韓鋒，楊?yuàn)檴?，陸小霞，杜?

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院，湖北武漢 430016)

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是唯一或主要臨床表現(xiàn)[1]，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年增長的趨勢[2-3]。2009-2010年國內(nèi)一項(xiàng)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示，CVA在兒童中的發(fā)病率約10%[4]。CVA的治療和典型哮喘相似，均采取吸入糖皮質(zhì)激素及抗過敏治療[5]。有研究報(bào)道，對于過敏性疾病，免疫治療是可改變其自然進(jìn)程較好的方式[6]，既往研究證實(shí)在過敏性鼻炎及哮喘的治療中加用舌下特異性免疫治療對于改善臨床癥狀及預(yù)后均有較好的療效，但關(guān)于CVA的免疫治療報(bào)道較少，且臨床療效及作用機(jī)制尚不明確[7-8]。本研究通過探討粉塵螨滴劑舌下免疫治療(sublingual immunotherapy，SLIT)對塵螨過敏兒童CVA的臨床療效，分析其作用機(jī)制，旨在為CVA臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月我院收治的328例確診為粉塵螨過敏誘發(fā)的CVA患兒，排除隨訪脫落及不配合治療患兒，最終納入275例，隨機(jī)分為對照組(n=132)和觀察組(n=143)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[9]咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡4～14歲；(3)初次診斷且接受治療；(4)過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果螨呈陽性(++或以上)，血清檢測螨特異性IgE≥3.5 kU/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對粉塵螨滴劑過敏；(2)治療前使用過抗過敏藥物或糖皮質(zhì)激素；(3)嚴(yán)重肝腎功能不全；(4)3個(gè)月內(nèi)參加過其他藥物試驗(yàn)。對照組男70例，女62例，年齡(7.87±1.37)歲；觀察組男78例，女65例，年齡(7.45±1.65)歲。兩組患兒性別和年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患兒給予125 μg丙酸氟替卡松氣霧劑吸入，2次/天，口服孟魯司特鈉咀嚼片(<6歲4 mg，≥6歲 5 mg，1次/天)治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予舌下含服粉塵螨滴劑1～4號(暢迪)，1～3號為遞增期用藥，4號為維持期用藥。治療期間定期對患兒進(jìn)行評估，若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后剔除本研究。

1.3 觀察指標(biāo)

每6個(gè)月隨訪一次，比較分析兩組患兒日/夜間咳嗽癥狀評分、肺功能、輔助性T細(xì)胞17(Th17)和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg細(xì)胞)比例、血清白介素10(IL-10)和IL-17水平變化情況。使用浙江我武生物科技公司研制皮膚點(diǎn)刺診斷試劑盒進(jìn)行皮膚過敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)，操作步驟參考文獻(xiàn)要求[10]。外周血Th17和Treg檢測：抽取外周靜脈血，采取Ficoll密度梯度離心法進(jìn)行外周血分離單個(gè)細(xì)胞，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測Th17、Treg水平。血清IL-10、IL-17檢測：抽取外周靜脈血，采用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測血清IL-10、IL-17水平。

1.4 評判標(biāo)準(zhǔn)

日/夜間咳嗽癥狀評分參考2015版咳嗽診斷與治療指南[11]。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[12]。顯效：治療 1周內(nèi)，患兒咳嗽癥狀消失，3個(gè)月內(nèi)未見復(fù)發(fā)；有效：治療1周內(nèi)，咳嗽癥狀有所緩解，2周～1個(gè)月內(nèi)消失，3個(gè)月內(nèi)未見復(fù)發(fā)；無效：治療期間，咳嗽癥狀未見好轉(zhuǎn)，甚至加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后日/夜間咳嗽癥狀評分

治療前，兩組患兒日/夜間咳嗽癥狀評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月和12個(gè)月后，兩組患兒日/夜間咳嗽癥狀評分較治療前降低(P均<0.05)，觀察組日/夜間咳嗽癥狀評分下降較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后日/夜間咳嗽癥狀評分比較 分

2.2 兩組患兒治療前后肺功能比較

治療前，兩組患兒肺功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月和12個(gè)月后，兩組患兒肺功能均較治療前有所改善(P均<0.05)，且觀察組較對照組改善更明顯(P均<0.05)。見表2。

2.3 兩組患兒治療前后Th17和Treg細(xì)胞比例比較

治療6個(gè)月和12個(gè)月后，觀察組Th17細(xì)胞比例均低于對照組，Treg細(xì)胞比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩組患兒Th17細(xì)胞比例均隨時(shí)間呈下降趨勢，Treg細(xì)胞比例隨時(shí)間呈上升趨勢，各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

