馬余鴻 ，裴建 ，葉剛 ，劉麗娟

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院，上海 201908；3.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）是腰痛和坐骨神經(jīng)痛的一種比較常見的原因。幾乎70%～85%的人一生中至少會(huì)遭受1次伴有或不伴有腿部疼痛的腰痛[1]。35歲以上的男性和女性的患病率分別為 4.8%和 2.5%，且 2%～3%的人群可能受到影響，所有患者因疼痛而影響工作，包括失去工作能力[2-3]。目前腰椎間盤突出癥的治療方法主要有手術(shù)治療和保守治療。保守療法被認(rèn)為是大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者首選的治療方法，約 80%的腰椎間盤突出癥患者經(jīng)保守療法治療能得到良好的恢復(fù)[4]。保守療法主要有針灸、推拿、小針刀、銀質(zhì)針、封閉治療、物理治療、運(yùn)動(dòng)療法和中西醫(yī)藥物治療。20世紀(jì)70年代，宣蟄人以病變軟組織的壓痛點(diǎn)分布規(guī)律為依據(jù)，采用陸氏祖?zhèn)鞯你y質(zhì)針，“以針代刀”對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行密集型針刺，用艾絨在針尾加熱，創(chuàng)立了銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法，并取得了顯著的療效[5]。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法普遍采用電子儀器加熱，且加熱時(shí)間通常為20 min[6]。本研究通過觀察銀質(zhì)針導(dǎo)熱20 min、30 min和銀質(zhì)針非導(dǎo)熱治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，為臨床提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2015年12月至2019年11月上海市同濟(jì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)及疼痛科門診腰椎間盤突出癥患者 108例。采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件生成隨機(jī)數(shù)字，并制作隨機(jī)數(shù)字卡片放入不透光的信封中密封。按就診順序與信封上的對(duì)應(yīng)序號(hào)分配信封，根據(jù)信封內(nèi)的隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行分組，患者按照1：1：1隨機(jī)分成3組，分別為治療1組、治療2組和對(duì)照組，每組36例。治療過程中，治療1組脫落3例（1例中途退出，2例治療過程中同時(shí)采用了其他治療方式），治療2組脫落1例（中途退出），對(duì)照組脫落3例（2例中途退出，1例無(wú)故失訪）。3組患者性別、年齡和病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》[7]中腰椎間盤突出癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①腰痛合并坐骨神經(jīng)痛，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；②在 L4、L5或 L5、S1棘間韌帶側(cè)方有明顯壓痛點(diǎn)，同時(shí)有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失；④腰椎正側(cè)位X線攝片，可提供一些間接征象，對(duì)腰椎間盤突出癥進(jìn)行大致定位及初步診斷，同時(shí)為鑒別診斷腰椎其他疾病提供依據(jù)。CT、MRI檢查可清晰顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬膜囊受壓移位情況。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中腰椎間盤突出癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，且大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史；②常發(fā)于青壯年；③脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限；④腰痛及向下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重；⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；⑥X線攝片示脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生，CT或 MR檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡 18～80歲；③自愿參加且了解研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能不全等疾病者；②有腫瘤、骨結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重腰椎創(chuàng)傷史和腰椎手術(shù)史者；③妊娠和哺乳期婦女，過敏體質(zhì)者；④進(jìn)展性糖尿病患者；⑤不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 治療1組

采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療 20 min。取腰夾脊穴（腰椎棘突下緣旁開1寸處壓痛點(diǎn)）、阿是穴（髂后上棘內(nèi)側(cè)緣與髂嵴后1/3肌附著處壓痛點(diǎn)和臀大、中、小肌髂骨翼附著點(diǎn)處壓痛點(diǎn)，間距3～4 cm）。患者俯臥位，腹下墊枕，在治療部位做標(biāo)記，常規(guī)消毒并鋪巾。在各標(biāo)記處用0.25%利多卡因注射液進(jìn)行皮內(nèi)注射形成1 cm的皮丘，用直徑1.1 mm、長(zhǎng)度適宜的無(wú)菌銀質(zhì)針進(jìn)針，至骨膜處，觸及骨質(zhì)感，每針引出強(qiáng)烈的針感，即可停止進(jìn)針。用YRX-1A-32型銀質(zhì)針加熱巡檢儀（上海曙新科技開發(fā)有限公司）進(jìn)行加熱，設(shè)定溫度為 90℃，加熱20 min。

2.2 治療2組

采用銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療30 min。取穴和進(jìn)針方法同治療1組，用相同的銀質(zhì)針加熱巡檢儀加熱30 min，溫度設(shè)定同治療1組。

2.3 對(duì)照組

采用銀質(zhì)針非導(dǎo)熱治療20 min。取穴和進(jìn)針方法同治療1組，進(jìn)針后不進(jìn)行加熱，留針20 min。

3組治療結(jié)束后拔針，用無(wú)菌紗布按壓針眼數(shù)分鐘以防止出血，針眼處進(jìn)行消毒，創(chuàng)面不用覆蓋。3組均治療1次后，隔2周再治療1次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS）評(píng)分

