朱曉菊，何小俊

失語癥是指因多種因素導(dǎo)致腦組織受損，使得后天習(xí)得性語言功能下降或喪失[1]，約1/3的腦卒中患者會繼發(fā)失語癥，其中16%～31%的失語會持續(xù)終身[2]。作為腦卒中極具破壞性的后遺癥之一，失語癥還會顯著降低生活質(zhì)量[3]，其影響程度甚至趕超了癌癥與阿爾茲海默病[4]。而非流暢性失語癥患者雖言語輸出受損，但因聽理解能力保留較好，通過針對性言語康復(fù)訓(xùn)練可實(shí)現(xiàn)語言功能的“再度習(xí)得”[5-6]。

成語因韻律明快、節(jié)奏感強(qiáng)、熟悉度高、延展性廣的鮮明特性，已作為康復(fù)素材初步應(yīng)用于失語癥患者言語康復(fù)訓(xùn)練[6-7]，并取得了一定的療效。數(shù)字型漢語成語不僅具備成語的語法特點(diǎn)，更因構(gòu)詞簡單、內(nèi)容豐富、形式多變的優(yōu)勢而成為此次研究的康復(fù)素材[8-10]。而音樂作為一種聲音刺激，能促進(jìn)人體大腦分泌多種神經(jīng)遞質(zhì)，使呼吸減慢，心率、血壓下降，緩解焦慮抑郁情緒[11]。因此，本研究探討數(shù)字型漢語成語耦合音樂及單純性音樂療法對于非流暢性失語癥患者言語功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月～2020年1月在武漢某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中非流暢性失語癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表(Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination, CRRCAE)確診為非流暢性失語癥患者[12]；經(jīng)頭顱CT/MRI檢測判定為左側(cè)大腦單一病灶，且是首次腦卒中發(fā)作；小學(xué)及以上文化程度；意識清楚愿意合作，病發(fā)前智力正常；病情穩(wěn)定；知情同意參加本次試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙；認(rèn)知障礙；聽力障礙；構(gòu)音障礙；言語失用；雙眼矯正視力<1.0或視野缺損；Wernicke失語、完全性失語、經(jīng)皮質(zhì)感覺性及混合性失語；根據(jù)簡易精神狀態(tài)量表(Minimum Mental State Examination，MMSE)界定標(biāo)準(zhǔn)[13]，小學(xué)以上≥20分，因此排除得分<20分的受試者。經(jīng)篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共65例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為耦合組34例和單純音樂組31例，2組患者一般資料比較發(fā)現(xiàn)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)素材 ①數(shù)字成語庫：與一名中文系老師共同查閱成語庫，從中挑選出由常見字組成的數(shù)字成語63個(gè) (一唱一和、一石二鳥、一心一意、一干二凈、一五一十、一刀兩斷、一朝一夕、一舉兩得、一草一木、一清二白、一點(diǎn)一滴、一板三眼、一針一線、一箭三雕、一目十行、一模一樣、一言九鼎、一生一世、一呼百應(yīng)、一言一行、一飯千金、一張一弛、兩面三刀、三長兩短、三山五岳、三心二意、三頭六臂、三教九流、四書五經(jīng)、四面八方、四通八達(dá)、四平八穩(wěn)、五大三粗、五湖四海、五臟六腑、五顏六色、七情六欲、七擒七縱、七上八下、七嘴八舌、半斤八兩、九牛一毛、九牛二虎、十拿九穩(wěn)、十全十美、百依百順、百發(fā)百中、千瘡百孔、千變?nèi)f化、千鈞一發(fā)、千差萬別、千人一面、千辛萬苦、千篇一律、千呼萬喚、千軍萬馬、萬紫千紅、千門萬戶、萬眾一心、千難萬險(xiǎn)、千山萬水、千言萬語、千姿百態(tài))，并排除具有消極意義的成語。將選出的數(shù)字成語錄入iPad，并進(jìn)行拼音及語義標(biāo)示，選取匹配圖片制成幻燈片，建立數(shù)字成語庫。②音樂：選取輕松愉快基調(diào)的輕音樂進(jìn)行播放，曲目如下：時(shí)間都去哪兒了、茉莉花、青花瓷、梁?；?、笑傲江湖、一剪梅、月光下的鳳尾竹、萬水千山總是情、女兒情、高山流水、彩云之南、梅花三弄、但愿人長久、天空之城。

