陳華衛(wèi)，吳雪萍，章凌凌，竇 麗

體力活動(dòng)水平低下是全世界兒童青少年所面臨的健康問(wèn)題。WHO調(diào)查顯示，全球超過(guò)80%的兒童青少年缺乏體力活動(dòng)，與健全青少年相比，腦癱青少年的體力活動(dòng)水平更為低下（Maltais et al.，2014）。有研究表明，腦癱青少年的體力活動(dòng)水平較低，他們的久坐時(shí)間是健全人群的2倍，體力活動(dòng)量比健全人低30%（Carlon et al.，2013）；許多腦癱兒童青少年的心肺耐力水平較低，表現(xiàn)在身體有氧或需氧供能進(jìn)行活動(dòng)的能力下降和體育活動(dòng)參與水平的降低，心肺耐力和肌肉功能不全，會(huì)對(duì)心血管等造成重大的健康風(fēng)險(xiǎn)（黃珂等，2017）。

近年來(lái)，康復(fù)界更為重視腦癱青少年的整體健康和生存質(zhì)量，認(rèn)為單一的醫(yī)療康復(fù)手段不足以減輕多種殘疾給腦癱青少年生活上帶來(lái)的不利影響（Satonaka et al.，2018），除了改善腦癱青少年的功能狀態(tài)外，提高其生存質(zhì)量才是康復(fù)干預(yù)的最終目標(biāo)（史惟等，2016）。Maher等（2016）研究認(rèn)為，體力活動(dòng)對(duì)腦癱人群不僅具有身體上的健康益處，還對(duì)腦癱人群生存質(zhì)量和幸福感具有重要作用。體力活動(dòng)不僅有利于改善腦癱青少年的身體功能，還能提升認(rèn)知、活動(dòng)、自理、溝通交流等能力，促進(jìn)其全面發(fā)展（黃珂等，2017）。然而，腦癱青少年的殘疾分類多樣，為了達(dá)到更高的健康水平，減少疾病風(fēng)險(xiǎn)和功能限制，有必要鼓勵(lì)他們進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)下的體力活動(dòng)。對(duì)于殘疾人群，體力活動(dòng)計(jì)劃和健身指導(dǎo)往往基于體質(zhì)健康評(píng)價(jià)（Kerem et al.，2014；Verschuren et al.，2016），存在多重殘疾和并發(fā)性健康問(wèn)題的腦癱青少年更需如此。

目前我國(guó)還沒(méi)有研制適用于腦癱青少年的體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有制定明確的、以證據(jù)為基礎(chǔ)的體育活動(dòng)計(jì)劃和健身指導(dǎo)綱要，這制約了腦癱青少年體力活動(dòng)與健康促進(jìn)計(jì)劃的開展，在一定程度上導(dǎo)致其體力活動(dòng)和體質(zhì)健康水平低下，增加了潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)。體力活動(dòng)與健康相關(guān)體質(zhì)對(duì)于腦癱群體健康、獨(dú)立生活和生存質(zhì)量的意義與價(jià)值，也決定了健康相關(guān)體質(zhì)評(píng)價(jià)的重要性。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家把健康相關(guān)體質(zhì)測(cè)試與評(píng)價(jià)研究作為促進(jìn)體力活動(dòng)、改善其身體功能狀況和控制慢性病風(fēng)險(xiǎn)的重要手段和方法（陳華衛(wèi)等，2017）。美國(guó)眾多的體力活動(dòng)計(jì)劃和體質(zhì)健康促進(jìn)指南、綱要等都基于體質(zhì)數(shù)據(jù)制定。

1 腦癱的身心特征、健康關(guān)注與需求

腦癱是一種發(fā)展性殘疾，指由各種原因引起的非進(jìn)行性腦損傷或腦發(fā)育異常所導(dǎo)致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙，臨床上以姿勢(shì)與肌張力異常、不自主運(yùn)動(dòng)和共濟(jì)失調(diào)等為特征（中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)，2015），常伴有感覺(jué)、認(rèn)知、交流、行為等障礙，并可有癲癇發(fā)作以及繼發(fā)性肌肉、骨骼問(wèn)題（李曉捷等，2014）。為了便于給腦癱人群的體質(zhì)測(cè)試指標(biāo)和技能表現(xiàn)進(jìn)行分組和歸類，美國(guó)“Brockport殘疾青少年體質(zhì)測(cè)試”（Brockport Physical Fitness Test，BPFT）采用了國(guó)際腦癱人群運(yùn)動(dòng)和娛樂(lè)協(xié)會(huì)（Cerebral Palsy International Sports and Recreation Association，CPISRA）對(duì)腦癱的定義和分類方法：在身體結(jié)構(gòu)和功能方面表現(xiàn)為大腦結(jié)構(gòu)的異常、腦功能障礙和運(yùn)動(dòng)功能障礙；在活動(dòng)參與方面，認(rèn)知、活動(dòng)和生活自理存在障礙，參與游戲、休閑和教育活動(dòng)有局限，并受到環(huán)境因素影響的人群（Winnick et al.，2014）。為了描述腦癱影響身體動(dòng)作表現(xiàn)程度，CPISRA在測(cè)試過(guò)程中調(diào)整和收集了相關(guān)數(shù)據(jù)，作為分類體系的參考，評(píng)估個(gè)人控制下肢、軀干、上肢和手的程度（表1）。

表1 美國(guó)腦癱青少年分類體系Table 1 Classification System forYoungsters with Cerebral Palsy in U.S.