2.4 兩組患兒治療前后血清IL-10、IL-17水平比較

治療6個(gè)月和12個(gè)月后，觀察組血清IL-10水平高于對照組，IL-17水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩組患兒血清IL-17水平隨時(shí)間呈下降趨勢，血清IL-10水平均隨時(shí)間呈上升趨勢，各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表2 兩組患兒治療前后肺功能比較 %

表3 兩組患兒治療前后Th17和Treg細(xì)胞比例比較 %

表4 兩組患兒治療前后血清IL-10、IL-17水平比較 pg/mL

2.5 臨床療效

觀察組總有效率為91.03%，高于對照組的75.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.32,P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒臨床療效比較 例(%)

3 討論

塵螨在全世界范圍內(nèi)廣泛分布，是室內(nèi)常見的過敏原[13]，國內(nèi)一項(xiàng)多中心研究證實(shí)呼吸道過敏多與塵螨有關(guān)[14]。塵螨在人類居住和生活環(huán)境中普遍存在，其排泄物、代謝產(chǎn)物和螨蟲是很強(qiáng)的過敏原，可引起多種過敏性疾病，不能完全規(guī)避，約50%患兒通過單純藥物治療后，臨床癥狀難以完全控制[15]。CVA的發(fā)病機(jī)制與哮喘相同，即存在氣道慢性炎癥及氣道高反應(yīng)性。有研究顯示約30%CVA患兒會變成典型哮喘[16]。環(huán)境中的吸入性過敏原是誘發(fā)CVA的重要因素。目前，CVA治療方案與哮喘類似，可通過吸入糖皮質(zhì)激素和口服β2受體激動(dòng)劑控制咳嗽癥狀，但僅能暫時(shí)緩解，停藥后仍會復(fù)發(fā)[17]。特異性免疫治療是針對病因的治療方法，可防止疾病復(fù)發(fā)和避免疾病加重[18-19]，有研究推薦舌下免疫治療作為呼吸道過敏性疾病初始和早期治療策略[20]。

CVA發(fā)病機(jī)制與哮喘相似，其中T淋巴細(xì)胞發(fā)揮了重要作用。早期研究[21]認(rèn)為Th2細(xì)胞反應(yīng)增強(qiáng)引起的Th1/Th2失衡是導(dǎo)致哮喘的重要原因，隨著研究的深入，已發(fā)現(xiàn)Th1/Th2免疫失衡不能完全解釋哮喘的發(fā)病機(jī)制，Th17和Treg細(xì)胞作為新發(fā)現(xiàn)的T細(xì)胞亞群，在慢性氣道炎性疾病中發(fā)揮著越來越顯著的作用[22-23]。有研究證實(shí)，與健康人比較，中重度哮喘患者會出現(xiàn)不同程度Th17/Treg免疫失衡[24]。IL-17是由Th17細(xì)胞分泌的重要細(xì)胞因子，可促進(jìn)支氣管上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞活化，并與各種細(xì)胞因子產(chǎn)生協(xié)同作用，以增強(qiáng)炎癥反應(yīng)[25]，當(dāng)氣道發(fā)生慢性炎癥和加重時(shí)，會產(chǎn)生大量IL-17，導(dǎo)致肺部嗜酸粒細(xì)胞積聚，引起氣道高反應(yīng)性，加速氣道重塑[26]，IL-10是Treg細(xì)胞的重要細(xì)胞因子，對炎癥細(xì)胞因子有廣泛的抑制作用[27]。本研究結(jié)果顯示，粉塵螨滴劑舌下含服治療塵螨過敏CVA患兒可顯著降低Th17細(xì)胞比例，同時(shí)提高Treg細(xì)胞比例，提示SLIT治療可拮抗氣道慢性炎癥所致的Th17細(xì)胞增殖及Treg細(xì)胞抑制，發(fā)揮糾正Th17/Treg免疫失衡作用。CVA患兒經(jīng)舌下免疫治療后血清IL-17水平降低，血清IL-10水平升高，提示SLIT治療可糾正塵螨過敏的CVA患兒因IL-17、IL-10水平異常導(dǎo)致的免疫功能紊亂，發(fā)揮減輕氣道重塑、改善預(yù)后的作用。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒治療后日間/夜間咳嗽、肺功能及相關(guān)T細(xì)胞亞群情況較治療前均有所改善，但觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組，提示粉塵螨滴劑舌下特異性免疫可有效改善CVA患兒臨床癥狀，隨著治療時(shí)間的持續(xù)免疫治療的效果更為顯著。

綜上所述，粉塵螨滴劑舌下特異性免疫聯(lián)合治療可有效改善CVA患兒臨床癥狀，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)Th17/Treg免疫平衡有關(guān)，后續(xù)研究還需繼續(xù)收集CVA患兒臨床治療經(jīng)驗(yàn)，觀察更長時(shí)間的免疫治療對于CVA的臨床療效。