李勤勤，彭東紅

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國(guó)際科技合作基地，重慶 400014)

兒童重癥肺炎在全球每年高達(dá)1 400萬(wàn)例，是兒童常見(jiàn)的感染性疾病，約占兒童疾病致死病例的19%，嚴(yán)重影響兒童的身心健康[1]。經(jīng)鼻氣道正壓通氣(nCPAP)的使用能迅速緩解重癥肺炎患兒的臨床癥狀及指標(biāo)、減少并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時(shí)間、改善預(yù)后[2-4]，在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。了解某一地區(qū)nCPAP治療的重癥肺炎的臨床及病原流行特點(diǎn)可幫助臨床醫(yī)師在病原明確之前經(jīng)驗(yàn)性選擇用藥。因此，本研究對(duì)nCPAP治療的重癥肺炎患兒病原學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院呼吸科2015年3月至2019年4月年齡在 1個(gè)月～12歲完善痰及灌洗液檢查并接受nCPAP治療的住院重癥肺炎患兒。重癥肺炎診斷符合中華兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的兒童重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)[5]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸困難、呼吸窘迫、缺氧表現(xiàn)；(2)明顯感染中毒癥狀，如拒食或脫水、嗜睡、昏迷、驚厥；(3)心力衰竭；(4)明顯肺部體征，影像學(xué)提示彌漫陰影；(5)嚴(yán)重合并癥，如膿胸、敗血癥、腦炎等。肺炎患兒符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)中任一項(xiàng)可確診為重癥肺炎[5-7]。最終354例患兒納入研究。其中，男243例(68.64%)，女111例(31.36%)，年齡1個(gè)月～12歲(中位數(shù)7.32個(gè)月)，nCPAP平均使用時(shí)間(72.45±43.04)h，抗生素使用336例(94.92%)，平均住院時(shí)間(11.76±5.79)d，平均病程(28.67±2.41)d。

1.2 方法

患兒入院時(shí)采集痰標(biāo)本(無(wú)菌吸痰管經(jīng)鼻入呼吸道內(nèi)8～10 cm)，病情適宜時(shí)采集灌洗液標(biāo)本(纖維支氣管鏡經(jīng)鼻至病變部位灌洗)。細(xì)菌培養(yǎng)：標(biāo)本常規(guī)處理后接種于培養(yǎng)皿，37 ℃培養(yǎng)24 h，用微生物檢測(cè)儀鑒定病原菌種類；呼吸道7種病毒抗體檢測(cè):用直接免疫熒光法檢測(cè)呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、副流感病毒1(PIV1)、副流感病毒2(PIV2)、副流感病毒3(PIV3)、流感病毒A(IVA)、流感病毒B(IVB)；用熒光定量PCR法行肺炎支原體(MP)、沙眼衣原體(CT)等檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痰標(biāo)本病原總體檢出情況

354例患兒中痰標(biāo)本病原陽(yáng)性288例(81.36%)，其中202例(70.14%)檢出病毒，167例(57.99%)檢出細(xì)菌，109例(37.85%)同時(shí)檢出多種病原菌。109例混合原菌中以細(xì)菌+病毒多見(jiàn)(90例，82.57%)，其次分別為細(xì)菌+特殊病原菌(8例，7.34%)、病毒+特殊病原菌(6例，5.50%)、細(xì)菌+病毒+特殊病原菌(5例，4.59%)。288例病原檢出陽(yáng)性的患兒中共檢出病原435株，包括病毒220株(50.57%)；細(xì)菌181株(41.61%)，其中革蘭陰性菌占63.54%(115/181)，革蘭陽(yáng)性菌占6.46%(66/181)；特殊病原33株(7.59%)；真菌1株(0.23%)。見(jiàn)表1。

2.2 各季節(jié)痰標(biāo)本病原檢出情況

354例患兒痰病原在全年均有檢出，病毒冬季檢出率最高，為69.23%(72/104)；細(xì)菌及混合病原春季檢出率最高，分別為54.81%(57/104)、38.46%(40/104)。RSV(115株)春夏秋冬分別檢出23株(20%)、13株(11.30%)、28株(24.35%)、51株(44.35%)；流感嗜血桿菌(77株)春夏秋冬分別檢出35株(45.45%)、12株(15.58%)、7株(9.09%)、23株(29.87%)；MP感染全年呈散發(fā)狀態(tài)，夏季多見(jiàn)；真菌少見(jiàn)。不同季節(jié)總病原、病毒及混合病原檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各季節(jié)病原檢出情況 例(%)

2.3 各年齡組患兒痰標(biāo)本病原檢出情況

354例患兒痰標(biāo)本在各年齡組均有檢出病原，以嬰兒期(1～12個(gè)月)最高，為82.72%(201/243)?；純耗挲g越小病毒檢出率越高，主要集中在嬰兒期[62.55%(152/243)]，以1～3個(gè)月最高[68.18%(45/66)]。細(xì)菌檢出率嬰兒期為47.73%(116/243)，以6～12個(gè)月最高[61.17%(63/103)]，1～3個(gè)月最低[27.27%(18/66)]。RSV、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌在嬰兒期，分別檢出100株(86.96%)、59株(76.62%)、29株(50.00%)；而MP(24株)主要在1～3歲組及>3～6歲組檢出。不同年齡組病毒、細(xì)菌及混合病原檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各年齡組患兒痰標(biāo)本病原檢出情況 例(%)