腦癱是造成青少年兒童肢體功能障礙的首要原因，表現(xiàn)為多樣化中樞性運(yùn)動(dòng)障礙、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后和姿勢(shì)異常等，長(zhǎng)期發(fā)展將導(dǎo)致關(guān)節(jié)痙攣、畸形，甚至致殘。腦癱造成的殘疾已經(jīng)成為當(dāng)前我國(guó)青少年兒童時(shí)期運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要疾病之一。流行病學(xué)結(jié)果顯示，70%的腦癱患兒有伴隨癥狀及共患病，52%有智力障礙、45%有癲癇、38%有語(yǔ)言障礙、28%有視覺(jué)障礙、12%有聽力障礙以及吞咽障礙等（Lauruschkus et al.，2017）。腦癱青少年因功能限制阻礙參與體力活動(dòng)而導(dǎo)致了體質(zhì)健康水平顯著低于健全青少年（Verschuren et al.，2016）。Maltais等（2014）研究表明，腦癱青少年有氧和無(wú)氧耐力水平低，肌肉力量和耐力水平低于健全人；由于肌肉緊固限制了其關(guān)節(jié)動(dòng)作而導(dǎo)致了柔韌性的不足，因此存在疼痛、機(jī)動(dòng)和平衡能力缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)障礙加上缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的體質(zhì)健康水平下降，會(huì)影響腦癱青少年從事日?；顒?dòng)的能力，這可能會(huì)導(dǎo)致各種繼發(fā)性疾病，如糖尿病、哮喘、心血管疾病、中風(fēng)和關(guān)節(jié)炎（Peterson et al.，2015）。

無(wú)論何種類型的腦癱人群，其體質(zhì)健康水平都顯著低于健全人，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)障礙限制了日常的體力活動(dòng)，進(jìn)一步加劇了包括肌肉力量下降和運(yùn)動(dòng)能力下降在內(nèi)的肌肉神經(jīng)功能下降。此外，他們不具備維持大強(qiáng)度體力活動(dòng)的能力，身體各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度差，肌肉力量和耐力不足以維持肌肉平衡和身體對(duì)稱；身體缺乏機(jī)動(dòng)和進(jìn)行日?；顒?dòng)的能力；參與休閑活動(dòng)的能力不足，身體脂肪過(guò)多或過(guò)少。因此，腦癱青少年不僅要關(guān)注健全人群所需關(guān)注的肥胖、高血壓和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，還要特別關(guān)注關(guān)節(jié)疼痛、身體對(duì)稱和平衡等問(wèn)題。根據(jù)其殘疾特征和身心狀況，腦癱青少年的健康需求是至少擁有維持中等強(qiáng)度體力活動(dòng)的能力；身體成分應(yīng)與健全人保持一致；柔韌、肌肉力量和耐力水平足以進(jìn)行包括身體移動(dòng)在內(nèi)的獨(dú)立生活；身體對(duì)稱，肌肉平衡，能夠參與各種各樣的體力活動(dòng)。

2 美國(guó)腦癱青少年體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)、內(nèi)容與測(cè)試指標(biāo)

《CP標(biāo)準(zhǔn)》的目標(biāo)是提供一個(gè)以健康標(biāo)準(zhǔn)為參照評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)評(píng)估腦癱青少年體質(zhì)健康水平，以便設(shè)定健康相關(guān)體質(zhì)目標(biāo)，為合理安排體力活動(dòng)計(jì)劃或特定的任務(wù)做準(zhǔn)備，尤其是滿足其個(gè)性化的健康和康復(fù)需求。《CP標(biāo)準(zhǔn)》根據(jù)腦癱的分類，通常選擇4～6個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)健康相關(guān)的體質(zhì)，包括推薦和備選指標(biāo)（表2）。

根據(jù)設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行施工現(xiàn)場(chǎng)鋼筋定位，做好標(biāo)記，在鋼筋交匯處，根據(jù)設(shè)計(jì)間隔的距離打孔，嵌入設(shè)計(jì)長(zhǎng)度鋼筋。本工程鋼筋的支護(hù)長(zhǎng)度必須保持在橋面鋪裝層設(shè)計(jì)標(biāo)高之內(nèi)。根據(jù)鋼筋位置進(jìn)行敷設(shè)和順次綁扎，在支護(hù)鋼筋的位置，必須先將鋼筋網(wǎng)和支架鋼筋進(jìn)行固定性綁扎，以保證鋪裝鋼筋網(wǎng)和橋面板間距與設(shè)計(jì)厚度的一致性。

表2 美國(guó)腦癱青少年體質(zhì)健康測(cè)試指標(biāo)（Winnick et al.，2014）Table 2 Test-item Selection Guide forYoungsters with Cerebral Palsy

2.1 身體成分

身體成分作為健康的評(píng)價(jià)指標(biāo)已得到認(rèn)可，被定義為個(gè)人執(zhí)行任務(wù)的生理指標(biāo)之一。身體成分同時(shí)作為體質(zhì)健康的修正成分影響著個(gè)人的體質(zhì)健康水平，因?yàn)榉逝滞鶎?dǎo)致心肺適能和肌肉耐力水平降低。目前主要選擇脂肪百分比、BMI和腰圍等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)身體成分，選擇該指標(biāo)是因?yàn)榉逝峙c心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素密切相關(guān)。《CP標(biāo)準(zhǔn)》中身體成分指標(biāo)選擇脂肪百分比和BMI，是參照FITNESSGRAM基于代謝綜合征和心血管疾病流行的風(fēng)險(xiǎn)因素而確定的，因?yàn)?，腦癱青少年肥胖率達(dá)30%以上，較健康青少年更高（Grumstrup et al.，2017）。