治療前、治療2周和治療1個(gè)月，采用VAS評(píng)分對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。無(wú)痛為0分；輕度疼痛為1～3分；中度疼痛為4～6分；重度疼痛為7～10分。

3.1.2 日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association， JOA）評(píng)分[9]

從主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)受限度和膀胱功能共 4個(gè)方面對(duì)患者下腰背痛情況進(jìn)行評(píng)估，并計(jì)算分值。最高為29分，最低為0分，分?jǐn)?shù)越低表明患者功能障礙越明顯。分別在治療前、治療2周和治療1個(gè)月評(píng)估1次。

3.1.3 下背痛功能障礙調(diào)查問卷（Roland-Morris disability questionnaire， RMDQ）[10]

主要用于評(píng)定患者腰部功能恢復(fù)情況，滿分24分，評(píng)分越高表明功能障礙程度越嚴(yán)重。分別在治療前、治療2周和治療1個(gè)月評(píng)估1次。

3.1.4 Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index， ODI）[11]

漢化版Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表共由10個(gè)部分組成，每部分得分相加后與總分的比值為最終指數(shù)結(jié)果。比值越高表示功能障礙越嚴(yán)重。分別在治療前、治療2周和治療1個(gè)月評(píng)估1次。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。

治愈：腰腿痛消失，直腿抬高 70°以上，能恢復(fù)原工作。

好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善。

未愈：癥狀、體征無(wú)改善。

臨床總有效率=[（治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后VAS評(píng)分比較

3組患者治療前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。3組治療2周、治療1個(gè)月VAS評(píng)分均較治療前降低（P＜0.01）。治療2組治療1個(gè)月VAS評(píng)分低于治療1組和對(duì)照組，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05）。治療1組治療1個(gè)月VAS評(píng)分與對(duì)照組比較，兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表 2。表明3組治療均有鎮(zhèn)痛作用，且治療2組優(yōu)于治療1組和對(duì)照組，但治療1組和對(duì)照組作用相當(dāng)。

表2 3組治療前后VAS評(píng)分比較 （±s，分）

表2 3組治療前后VAS評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.01；與治療1組比較2）P＜0.01；與對(duì)照組比較3）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療2周 治療1個(gè)月治療 1 組 33 5.79±1.78 4.15±1.351） 2.12±1.321）治療 2 組 35 6.26±1.17 4.49±1.221） 1.21±1.071）2）3）對(duì)照組 33 6.39±1.32 4.67±1.431） 2.27±1.571）F值 - 1.607 1.269 6.336 P值 - 0.206 0.286 0.003

3.4.2 3組治療前后JOA評(píng)分比較

3組患者治療前JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。3組治療2周、治療1個(gè)月JOA評(píng)分均較治療前升高（P＜0.01）。治療2組治療1個(gè)月VAS評(píng)分高于治療1組和對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05）。治療 1組治療 1個(gè)月JOA評(píng)分與對(duì)照組比較，兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。表明3組治療均均能有效地改善患者下腰背功能障礙，且治療2組優(yōu)于治療1組和對(duì)照組，但治療1組和對(duì)照組作用相當(dāng)。

表3 3組治療前后JOA評(píng)分比較 （±s，分）

表3 3組治療前后JOA評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.01；與治療1組比較2）P＜0.05；與對(duì)照組比較3）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療2周 治療1個(gè)月治療 1 組 33 15.52±4.84 19.52±4.301） 23.94±4.111）治療 2 組 35 15.40±3.38 19.49±3.351） 25.97±2.551）2）3）對(duì)照組 33 15.97±3.94 19.91±3.431） 24.36±3.021）F值 - 0.182 0.136 3.665 P值 - 0.833 0.873 0.029

3.4.3 3組治療前后RMDQ評(píng)分比較

3組患者治療前RMDQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。3組治療2周、治療1個(gè)月RMDQ評(píng)分均較治療前降低（P＜0.01）。治療2組治療1個(gè)月RMDQ評(píng)分低于治療1組和對(duì)照組（P＜0.01）；而治療1組治療1個(gè)月RMDQ評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。表明3組治療均能有效地促進(jìn)患者腰部功能恢復(fù)，且治療 2組優(yōu)于治療1組和對(duì)照組，但治療1組和對(duì)照組作用相當(dāng)。

表4 3組治療前后RMDQ評(píng)分比較 （±s，分）

表4 3組治療前后RMDQ評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.01；與治療1組比較2）P＜0.01；與對(duì)照組比較3）P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療2周 治療1個(gè)月治療 1 組 33 13.27±4.25 9.24±4.181） 3.94±3.021）治療 2 組 35 14.49±3.23 10.09±3.891） 2.21±1.941）2）3）對(duì)照組 33 13.24±3.02 10.09±3.891） 4.12±3.031）F值 - 1.382 0.499 5.147 P值 - 0.256 0.608 0.008