表1 2組患者一般資料比較

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 單純音樂組：根據(jù)患者的習(xí)慣，如每天聽音樂的時(shí)間、時(shí)長等，制定合適的治療方案，每天播放音樂，患者通過聆聽旋律、節(jié)奏哼唱、肢體律動等，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于放松狀態(tài)，改善患者的焦慮、緊張狀態(tài)，治療過程務(wù)必保持周圍環(huán)境安靜，音樂音量不高于60dB。耦合組：①根據(jù)患者習(xí)慣，如每天聽音樂的時(shí)間、時(shí)長等，制定合適的治療方案，每天為患者播放音樂，音量以患者舒適且能聽清指導(dǎo)人員講話為宜。②成語朗讀訓(xùn)練：iPad中成語幻燈片進(jìn)行手動播放。首先讓患者嘗試成語首字讀出，當(dāng)讀出困難時(shí)給予成語匹配圖片提示，使患者再次嘗試成語首字讀出，讀出成功后完成剩余部分朗讀；在圖片提示下仍無法讀出的患者給予前兩個(gè)字語音提示，誘導(dǎo)其讀出成語。在圖片、語音雙重提示下仍無法讀出時(shí)，跳過當(dāng)前成語練習(xí)下一個(gè)，以免影響患者的訓(xùn)練積極性。③朗讀出的成語，要求患者復(fù)述一遍，并進(jìn)行成語語義講解。④訓(xùn)練結(jié)束后，將當(dāng)天朗讀出的成語再次朗讀一遍，并將前一天朗讀出的成語再復(fù)述一遍。⑤進(jìn)行成語、圖片的雙向匹配，以鞏固患者對語音及語義提取的記憶。

1.2.3 訓(xùn)練時(shí)間 2組康復(fù)訓(xùn)練均持續(xù)45min，每天2次，每周5d，共2周。由指導(dǎo)人員一對一進(jìn)行康復(fù)治療，每日訓(xùn)練結(jié)束后對患者所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整理、標(biāo)記。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 言語康復(fù)訓(xùn)練前后，由康復(fù)治療師使用中國康復(fù)研究中心的CRRCAE[14]對患者進(jìn)行各項(xiàng)語言功能評分，言語康復(fù)治療師對研究對象分組及研究內(nèi)容一概不知，以免影響評估結(jié)果。評估內(nèi)容分為聽理解(含:名詞、動詞、句子、執(zhí)行口頭命令)、復(fù)述(含:名詞、動詞、句子)、說(含:命名、動作說明、畫面說明、漫畫說明、水果列舉)、出聲讀(含:名詞、動詞、句子)和閱讀(含:名詞、動詞、句子、執(zhí)行文字命令)，每個(gè)條目最高分為6分(規(guī)定時(shí)間內(nèi)回答正確)，最低分為1分(提示后回答錯誤)，除說條目中的漫畫說明、水果列舉、出聲讀條目中句子維度(漫畫:6分,水果:1分/1個(gè),句子:30分)外，其余條目各維度總分均為60分。當(dāng)評估分?jǐn)?shù)越高時(shí)表明患者言語功能越好。

2 結(jié)果

2組患者治療前 CRRCAE 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)康復(fù)治療后2組CRRCAE各項(xiàng)評分較治療前均明顯提高(均P<0.05)，且耦合組各項(xiàng)評分均更高于單純音樂組(均P<0.05)。見表2。

3 討論

腦卒中作為世界三大致死性疾病之一，其死亡率及致殘率極高[15]，失語患者常因語言溝通障礙或溝通質(zhì)量不佳，導(dǎo)致角色定位障礙而產(chǎn)生孤獨(dú)感，對患者重返就業(yè)崗位、社會再融入產(chǎn)生嚴(yán)重阻礙，同時(shí)也給家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16-17]。研究表明，失語癥患者通過系統(tǒng)性的語言訓(xùn)練，有針對、有計(jì)劃的進(jìn)行早期康復(fù)介入，對于語言功能改善有著重大意義[5-7]。而Geranmayeh[18]認(rèn)為，語言功能的恢復(fù)是以注意力、記憶力、句法及語義處理等認(rèn)知功能的恢復(fù)為基礎(chǔ)。而非流暢性失語癥患者雖說話費(fèi)力、語量稀少，但是因聽理解功能保留完好、語義表達(dá)正確、配合程度高而成為臨床語言康復(fù)訓(xùn)練的主要人群。