《CP標(biāo)準(zhǔn)》身體成分指標(biāo)的選擇主要基于青少年流行的健康風(fēng)險(xiǎn)，以及這些風(fēng)險(xiǎn)與上述指標(biāo)關(guān)聯(lián)程度的高低。因?yàn)椴糠帜X癱青少年無(wú)法站立或站立不穩(wěn)，所以主要推薦測(cè)試脂肪百分比。在缺乏相關(guān)儀器設(shè)備的條件下，可以采用測(cè)試皮褶厚度估算脂肪百分含量，F(xiàn)ITTNESSGRAM提供通過(guò)公式專門換算的表格，適用于各類殘疾青少年。對(duì)于腦癱青少年的身體成分評(píng)價(jià)，推薦測(cè)試三頭肌與肩胛下肌的皮褶厚度來(lái)評(píng)估脂肪含量。對(duì)于因卡尺接觸皮膚而敏感但可站立的腦癱青少年，可以選擇測(cè)試BMI。可見，對(duì)身體成分測(cè)試指標(biāo)的選擇，《CP標(biāo)準(zhǔn)》既考慮到了指標(biāo)的信效度，還考慮到了可行性和可接受性。

2.2 有氧功能

有氧功能（心肺耐力）是大肌肉群持續(xù)維持中大強(qiáng)度體力活動(dòng)的能力，被美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）建議為人的第五大生命體征，最大攝氧量是反映有氧功能的最佳指標(biāo)。有氧功能主要依賴于心、肺、血和骨骼肌功能新陳代謝的效率或發(fā)展程度，是健康相關(guān)體質(zhì)最重要的內(nèi)容成分，在于其與個(gè)體的生理性健康和功能性健康都有很清晰、明確的關(guān)聯(lián)。充沛的有氧功能既能使人體具備進(jìn)行工作、娛樂(lè)和處理緊急情況的體力活動(dòng)能力，也可以減少相關(guān)流行疾病的風(fēng)險(xiǎn)?！禖P標(biāo)準(zhǔn)》中的有氧功能包含2個(gè)獨(dú)立但相關(guān)的子成分：有氧能力和有氧行為。有氧能力是在運(yùn)動(dòng)中消耗氧氣的最高速率，因此，個(gè)體越健康有氧能力越好。良好的有氧能力可以提高耐力活動(dòng)的表現(xiàn)，降低成年后罹患某些疾病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于行動(dòng)方便（尤其是下肢）的殘疾青少年，有氧能力往往通過(guò)20 m往返跑、1英里跑（與最大攝氧量相關(guān)性高）測(cè)試來(lái)評(píng)價(jià)。腦癱青少年由于行動(dòng)不便，《CP標(biāo)準(zhǔn)》建議采用有氧行為來(lái)評(píng)價(jià)其有氧功能。有氧行為是指?jìng)€(gè)體在特定時(shí)間內(nèi)保持一定強(qiáng)度體力活動(dòng)的能力，用有氧行為來(lái)評(píng)估維持有氧活動(dòng)的能力，與執(zhí)行日常生活的能力有很大關(guān)聯(lián)，被認(rèn)為是功能性健康的指標(biāo)?！禖P標(biāo)準(zhǔn)》采用有氧運(yùn)動(dòng)靶向測(cè)試（target aerobic movement test，TAMT），即個(gè)人維持15 min中等強(qiáng)度體力活動(dòng)能力來(lái)評(píng)價(jià)腦癱青少年的有氧行為，這里的中等強(qiáng)度至少為70%最大預(yù)測(cè)心率。

關(guān)于有氧行為測(cè)試的內(nèi)容和形式，《CP標(biāo)準(zhǔn)》著重考慮腦癱青少年的興趣和心率的可控性。隨著科技的發(fā)展，監(jiān)控心率越來(lái)越簡(jiǎn)便，TAMT測(cè)試內(nèi)容的選擇主要源于特殊體育服務(wù)人員帶領(lǐng)腦癱青少年經(jīng)常開展且他們所熟知的項(xiàng)目。所以，手搖功率自行車是普遍采用的測(cè)試方式，其他如游泳、跳舞也是可以根據(jù)自身身心特征進(jìn)行選擇的項(xiàng)目；盡管這些項(xiàng)目反映有氧功能的信效度低于20 m往返跑和1英里跑，但對(duì)于腦癱青少年仍具有一定的有效性，且可行性更強(qiáng)。

2.3 骨骼肌功能

骨骼肌功能包含3個(gè)子成分：肌肉力量、肌肉耐力和柔韌。《CP標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)定骨骼肌功能內(nèi)容基于其與功能性健康的邏輯關(guān)系，即腦癱青少年具有一定水平的肌肉力量、肌肉耐力和柔韌，對(duì)其保持正確的身體姿勢(shì)、獨(dú)立生活和參加休閑娛樂(lè)活動(dòng)非常必要。Saint-Maurice等（2014）研究表明，殘疾人群的骨骼肌功能與下腰痛具有一定關(guān)聯(lián)。Warburton等（2001）采用系統(tǒng)綜述研究方法對(duì)骨骼肌功能與健康狀況的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果表明，柔韌與移動(dòng)和獨(dú)立成正相關(guān)關(guān)系。Short等（2005a，2005b）認(rèn)為，對(duì)于腦癱青少年來(lái)說(shuō)，提高其骨骼肌功能被認(rèn)為是健康相關(guān)體質(zhì)最重要的目標(biāo)，因?yàn)樗梢蕴岣咭苿?dòng)能力和獨(dú)立性，提高身體姿勢(shì)和肌肉平衡，預(yù)防損傷，減少運(yùn)動(dòng)后的疼痛以及過(guò)度緊張導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。

