巫小龍　樊銳太

1乳腺癌保乳手術(shù)后放化療的必要性

患者進(jìn)行乳腺癌保乳手術(shù)后再配合化療是十分必要的，不但具有抑制疾病發(fā)展的作用，還能提升前期的手術(shù)治療效果。一方面，化療是乳腺癌保乳術(shù)的基礎(chǔ)。放療實(shí)際上就是通過適當(dāng)?shù)姆派鋭┝?、確定精準(zhǔn)的放射部位、采用精湛的照射技術(shù)消除術(shù)后殘余病灶，確保乳房保持正常人的外形。患者進(jìn)行乳腺癌保乳術(shù)后配合放療，不僅能夠長(zhǎng)期獲得局部控制率，還能達(dá)到良好的美容功效。另一方面，患者進(jìn)行保乳術(shù)后配合全身輔助化療，能夠消滅局部區(qū)域無法處理的亞臨床病灶。全身輔助治療可以促使一些不可手術(shù)的乳腺癌降期后再切除，同時(shí)，還提升了乳腺癌保乳手術(shù)成功率。

2乳腺癌保乳手術(shù)后放化療時(shí)機(jī)的選擇

乳腺癌保乳術(shù)后放化療的時(shí)機(jī)是根據(jù)患者的不同情況而制定的，有以下幾種情況：

①針對(duì)于無輔助化療的患者，術(shù)后放療建議在保乳手術(shù)后的8周內(nèi)進(jìn)行。

②因術(shù)后早期術(shù)腔體積有著動(dòng)態(tài)變化，患者有術(shù)腔血清腫的情況，因此，不建議術(shù)后4周內(nèi)進(jìn)行放療。

③針對(duì)接受輔助化療的患者，建議在末次化療的第2～4周進(jìn)行。

3乳腺癌保乳手術(shù)后放化療的范圍及優(yōu)缺點(diǎn)

從治療范圍的角度分析，醫(yī)療人員指出：所有乳腺癌保乳術(shù)后的患者都需要進(jìn)行患側(cè)全乳腺照檢測(cè)。當(dāng)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)或T3、T4≥4個(gè)的患者需要進(jìn)行鎖骨上下區(qū)域放療;當(dāng)腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)量為20%～25%時(shí)，患者需要進(jìn)行鎖骨上下區(qū)域放療;腋窩淋巴結(jié)未清掃患者，需要進(jìn)行腋窩放療。

總體來看，該治療模式的優(yōu)點(diǎn)分為：

①提升乳腺靶區(qū)內(nèi)照射劑量的均勻性;

②降低心臟、肺部照射體積和劑量;

③避免因常規(guī)放療中，照射劑量冷熱點(diǎn)的存在改變?nèi)橄賲^(qū)的劑量分布;

④實(shí)現(xiàn)了瘤床補(bǔ)量，不僅縮短了患者的治療時(shí)

通訊作者：樊銳太，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，放射科，主任醫(yī)師間，還避免了因常規(guī)放療所造成的對(duì)正常乳腺組織進(jìn)行重復(fù)過量照射。

但是，其不足之處在于：

①放療會(huì)造成乳腺局部色素沉積或干濕性脫皮等癥狀;

②心、肺容易受到射線的一定影響。

4乳腺癌保乳手術(shù)后如何進(jìn)行放化療

常用的放化療方案有三種：

①表柔比星類+環(huán)磷酰胺一多西他賽，這種方案通?；熆倳r(shí)長(zhǎng)為8個(gè)周期。但是如果Her-2（重要的乳腺癌及胃癌預(yù)后判斷因子）陽性，則需要加入靶向藥物曲妥珠單抗進(jìn)行治療，時(shí)間為1年左右。

②多西他賽+環(huán)磷酰胺，此方案通常用于分期早、腋窩淋巴結(jié)還未轉(zhuǎn)移的患者。

⑨環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶，這種方案不適合Her-2陽性的患者。

無論是采取哪種化療方案，都會(huì)產(chǎn)生一些常見的不良化療反應(yīng)，如骨髓抑制、惡心嘔吐、乏力、便秘、腹脹等。

5乳腺癌保乳手術(shù)后如何輔助放化療

5.1瘤床加量

瘤床加量照射在臨床上是指在全乳腺照射的基礎(chǔ)上給瘤床進(jìn)行進(jìn)一步的補(bǔ)量照射。采用此方法的原因是很多局部復(fù)發(fā)的腫瘤都在瘤床附近。臨床數(shù)據(jù)表明：瘤床加量可以降低局部復(fù)發(fā)率。由此可以得出結(jié)論：患者進(jìn)行乳腺癌保乳手術(shù)放療后，采取瘤床加量是非常有必要的。

5.2大分割放療

常規(guī)分割即50.0 Gy/25次，由于放療本身具有時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高的劣勢(shì)，因而限制了保乳治療的有序開展。與之對(duì)比的大分割放療即42.5 Gy/16次，有著化療總療程短和照射次數(shù)少的優(yōu)勢(shì)，受到老年人、交通不便利患者的青睞。臨床上適合50歲以上需要進(jìn)行保乳手術(shù)的患者。

5.3三維適形放療和三維調(diào)強(qiáng)放療

三維適形放療實(shí)質(zhì)上是一種能夠?qū)⒏邉┝繀^(qū)的劑量分布在靶區(qū)和三維方向上并與實(shí)際形狀相同的照射技術(shù)。

通過CT圖像重新構(gòu)建三維腫瘤結(jié)構(gòu)，在各個(gè)方向上設(shè)置不同照射野，同時(shí)采用和病灶形狀相同的適形擋鉛，降低病灶周圍正常組織受量。

三維調(diào)強(qiáng)放療實(shí)質(zhì)是在靶區(qū)外形與各處輻射野相同的情況下，針對(duì)靶區(qū)要害器官和三維形狀與靶區(qū)具體解剖關(guān)系進(jìn)行對(duì)束強(qiáng)度調(diào)節(jié)。

雖然每個(gè)輻射野內(nèi)的劑量分布是不均勻的，但是從整個(gè)靶區(qū)體積內(nèi)劑量分布看，比三維適形放療結(jié)果更均勻。

大量臨床數(shù)據(jù)研究證實(shí)：三維調(diào)強(qiáng)放療要比三維適形放療和常規(guī)放射治療有明顯的優(yōu)勢(shì)。該放療方案能夠精確地控制重要器官的接受劑量及腫瘤的照射劑量，同時(shí)能夠有效地提升腫瘤的控制率，降低并發(fā)癥的發(fā)生概率。