表2 2組治療前后CRRCAE評分比較 分，

本研究結(jié)果表明，數(shù)字型漢語成語耦合音樂與單純性音樂療法，對腦卒中后非流暢性失語癥患者的語言功能改善均具有積極作用，且耦合組相較于單純音樂組對患者語言功能改善幅度更加明顯，這與既往研究一致[19]。音樂作為一種聽覺刺激，通過聲波振動使得臟器及細(xì)胞發(fā)生共振，對右側(cè)大腦半球顳葉音樂中樞及雙側(cè)額葉、頂葉等神經(jīng)通路產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，促進(jìn)多巴胺、乙酰膽堿等多種神經(jīng)遞質(zhì)的合成與分泌，提高大腦皮層興奮性，使呼吸減慢，心率、血壓下降；并通過誘發(fā)灰質(zhì)結(jié)構(gòu)異變，在改善注意力、記憶力的情況下促進(jìn)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)[20-21]。同時(shí)，音樂能促進(jìn)周圍細(xì)胞增殖，分泌血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)促進(jìn)局部血管新生，改善受損腦區(qū)的血流灌注，加快側(cè)支循環(huán)的建立，調(diào)節(jié)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)與皮質(zhì)醇激素等多種活性物質(zhì)的分泌水平，促進(jìn)大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重塑及再建[22-23]。語言與音樂雖結(jié)構(gòu)規(guī)則及句法規(guī)則等表征不同，但負(fù)責(zé)加工的腦區(qū)相同[24]。而語言康復(fù)訓(xùn)練作為神經(jīng)重塑的正向刺激能促進(jìn)左側(cè)殘余語言區(qū)功能重組及再度激活，這種優(yōu)勢半球功能區(qū)的激活與失語癥患者語言功能良好轉(zhuǎn)歸顯著相關(guān)[25]。

成語作為語言素材應(yīng)用于失語癥康復(fù)是受旋律語調(diào)療法(melodic intonation therapy, MIT)啟發(fā)，借助語言素材的音調(diào)、韻律、節(jié)奏等促進(jìn)患者語言輸出[7-9]。成語節(jié)奏感極強(qiáng)，兩個(gè)字為一節(jié)拍，在朗讀時(shí)一節(jié)拍一停頓，這種停頓能使患者對后續(xù)字詞的語音進(jìn)行搜索，為發(fā)音器官的快速啟動做準(zhǔn)備，通過調(diào)節(jié)發(fā)音速度更加清楚的進(jìn)行發(fā)音[26]。這與Stahl[27]的節(jié)奏式表達(dá)能促進(jìn)語音提取輸出的結(jié)果相一致。其次，成語音調(diào)平仄交替、節(jié)拍相合的韻律特點(diǎn)，一方面，使字詞發(fā)音減緩、音節(jié)延長，在提高語音清晰度的情況下，更加流暢地進(jìn)行吐詞；另一方面，語素的規(guī)律性出現(xiàn)形成對稱性的語音音韻結(jié)構(gòu)，使得大腦語音鏈回環(huán)往復(fù)，而語音的重復(fù)出現(xiàn)可減少大腦相應(yīng)位置的信息量，增加大腦冗余度，易于存儲記憶[28-29]。這與Wittwer[30]的發(fā)現(xiàn)一致。再次，成語作為約定俗成的語言單位，其整體結(jié)構(gòu)不能任意變動，各組成部分也不可隨意更換，具有詞組固定性。Patel的“規(guī)則整合資源共享假設(shè)”(shared syntactic integration resource hypothesis，SSIRH)理論認(rèn)為，大腦對字詞進(jìn)行加工時(shí)所需的認(rèn)知資源取決于字詞本身與詞組或句子的關(guān)聯(lián)程度，關(guān)聯(lián)程度較大，所需的認(rèn)知資源越少，更易進(jìn)行加工與提取[31]。而成語作為固定搭配，在大腦中以特有的固定編碼儲存，各語音、語素之間存在高度相關(guān)性，這種高度相關(guān)性可實(shí)現(xiàn)大腦存儲的快速激活及后續(xù)提取加工。這與李文兵[32]、石柳清等[33]的研究結(jié)果一致。而數(shù)字成語作為音、形、數(shù)、義組合形成的特有語言符號，在《漢語成語詞典》中占比高達(dá)10% 以上，并且構(gòu)成語素簡單易懂、語義虛化表述夸張的特性，在日常生活中廣泛應(yīng)用，具有良好的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，能使成語訓(xùn)練由易到難、循序漸進(jìn)地進(jìn)行[34-35]。

綜上所述，數(shù)字型漢語成語耦合音樂療法與單純性音樂療法，對腦卒中后非流暢性失語癥患者的語言表達(dá)能力均具有改善作用，且數(shù)字型漢語成語耦合音樂的干預(yù)效果更好?；诖私Y(jié)果，可以考慮將數(shù)字型漢語成語耦合音樂療法作為新興干預(yù)模式納入失語癥康復(fù)板塊，以期為康復(fù)素材趣味性及康復(fù)模式多樣性提供參考依據(jù)。

本研究仍存在一定的局限性：①納入的樣本量較少，共65例，其中干預(yù)組34例，對照組31例；②干預(yù)時(shí)間過短，缺乏對患者后期語言功能的動態(tài)監(jiān)測；③并未考慮到大腦網(wǎng)絡(luò)自主恢復(fù)對語言功能的影響，這些都有待于進(jìn)一步的研究完善。