鑒于腦癱青少年多重殘疾和病癥并存的身心特征，其骨骼肌功能測(cè)試指標(biāo)共有9項(xiàng)，可以根據(jù)身體特征和需求選擇其中的2～4個(gè)指標(biāo)，充分體現(xiàn)了指標(biāo)的可選擇性。骨骼肌功能首要的評(píng)價(jià)指標(biāo)是上肢肌肉力量和耐力，尤其對(duì)于使用手動(dòng)輪椅的腦癱青少年，因?yàn)樽銐虻纳现α亢湍土Σ粌H能使他們撐起臀部和腿，以緩解皮膚壓力進(jìn)而預(yù)防褥瘡，還可以驅(qū)動(dòng)輪椅進(jìn)行獨(dú)立自主的生活和休閑娛樂(lè)。斜坡測(cè)試（ramp test）是美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)學(xué)院（American National Standards Institute，ANSI）推薦的代表性項(xiàng)目。腦癱青少年的柔韌指標(biāo)包括3個(gè)：修正的Thomas和Apley測(cè)試主要評(píng)定上肢、肩關(guān)節(jié)和臀、背肌的活動(dòng)程度；目標(biāo)伸展測(cè)試（target stretch test，TST）由腦癱康復(fù)專業(yè)人員根據(jù)其運(yùn)動(dòng)障礙特征進(jìn)行設(shè)計(jì)，是一種主觀評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)活動(dòng)程度的指標(biāo)，以滿足腦癱青少年的個(gè)性化需求。40 m輪椅推走和斜坡測(cè)試為腦癱青少年（使用手動(dòng)輪椅）功能性移動(dòng)能力的測(cè)試指標(biāo)，目的是維持由主動(dòng)肌環(huán)繞關(guān)節(jié)的靈活性，因?yàn)殛P(guān)節(jié)的靈活性對(duì)腦癱青少年的獨(dú)立來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。轉(zhuǎn)換、推動(dòng)輪椅都與柔韌有關(guān)，關(guān)節(jié)周邊肌肉平衡用來(lái)限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍，因?yàn)殛P(guān)節(jié)功能能力的降低，會(huì)增加肌肉受傷的可能性。

《CP標(biāo)準(zhǔn)》中骨骼肌功能領(lǐng)域指標(biāo)的設(shè)置，是基于對(duì)腦癱運(yùn)動(dòng)康復(fù)與健康促進(jìn)的精細(xì)化、專業(yè)化研究，盡管無(wú)法如身體成分和有氧功能那樣有直接的證據(jù)，但其在邏輯和應(yīng)用上得到了廣泛的認(rèn)可，且與腦癱青少年個(gè)性化需求與功能性健康緊密關(guān)聯(lián)（Winnick et al.，2014）。然而，對(duì)于腦癱青少年至關(guān)重要的平衡能力，因指標(biāo)屬性問(wèn)題的爭(zhēng)議，未被納入到健康相關(guān)體質(zhì)的內(nèi)容之中，引起了特殊體育學(xué)界的廣泛質(zhì)疑，這也是《CP標(biāo)準(zhǔn)》的缺憾之處。

3 標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建與體質(zhì)健康評(píng)價(jià)功能分區(qū)

《CP標(biāo)準(zhǔn)》是以標(biāo)準(zhǔn)參照的方式來(lái)評(píng)價(jià)腦癱青少年的體質(zhì)健康水平，標(biāo)準(zhǔn)參照評(píng)價(jià)的特點(diǎn)是基于體質(zhì)指標(biāo)與健康標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)聯(lián)、參照進(jìn)而得到的標(biāo)準(zhǔn)，顯著區(qū)別于基于常模“百分位數(shù)位置”的評(píng)價(jià)方式。因此，《CP標(biāo)準(zhǔn)》與健康結(jié)果相關(guān)的評(píng)價(jià)可以讓腦癱青少年通過(guò)測(cè)試直接了解自身體質(zhì)健康狀態(tài)與患病風(fēng)險(xiǎn)，即通過(guò)評(píng)價(jià)的健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警來(lái)喚醒個(gè)體對(duì)自我健康的關(guān)注，從而促使家庭和個(gè)人做出認(rèn)知與行為上的改變?！禖P標(biāo)準(zhǔn)》中身體成分和有氧功能標(biāo)準(zhǔn)值的設(shè)置來(lái)源于2個(gè)方面：1）現(xiàn)有研究中標(biāo)準(zhǔn)值與相關(guān)疾病的關(guān)聯(lián)；2）常模的數(shù)據(jù)以及相關(guān)研究的資料。在專家綜合、文獻(xiàn)回顧以及康復(fù)醫(yī)生推薦值的基礎(chǔ)上建立了骨骼肌功能標(biāo)準(zhǔn)值（陳華衛(wèi)，2017）。評(píng)價(jià)分區(qū)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的切點(diǎn)值，對(duì)于不同的測(cè)試指標(biāo)，評(píng)價(jià)分區(qū)不同，《CP標(biāo)準(zhǔn)》借鑒了FITNESSGRAM的分區(qū)方式，“健康功能區(qū)”代表著指標(biāo)的理想水平，“健康風(fēng)險(xiǎn)區(qū)”預(yù)示測(cè)試者具有流行病風(fēng)險(xiǎn)，“需要提高區(qū)”介于健康與風(fēng)險(xiǎn)功能區(qū)兩者之間，屬于風(fēng)險(xiǎn)警示區(qū)，說(shuō)明處于此區(qū)的青少年如不制定和安排針對(duì)性的體力活動(dòng)和體質(zhì)健康鍛煉計(jì)劃來(lái)改變現(xiàn)狀，未來(lái)將有健康風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 身體成分