3.4.4 3組治療前后ODI指數(shù)比較

3組患者治療前ODI指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。3組治療2周、治療1個(gè)月ODI指數(shù)均較治療前降低（P＜0.01）。治療2組治療1個(gè)月ODI指數(shù)低于治療1組和對(duì)照組（P＜0.01）；而治療1組治療1個(gè)月ODI指數(shù)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表5。表明3組治療均可改善患者日常生活質(zhì)量，且治療2組優(yōu)于治療1組和對(duì)照組，但治療1組和對(duì)照組作用相當(dāng)。

表5 3組治療前后ODI指數(shù)比較 （±s，%）

表5 3組治療前后ODI指數(shù)比較 （±s，%）

注：與同組治療前比較1）P＜0.01；與治療1組比較2）P＜0.01；與對(duì)照組比較3）P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療1月后治療 1 組 33 43.4±14.3 30.7±12.71） 17.3±11.81）治療 2 組 35 45.1±12.3 32.6±12.31） 8.6±4.61）2）3）對(duì)照組 33 43.1±12.8 31.4±12.31） 18.9±13.11）F值 - 0.244 0.193 9.362 P值 - 0.784 0.825 0.000

3.4.5 3組臨床療效比較

治療 1個(gè)月，治療 2組臨床總有效率高于治療 1組和對(duì)照組（P＜0.01，P＜0.05）。詳見表 6。

表6 3組臨床療效比較 （例）

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤突出癥屬于“痹證”中之“骨痹”范疇?！端貑枴らL(zhǎng)刺節(jié)論》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄端貑枴け哉摗罚骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄端貑枴庋ㄕ摗罚骸胺e寒留舍，營(yíng)衛(wèi)不居卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹。”病因病機(jī)為風(fēng)寒濕等外邪入侵，內(nèi)搏于骨，痹阻經(jīng)絡(luò)，從而導(dǎo)致骨痹發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為椎間盤突出時(shí)，髓核與周圍組織液發(fā)生接觸，引起免疫功能障礙，增加促炎細(xì)胞的分泌，炎癥細(xì)胞的聚集和炎癥介質(zhì)的分泌導(dǎo)致腰痛或坐骨神經(jīng)痛[12]。

夾脊穴旁通督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之氣，為臟腑之氣出入輸注之所，且利用氣街之經(jīng)氣的共同通路調(diào)節(jié)上下、左右、前后經(jīng)脈之經(jīng)氣[13]。腰為腎之府，腎主骨生髓，針刺夾脊穴可以起到調(diào)節(jié)臟腑氣血、疏經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)腎強(qiáng)骨之作用[14]。夾脊穴處不僅分布有脊神經(jīng)的后支，而且還和脊神經(jīng)的前支、交感神經(jīng)干緊密聯(lián)系，深刺夾脊穴可以有效加強(qiáng)局部微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)根炎癥水腫的消散，從而減輕疼痛[15-16]。

阿是穴“以痛為腧”“按之快然”是人體非常狀態(tài)下的特殊反應(yīng)點(diǎn)[17-19]，是以壓痛點(diǎn)作為針灸治療部位的一類腧穴。宣蟄人提出了軟組織損害性壓痛點(diǎn)分布規(guī)律，確定病變部位在肌肉或肌筋膜骨骼附著處，并采用陸氏祖?zhèn)鞯你y質(zhì)針在壓痛點(diǎn)處進(jìn)行密集型針刺，取得了良好的療效[20-23]。銀質(zhì)針是由85%銀加銅、鉻等合金熔煉而成，不僅導(dǎo)熱性能好，能將熱能傳導(dǎo)并擴(kuò)散至病變區(qū)域，改善血循環(huán)，促進(jìn)炎癥消散，而且還能松解肌肉痙攣，破壞椎板、關(guān)節(jié)突和骶髂部的軟組織附著處的神經(jīng)末梢，緩解疼痛，達(dá)到以針代刀，致松去痛的目的[24-26]。

本研究結(jié)果顯示銀質(zhì)針導(dǎo)熱20 min、30 min和銀質(zhì)針非導(dǎo)熱治療均能有效地緩解疼痛，改善患者下腰背功能障礙，促進(jìn)患者腰部功能恢復(fù)，改善腰椎間盤突出癥對(duì)患者日常生活的影響。本研究也顯示銀質(zhì)針導(dǎo)熱 30 min治療腰椎間盤突出癥的療效優(yōu)于銀質(zhì)針導(dǎo)熱 20 min和銀質(zhì)針非導(dǎo)熱治療的療效，而銀質(zhì)針導(dǎo)熱20 min和銀質(zhì)針非導(dǎo)熱治療的療效相當(dāng)。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[27]證實(shí)30 min和45 min，而非15 min的熱針刺激激活痛覺下行抑制，從而引起雙側(cè)熱刺激縮足反射潛伏期顯著延長(zhǎng)，降低熱痛反應(yīng)；45 min熱針刺激并沒有比30 min帶來更強(qiáng)的下行抑制作用。因此，銀質(zhì)針導(dǎo)熱以30 min為宜。

綜上，銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療20 min、30 min和銀質(zhì)針非導(dǎo)熱治療腰椎間盤突出癥均能有效地緩解疼痛，改善患者下腰背功能障礙，促進(jìn)患者腰部功能恢復(fù)，改善患者日常生活；且銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療30 min效果最佳。