2.4 痰標(biāo)本和灌洗液標(biāo)本病原檢出情況比較

354例患兒中痰標(biāo)本均完善細(xì)菌培養(yǎng)、呼吸道7種病毒抗體檢測(cè)及MP-PCR。354例患兒中灌洗液標(biāo)本均完善細(xì)菌培養(yǎng)，其中107例完善呼吸道7種病毒抗體檢測(cè)、125 例完善MP-PCR。

354例灌洗液標(biāo)本病原檢出陽(yáng)性158例(44.63%)，檢出病原共180株。其中，病毒70株38.89%，與痰標(biāo)本一致，以PSV為主;細(xì)菌96株(3.33%)，與痰標(biāo)本一致，以革蘭陰性桿菌株為主(60.42%)。

痰標(biāo)本細(xì)菌檢出率較灌洗液標(biāo)本高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),不同標(biāo)本病毒及支原體檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 痰標(biāo)本和灌洗液標(biāo)本病原檢出情況 例(%)

2.5 抗生素使用情況

354例患兒中，抗生素使用率94.92%(335/354)，遠(yuǎn)高于痰及灌洗液標(biāo)本總細(xì)菌檢出病例率52.54%(186/354)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=164.07，P<0.01)。

3 討論

本研究中，我院經(jīng)nCPAP治療的住院重癥肺炎患兒nCPAP平均使用時(shí)間約72 h，以1月～3歲為主(89.83%)；病原在各季節(jié)、各年齡段均有檢出。病毒主要集中在1～12月齡，年齡越小檢出率越高，以冬季檢出為主；細(xì)菌及混合病原6～12月齡檢出最高，以春季為主；RSV感染以秋冬季節(jié)為主；流感嗜血桿菌檢出以冬春季節(jié)為主；MP主要在年長(zhǎng)兒(3～6歲)中檢出。

病原分布在不同國(guó)家、地區(qū)、季節(jié)及年齡段間均有差異，病原檢出也受到檢查手段、檢驗(yàn)者等的影響。本研究痰標(biāo)本病原檢出率為81.36%，較蘇州、溫州地區(qū)報(bào)道略高[8-9]，與重慶地區(qū)報(bào)道相近[10-11]。病毒以RSV檢出率最高，與各地既往報(bào)道一致[9-12]。細(xì)菌以革蘭陰性菌為主，與既往重慶重癥肺炎報(bào)道一致[10-11]。本研究(2015-2019年)痰標(biāo)本細(xì)菌檢出占首位的是流感嗜血桿菌，而2012年[10]、2014-2015年[11]報(bào)道的是肺炎克雷伯菌，西班牙[13]報(bào)道的是肺炎鏈球菌，考慮與年份、地域因素有關(guān)。本研究中病毒為首要病原(70.13%)，與蒲開(kāi)彬等[10]、馮英等[14]報(bào)道以細(xì)菌感染為主不同，考慮與病情嚴(yán)重程度、治療手段、患兒年齡等因素有關(guān)。

本研究灌洗液標(biāo)本細(xì)菌檢出率較痰標(biāo)本細(xì)菌檢出率低，與葉暉等[15]研究有差異，考慮其研究及時(shí)有針對(duì)性地完善灌洗液病原檢查，而本研究完善灌洗液檢查時(shí)病情相對(duì)穩(wěn)定抗生素使用率高，同時(shí)痰標(biāo)本采自鼻咽部存在假陽(yáng)性[16]。但灌洗液標(biāo)本直接來(lái)源于病變部位，較痰標(biāo)本準(zhǔn)確性更高，如盡早檢測(cè)其檢出率并不一定比痰培養(yǎng)檢出率低，為進(jìn)一步正確指導(dǎo)臨床合理用藥，在病情允許情況下可盡早行灌洗液病原檢查，同時(shí)臨床工作者需多方面分析識(shí)別定植菌與致病菌，進(jìn)一步提高病原檢測(cè)手段，獲得更可靠的病原資料，達(dá)到目標(biāo)治療。

本研究中經(jīng)nCPAP治療的住院重癥肺炎兒童臨床癥狀重、抗生素使用率較高，除提升檢查技術(shù)、把握檢查時(shí)機(jī)外，同時(shí)提醒廣大臨床工作者為避免抗生素濫用，可以進(jìn)一步結(jié)合臨床綜合PCT、CRP、CD64、IL-6等多因素分析是否提示細(xì)菌感染[17-18]。

綜上所述，重慶地區(qū)nCPAP治療的重癥肺炎患兒病原以病毒為主，RSV占首位；細(xì)菌主要為革蘭陰性菌，流感嗜血桿菌感染占首位；混合病原以細(xì)菌和病毒為主。不同季節(jié)、年齡段病原檢出率有差異，痰標(biāo)本較灌洗液標(biāo)本細(xì)菌檢出率高?？股厥褂寐?94.92%)高于細(xì)菌檢出率(52.54%)。但本研究?jī)H針對(duì)nCPAP治療的呼吸科住院重癥肺炎，對(duì)其病原的流行病學(xué)研究還需擴(kuò)大樣本、長(zhǎng)時(shí)間追蹤調(diào)查，且本研究痰標(biāo)本難以區(qū)分定植菌與致病菌，對(duì)研究結(jié)果有影響，有待以后在采樣、檢測(cè)技術(shù)等方面提高。同時(shí)，臨床工作中應(yīng)重視病毒性重癥肺炎，盡早應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)等輔助治療手段，把控抗生素使用指征。