美國(guó)殘疾青少年（包括腦癱青少年）的身體成分評(píng)估均采用健全青少年的FITNESSGRAM標(biāo)準(zhǔn)?；谄胀?biāo)準(zhǔn)健康功能區(qū)的脂肪百分比被推薦為腦癱青少年身體成分的評(píng)價(jià)指標(biāo)，不為殘疾作調(diào)整，因?yàn)槠錁?biāo)準(zhǔn)和分區(qū)與殘疾特征無(wú)關(guān)，殘疾也不是降低身體成分標(biāo)準(zhǔn)的理由，且流行病不因殘疾而產(chǎn)生影響，相反，殘疾人更應(yīng)該通過(guò)鍛煉減少脂肪增加帶來(lái)的健康風(fēng)險(xiǎn)。皮褶厚度和BMI都與脂肪含量有關(guān)，腦癱青少年在身高和體重不能精確測(cè)量的前提下，BMI不是推薦指標(biāo)，而僅作為測(cè)試的備選指標(biāo)。BMI標(biāo)準(zhǔn)等同于相應(yīng)的脂肪百分比值，它們隨年齡和性別而有所變化。皮褶厚度可以通過(guò)公式與脂肪百分比進(jìn)行換算：三頭肌與肩胛下肌的皮褶厚度的脂肪百分含量（男）=0.735 TC＋1.0；脂肪百分含量（女）=0.610 TC＋5.0，此公式來(lái)源于健全青少年脂肪含量與皮褶厚度的相關(guān)性研究。表3中數(shù)值通過(guò)參照脂肪百分含量與上述疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)的閾值，綜合考慮兒童青少年發(fā)育特征與生長(zhǎng)曲線，采用統(tǒng)計(jì)平滑技術(shù)計(jì)算得出。

表3 美國(guó)腦性癱瘓青少年身體成分評(píng)價(jià)分區(qū)Table 3 Fitness Zone of Body Composition forAdolescents with Cerebral Palsy

3.2 有氧功能

盡管有氧能力因?yàn)榕c生理性健康的關(guān)聯(lián)成為有氧功能的首選測(cè)試內(nèi)容，然而腦癱青少年下肢的運(yùn)動(dòng)障礙或身體的不對(duì)稱和不平衡特征，以及輪椅或其他輔助工具的不同，都增加了評(píng)估其有氧能力的難度。因此，《CP標(biāo)準(zhǔn)》選擇有氧行為而不是有氧能力測(cè)試其有氧功能。有氧行為測(cè)試評(píng)估腦癱青少年維持有氧活動(dòng)的能力，完成15 min的測(cè)試代表著其具備維持中等強(qiáng)度體力活動(dòng)能力，可認(rèn)為達(dá)到和健全人群一樣的健康功能區(qū)標(biāo)準(zhǔn)（表4），這不僅是功能性健康的表現(xiàn)，且被認(rèn)為是維持和提高健康的推薦活動(dòng)方式，還能刺激有氧訓(xùn)練的效果（Shirreffs，2011）。有氧行為的標(biāo)準(zhǔn)只設(shè)置通過(guò)和未通過(guò)，腦癱青少年能持續(xù)15 min靶心率（70%～85%預(yù)測(cè)心率強(qiáng)度，140～180 bpm）的體力活動(dòng)即為通過(guò)，對(duì)于僅用手進(jìn)行的練習(xí)內(nèi)容，目標(biāo)心率則調(diào)整為130～170 bpm。當(dāng)腦癱青少年在練習(xí)過(guò)程中首次出現(xiàn)低于目標(biāo)心率時(shí)，測(cè)試人員應(yīng)鼓勵(lì)他提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度并堅(jiān)持練習(xí)；如果其在1 min恢復(fù)并達(dá)到規(guī)定的心率則測(cè)試?yán)^續(xù)進(jìn)行，如仍未達(dá)到，則測(cè)試終止。如果被試者高于心率上限進(jìn)行練習(xí)，測(cè)試人員應(yīng)提醒其適當(dāng)降低強(qiáng)度以完成測(cè)試。TAMT優(yōu)點(diǎn)是可以接受使用多種運(yùn)動(dòng)模式來(lái)提高心率，這對(duì)表現(xiàn)出多樣化動(dòng)作能力的腦癱青少年至關(guān)重要。

表4 美國(guó)腦性癱瘓青少年有氧能力與柔韌性評(píng)價(jià)分區(qū)Table 4 Fitness Zone ofAerobic Capacity and Flexibility forAdolescents with Cerebral Palsy

3.3 骨骼肌功能

骨骼肌功能采用多樣化的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)。握力和啞鈴的健康區(qū)標(biāo)準(zhǔn)是基于同齡健全青少年普通標(biāo)準(zhǔn)的第20百分位數(shù)的值來(lái)制定。Malkia（1993）認(rèn)為，把骨骼肌功能常模數(shù)據(jù)中第20百分位數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)值具有合理性。40 m走推的標(biāo)準(zhǔn)用來(lái)評(píng)價(jià)移動(dòng)的能力，完成40 m走推，可以預(yù)防腦癱青少年肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松，并有利于維持身體的正確姿勢(shì)。5 s的坐位撐標(biāo)準(zhǔn)用于輪椅使用者緩解臀部和腿的壓力，即每隔15 min有5 s的放松，防止褥瘡，此標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源于醫(yī)學(xué)上對(duì)防止褥瘡的基本要求。20 s的特定標(biāo)準(zhǔn)代表了高水平的肌肉力量和耐力，能夠提高肘關(guān)節(jié)周圍的肌肉平衡，移動(dòng)身體和推動(dòng)輪椅的能力，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)意味著具備獨(dú)立生活和預(yù)防疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。從表5可以看出，坐位撐和輪椅坡道測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有年齡差異，只要求腦癱青少年能克服自身增長(zhǎng)的體重和輪椅的阻力抬起身體并推動(dòng)輪椅，即為達(dá)到健康功能區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)。8英寸（約2.4 m）的斜坡輪椅測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)反映將輪椅推上斜坡大約一梯的高度（8英寸或20 cm）的能力，這是對(duì)腦癱青少年最基本移動(dòng)能力的要求。上述要求和標(biāo)準(zhǔn)都來(lái)源于美國(guó)對(duì)腦癱人群精細(xì)化特殊體育服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

