態(tài)及卵巢儲備，與超聲檢查比較，AMH檢測的入侵性更小、成本有效性更好；④AMH還可用于區(qū)分無排卵PCOS與正常排卵PCOS患者[1, 18]。

六、問題及展望

盡管AMH對PCOS來說，是一個有診斷價值的生化指標，但若現(xiàn)在將其直接應(yīng)用于臨床診斷工作仍面臨許多挑戰(zhàn)，相關(guān)文獻顯示，對于血清AMH尚無統(tǒng)一的檢測標準和閾值，測定方法和表型研究都對其有影響。在同一年齡段，種族因素也會影響AMH水平, 與白種人比較，非洲、美國和西班牙裔女性的AMH值更低[28]。有研究表明, 血清AMH水平對于合并高雄激素血癥的PCOS具有更大的臨床診斷意義，而對于未合并高雄激素血癥的PCOS診斷意義有限[29]。

總之，更新鹿特丹標準勢在必行，AMH水平與PCOS高度相關(guān)，能作為預(yù)測PCOS風險的診斷指標，且可以反映PCOS病情嚴重程度，AMH優(yōu)于PCOS目前的多項診斷指標，具有重要的臨床應(yīng)用價值。值得注意的是，AMH雖然具有良好的診斷效能，但實際應(yīng)用于PCOS診斷上仍然有許多阻礙，需要未來更深入的研究，且不宜將其作為PCOS診斷的單一檢驗方法，應(yīng)與其他相關(guān)指標結(jié)合共同用于PCOS的診斷[23]。隨著檢測方法標準化程度的提高，以及通過在不同年齡和民族的人群間進行大規(guī)模驗證，建立截斷水平或閾值，AMH有望成為檢測PCOS更準確而實用的指標。這一診斷指標在付諸臨床實踐前, 還需進行大量的基礎(chǔ)、臨床研究以及大樣本量的前瞻性多中心研究。