表5 美國(guó)腦性癱瘓青少年骨骼肌功能評(píng)價(jià)分區(qū)Table 5 Fitness Zone of Skeletal Function forAdolescents with Cerebral Palsy

修正的Apley測(cè)試，Thomas測(cè)試和TST測(cè)試根據(jù)不同殘疾的類別而發(fā)生變化。修正的Apley測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源于邏輯標(biāo)準(zhǔn)，普通健康功能區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)（3分）適用于C2U到C8青少年；2分的調(diào)整功能區(qū)標(biāo)準(zhǔn)推薦坐位C1和C2L青少年。修正的Thomas測(cè)試與臀部屈肌的柔韌性相關(guān)，Thomas測(cè)試基于普通標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整功能區(qū)標(biāo)準(zhǔn)（3分）適用于C6和C8青少年；2分適用于C5人群。對(duì)于偏癱青少年，3分適用于未受影響的一側(cè)；2分適用于有影響的一側(cè)。對(duì)照FITNESSGRAM骨骼肌功能標(biāo)準(zhǔn)，上述指標(biāo)調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn)只適用于腦癱青少年身體功能限制的一側(cè)，健全的身體一側(cè)采用健全青少年的標(biāo)準(zhǔn)（0分為不能觸及嘴，1分為觸及嘴，2分為觸及頭，3分為觸及對(duì)側(cè)肩胛骨上側(cè)角）。

對(duì)于大部分（C3～C8）的人群，TST測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)為1分，代表臨床上可接受的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的功能性范圍；2分則代表理想的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。然而，盡管對(duì)于C1和C2人群也可用TST測(cè)試，但必須采用個(gè)性化的測(cè)試方法。腦癱青少年TST測(cè)試和修正的Apley、啞鈴上舉和握力測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)均適用于身體未被影響的一側(cè)。上述骨骼肌功能標(biāo)準(zhǔn)的建立與其功能性健康需求有關(guān)，也就是說(shuō)，骨骼肌功能標(biāo)準(zhǔn)的閾值來(lái)源于專業(yè)醫(yī)生、特殊體育教師和服務(wù)人員對(duì)于腦癱青少年達(dá)到功能性健康需求的觀察、經(jīng)驗(yàn)積累與總結(jié)，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明其可以勝任日常的生活。

腦癱青少年骨骼肌功能標(biāo)準(zhǔn)與具體的分類有關(guān)，其標(biāo)準(zhǔn)是建立在臨床上對(duì)于其功能性健康的意見與建議，和基于康復(fù)專家實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上綜合得出。所以，在評(píng)價(jià)分區(qū)時(shí)根據(jù)推薦值，僅設(shè)立需要提高區(qū)和健康區(qū)，這是美國(guó)殘疾青少年體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)最為薄弱的一環(huán)，各國(guó)學(xué)者對(duì)此領(lǐng)域的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有較大分歧。因此，在無(wú)法找到與健康直接關(guān)聯(lián)的證據(jù)而難以建立標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，國(guó)際上有兩種通常的做法：1）將同齡健全人群的常模標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)10%～40%或下調(diào)10%～20%；2）將首選標(biāo)準(zhǔn)的閾值設(shè)置為全國(guó)同齡青少年體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)FITNESSGRAM平均數(shù)的85%，此數(shù)值均源于對(duì)殘疾和健全青少年體質(zhì)健康成績(jī)的多次對(duì)比研究，以及大規(guī)模測(cè)試數(shù)據(jù)的綜合分析。

4 對(duì)我國(guó)腦癱青少年體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的啟示與思考

我國(guó)殘疾人體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)的研制一直是研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。盡管我國(guó)在宏觀、中觀政策文件中多次提及關(guān)注殘疾人健康、加強(qiáng)殘疾人體質(zhì)健康促進(jìn)，然而卻少有轉(zhuǎn)化為基于實(shí)踐的操作和服務(wù)。鑒于腦癱與其他多重殘疾的并存，以及體質(zhì)健康評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的缺位使我國(guó)關(guān)于腦癱青少年體質(zhì)健康促進(jìn)研究還處于起步和摸索階段。美國(guó)《CP標(biāo)準(zhǔn)》建立在健全青少年體質(zhì)健康參照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、腦癱人群特殊體育干預(yù)、體質(zhì)健康教育和服務(wù)基礎(chǔ)之上，其內(nèi)容指標(biāo)的選擇和標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置都可以給我國(guó)腦癱及其他殘疾類別青少年體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)體系的構(gòu)建提供借鑒與參考。另外，美國(guó)已有的標(biāo)準(zhǔn)和建構(gòu)還可用于規(guī)劃針對(duì)我國(guó)腦癱青少年特定薄弱領(lǐng)域的干預(yù)和評(píng)價(jià)，從而預(yù)防腦癱青少年過(guò)早喪失靈活性和獨(dú)立性，避免繼發(fā)性健康風(fēng)險(xiǎn)。

通過(guò)對(duì)美國(guó)《CP標(biāo)準(zhǔn)》的目標(biāo)、內(nèi)容指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)的探討與分析，可以看出其目標(biāo)是科學(xué)評(píng)估腦癱青少年的體質(zhì)健康水平，進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，為其個(gè)性化體質(zhì)健康計(jì)劃的制定和健身指導(dǎo)做準(zhǔn)備，其最終目的是激勵(lì)和引導(dǎo)腦癱青少年進(jìn)行科學(xué)的身體鍛煉，將體力活動(dòng)融入生活，達(dá)到提高其生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力的身體素養(yǎng)。在內(nèi)容指標(biāo)上，《CP標(biāo)準(zhǔn)》盡可能與健全青少年保持一致，指標(biāo)選擇與健康風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)，力求滿足生理性健康和功能健康需求。對(duì)于不同殘疾類別的腦癱青少年，根據(jù)其健康需求和個(gè)性化需要，設(shè)置了修正的、專門的測(cè)試指標(biāo)，體現(xiàn)了實(shí)用性，此外指標(biāo)還具有選擇性，能適應(yīng)不同類別腦癱青少年的需求。然而對(duì)于骨骼肌功能，《CP標(biāo)準(zhǔn)》與FITNESSGRAM一樣，重點(diǎn)設(shè)置了上肢、軀干以及柔韌性的相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，但對(duì)于下肢針對(duì)性的測(cè)試指標(biāo)涉及較少（高剛等，2014）?！禖P標(biāo)準(zhǔn)》未能將平衡功能納入到體質(zhì)健康的內(nèi)容成分中而受到質(zhì)疑，因?yàn)槠胶饽芰εc健康的邏輯關(guān)系早已明確（Short et al.，2005a），且平衡能力的評(píng)估對(duì)于因身體不對(duì)稱導(dǎo)致的具有平衡缺陷的腦癱青少年來(lái)說(shuō)尤為重要。在標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置上，《CP標(biāo)準(zhǔn)》身體成分與有氧功能評(píng)價(jià)功能分區(qū)的臨界值來(lái)自于與相關(guān)疾病標(biāo)準(zhǔn)的切點(diǎn)值；骨骼肌功能標(biāo)準(zhǔn)值則來(lái)自于專家綜合健全學(xué)生骨骼肌功能的常模數(shù)據(jù)和康復(fù)醫(yī)生建議的推薦值?！禖P標(biāo)準(zhǔn)》改變了為腦癱青少年下調(diào)有氧和骨骼肌功能的做法，要求其功能不受限的身體一側(cè)通過(guò)鍛煉達(dá)到與健全青少年一致或康復(fù)專家和特殊體育教師認(rèn)可的理想標(biāo)準(zhǔn)。

本研究通過(guò)對(duì)美國(guó)《CP標(biāo)準(zhǔn)》的解析與反思，認(rèn)為我國(guó)腦癱青少年體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)的研制需明確和解決4個(gè)問(wèn)題：

1）指標(biāo)選擇。對(duì)于身體成分與健康風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)國(guó)際上已形成一致性結(jié)論，脂肪百分比和BMI是公認(rèn)有信效度的測(cè)試指標(biāo)，我國(guó)腦癱青少年身體成分指標(biāo)的選擇首要考慮可行性和接受性，皮褶厚度和BMI是可選擇的指標(biāo)；皮褶厚度與脂肪含量關(guān)系的公式，可以通過(guò)對(duì)我國(guó)腦癱青少年兩項(xiàng)指標(biāo)大樣本的測(cè)試結(jié)果建立聯(lián)系來(lái)獲得；此外，腰圍是反映中心脂肪含量的有效指標(biāo)（Castro et al.，2010），也是有效的備選指標(biāo)。在實(shí)際操作中，應(yīng)先調(diào)查我國(guó)腦癱青少年和成人的流行病和健康風(fēng)險(xiǎn)，再依據(jù)其與身體成分的關(guān)聯(lián)確定首選指標(biāo)和備選指標(biāo)。

鑒于腦癱青少年的損傷和殘疾特征，選擇有氧行為測(cè)試作為有氧功能指標(biāo)是最為可行且有效的，內(nèi)容推薦選擇腦癱青少年喜歡的鍛煉項(xiàng)目。肺活量反映人體的呼吸機(jī)能，與肺部的疾患，如氣管炎、哮喘、肺炎以及與肺部功能退化有關(guān)，是評(píng)價(jià)人體生長(zhǎng)發(fā)育水平和體質(zhì)狀況的常用指標(biāo)，也在一定程度上反映心肺功能，因此，將肺活量納入腦癱青少年有氧功能評(píng)價(jià)的備選測(cè)試指標(biāo)。

骨骼肌功能指標(biāo)的選擇應(yīng)在參照《CP標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)之上，體現(xiàn)我國(guó)關(guān)于腦癱運(yùn)動(dòng)干預(yù)和康復(fù)醫(yī)療的最新研究成果，除了與健康的關(guān)聯(lián)外，還要考慮到腦癱青少年的身心特征和功能性獨(dú)立的需求，即與其日常學(xué)習(xí)、生活和運(yùn)動(dòng)中身體所要運(yùn)用的部位相連（高剛等，2014）。建議從《CP標(biāo)準(zhǔn)》骨骼肌功能指標(biāo)中選擇方便可行且易于測(cè)試的指標(biāo)，或者選擇由腦癱康復(fù)專家和特殊體育教師推薦的指標(biāo)。鑒于平衡功能對(duì)于腦癱人群的重要性，建議將平衡能力的指標(biāo)測(cè)試納入指標(biāo)體系，閉眼單腳站立是有效可行的測(cè)試指標(biāo)（輪椅殘疾者除外）。在具體的實(shí)施過(guò)程中，要考慮到評(píng)價(jià)指標(biāo)測(cè)試的安全問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)因素和耗時(shí)等。除此之外，合理的程序、合作與幫助以及腦癱青少年殘疾部位的隱私等問(wèn)題同樣需要著重考慮。因此，與健全青少年相比，腦癱青少年骨骼肌功能測(cè)試的指標(biāo)應(yīng)有更多的選擇，體現(xiàn)更多的關(guān)懷（Zwinkels et al.，2017）。

2）建立健康參照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)《國(guó)家學(xué)生體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)》采用常模參照的標(biāo)準(zhǔn)，這種相對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法判定學(xué)生體質(zhì)測(cè)試的各成分指標(biāo)是否適宜，與其患病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)（陳華衛(wèi)等，2019），因而難以達(dá)到較好的標(biāo)準(zhǔn)也不利于身體功能受限的腦癱青少年提高其鍛煉的積極性。因此，對(duì)于腦癱青少年體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置可參照《CP標(biāo)準(zhǔn)》采用的健康參照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方式，不評(píng)定等級(jí)，而是評(píng)價(jià)其各指標(biāo)的狀況與健康風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于解釋體質(zhì)測(cè)試結(jié)果意義，制定針對(duì)性的健康促進(jìn)策略具有重要的理論與實(shí)踐價(jià)值，亦可為其個(gè)性化的體育教育或體力活動(dòng)方案的制定提供有益參考。具體測(cè)試指標(biāo)參照標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建思路可參照美國(guó)模式：如果具有腦癱青少年流行病健康標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)其與體質(zhì)健康指標(biāo)的關(guān)聯(lián)直接建立參照標(biāo)準(zhǔn)；如果流行病的群體樣本較少，難以建立健康標(biāo)準(zhǔn)，則需首先通過(guò)腦癱成年人的醫(yī)學(xué)檢測(cè)判斷其患病風(fēng)險(xiǎn)，與體質(zhì)指標(biāo)建立關(guān)聯(lián)，進(jìn)而設(shè)置成年人的體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)兒童、青少年到成年的體質(zhì)指標(biāo)隨年齡變化的規(guī)律，采用生長(zhǎng)曲線LMS構(gòu)造法由成年人體質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)逆向推理出青少年體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)，并在實(shí)踐中檢驗(yàn)其有效性并進(jìn)行修正（陳培友等，2013）。對(duì)于無(wú)法找到與健康直接關(guān)聯(lián)的骨骼肌功能指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)全國(guó)健全青少年常模、康復(fù)專家和特殊體育教師的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)建立參照標(biāo)準(zhǔn)。

3）建設(shè)腦癱人群的醫(yī)學(xué)與健體質(zhì)健康數(shù)據(jù)庫(kù)。由于我國(guó)對(duì)殘疾青少年體質(zhì)健康干預(yù)以及和疾病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究較為薄弱，還沒(méi)有專門對(duì)腦癱青少年開展的醫(yī)學(xué)測(cè)試與調(diào)查，這不利于指標(biāo)的選擇和標(biāo)準(zhǔn)的建立，短時(shí)間也難以形成有說(shuō)服力的證據(jù)。因此，我國(guó)在構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)之前，首先要完成腦癱青少年健康和體質(zhì)健康數(shù)據(jù)庫(kù)的建立，加大體質(zhì)健康指標(biāo)與健康指標(biāo)的相關(guān)性研究，為標(biāo)準(zhǔn)的研制提供科學(xué)的基礎(chǔ)和依據(jù)。建議由中國(guó)殘聯(lián)、教育部和體育局等部門加強(qiáng)合作，成立殘疾人體質(zhì)健康測(cè)試委員會(huì)，針對(duì)腦癱人群，基于本研究的建議，選取有效且可行的指標(biāo)在試點(diǎn)城市開展小規(guī)模的體質(zhì)健康測(cè)試，經(jīng)修正后進(jìn)行大規(guī)模測(cè)試，與腦癱人群的醫(yī)學(xué)檢測(cè)結(jié)合，建立體質(zhì)與健康數(shù)據(jù)庫(kù)，追蹤腦癱青少年體質(zhì)和健康風(fēng)險(xiǎn)的變化狀況，為后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)的制定和未來(lái)的科學(xué)研究奠定基礎(chǔ)。在不具備條件的情況下，參考和借鑒國(guó)際上已有的研究成果和我國(guó)腦癱人群的健康風(fēng)險(xiǎn)，是建立標(biāo)準(zhǔn)的有效途徑，但需要在后續(xù)的實(shí)踐測(cè)試中不斷調(diào)整和修正測(cè)試指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，尤其是骨骼肌功能標(biāo)準(zhǔn)。

4）與健全青少年體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)的兼容。在《CP標(biāo)準(zhǔn)》中，除了修正的幾種骨骼肌指標(biāo)和體現(xiàn)個(gè)性化需求的輪椅推跑、斜坡等指標(biāo)，其余的指標(biāo)都取自于FITNESSGRAM，差異主要體現(xiàn)在腦癱青少年個(gè)性化需求的指標(biāo)以及標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)分區(qū)的設(shè)置上。當(dāng)腦癱青少年患病人群樣本數(shù)不足或沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)以形成健康標(biāo)準(zhǔn)與效標(biāo)的關(guān)聯(lián)而影響設(shè)置參照標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，同齡健全青少年學(xué)生常模的百分位數(shù)、平均值等都是建立標(biāo)準(zhǔn)值得參考的切點(diǎn)值。因此，我國(guó)在選擇指標(biāo)時(shí)盡可能地與健全學(xué)生一致，即從《國(guó)家學(xué)生體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)》中選擇腦癱青少年可以實(shí)施測(cè)試的指標(biāo)或修正后測(cè)試的指標(biāo)。以坐位體前屈為例，腦癱青少年如因雙腿的不對(duì)稱難以實(shí)施測(cè)試，可以修正為單腿的坐位體前屈，并從大樣本的數(shù)據(jù)采集和綜合分析來(lái)建立最低和首選標(biāo)準(zhǔn)，這樣既有利于兩個(gè)群體之間的相互比較、修正和參考，能得到最佳的信效度、可達(dá)到性和接受度，又可以引導(dǎo)腦癱青少年超越身體功能的限制，達(dá)到最佳的體質(zhì)和健康狀態(tài)。