張春佳，王強，孟萍萍，張永祥，王玉陽，宮麗麗，羅慧

慢性腰痛是臨床常見疾病，常反復(fù)發(fā)作，病程長達12周以上。其中，既無神經(jīng)根受累也不存在嚴重潛在疾患的類型稱為慢性非特異性腰痛(Chronic Nonspecific low back pain, CNLBP)。CNLBP在慢性腰痛中所占的比例居高不下，已成為學(xué)者們共同關(guān)注的問題。研究表明，80%以上處在不同時期的成年人都會經(jīng)歷腰痛[1]，慢性腰痛影響人們的工作、學(xué)習(xí)和生活，嚴重者可致運動功能障礙甚至喪失生活自理能力，疾病若得不到及時診治或診治不當，則會給患者帶來痛苦和很大的經(jīng)濟壓力。由于慢性腰痛僅有約15%的患者被診斷出有特定的病因，因此大多數(shù)慢性腰痛患者屬于非特異性腰痛[2]。本研究脊柱手法治療采用4R技術(shù)[3]，該技術(shù)融合了國際上各種有關(guān)姿勢矯正的技術(shù)，并加入了關(guān)節(jié)剪切運動方式。其核心內(nèi)容是：矯正關(guān)節(jié)異常對線(Resetting joint malalignment, RJM)；矯正異常肌肉功能(Resetting abnormal muscle, RAM)；恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(Resetting joint stabilization, RJS)；恢復(fù)感覺運動控制(Resetting sensory motor control, RSMC)。該技術(shù)從整體的姿勢或運動出發(fā)，通過對全身各關(guān)節(jié)中立位置評估，找到非中立位置的體表標志，給予關(guān)節(jié)、肌肉相應(yīng)的手法調(diào)整，在物理治療領(lǐng)域中提供了新的方法與理念，為神經(jīng)康復(fù)及頸肩腰腿痛的治療領(lǐng)域打開了新窗口。本研究探討融合4R技術(shù)的脊柱手法治療對慢性非特異性腰痛患者的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院符合標準的慢性非特異性腰痛患者40例。納入標準：符合腰痛(Low back pain, LBP)聯(lián)邦指南定義的慢性非特異性腰痛診斷標準[2]，主要癥狀為腰部、腰骶部和臀部疼痛及不適，一側(cè)或兩側(cè)下肢(超過膝關(guān)節(jié))無疼痛或麻木，無間歇性跛行；雙下肢運動感覺功能正常；病程>3個月；年齡在18～60歲之間；影像學(xué)檢查無明顯異常；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：同時在接受其他治療；X線檢查發(fā)現(xiàn)以下異常：脊椎壓縮性骨折、椎體滑脫、強直性脊柱炎、重度骨質(zhì)疏松；腰椎手術(shù)史；神經(jīng)根型疼痛；對理療電極片過敏患者。隨機將所有受試者分為研究組和對照組，每組20例。由于患者自身原因，2組患者中各1名自動退出本研究。2組患者的性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組給予常規(guī)理療方案(中、高頻)治療：采用多功能脈沖調(diào)制中頻電療機治療20min/次，超短波治療儀(高頻)治療20min/次，根據(jù)患者腰痛部位選擇腰痛處方，每周5次，共2周。研究組給予脊柱手法治療(4R技術(shù))，具體方法如下：通過對患者進行全身各部位中立位姿勢評估，找到患者處于非中立位置的關(guān)節(jié)或區(qū)域，做如下手法調(diào)整。囑患者仰臥位，判斷雙下肢長度是否一致；囑患者俯臥位，判斷骶骨位置，從而明確患者骨盆是否處于異常位置?；颊咛幱诟┡P位時對其脊柱生理彎曲度進行檢查，結(jié)合對骨盆位置的判斷，進一步明確患者具體發(fā)生側(cè)彎或旋轉(zhuǎn)的椎體，進行手法治療：①矯正關(guān)節(jié)異常對線—對發(fā)生側(cè)彎的椎體節(jié)段及骨盆進行手法復(fù)位；②矯正異常肌肉功能——對處于異常位置的椎體復(fù)位后，牽伸相應(yīng)緊張縮短的肌肉，同時加強拉長肌肉的力量；③恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性——對椎體、肌肉進行調(diào)整后要求患者保持10s以上的姿勢調(diào)整，再放松休息10s。按此步驟循環(huán)2～3次；④恢復(fù)感覺運動控制——給予保持調(diào)整后姿勢的患者相應(yīng)的動作干擾，如進行單腿站立、仰臥位抱膝訓(xùn)練(僅適用于腰椎前凸患者)，燕飛動作(僅適用于腰椎后凸患者)。通過動作干擾訓(xùn)練平衡得以促通、加強相應(yīng)肌肉的本體感覺及運動記憶。每次訓(xùn)練20min，每周2次，共2周。

1.3 評定標準 2組患者均于治療前、治療后、治療后1個月、3個月，進行視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)、Oswestry功能障礙評分(The Oswestry Disability Index, ODI)；于治療前、第1次治療后、完成治療后，記錄腰椎前屈度數(shù)；于治療前、完成治療后記錄表面肌電腰背肌伸屈比(flexion-relaxation ratio, FRR)。 ①VAS評分[4]：0～10分，分值越高，疼痛越重。②ODI[5]：總分為50分，得分越高表示功能障礙越嚴重；③腰椎關(guān)節(jié)活動度[6]：測量患者站立位雙腿伸直狀態(tài)下腰椎前屈的度數(shù)，當患者彎腰過程中出現(xiàn)腰痛或感到彎曲困難時記錄數(shù)值；④FRR[7-8]：2組患者均采用屈曲-放松測試方案，使用表面肌電儀測定患者表面肌電值變化，電極片置于患者兩側(cè)豎脊肌(L2/3棘突旁4cm)，兩側(cè)電極片之間相距2cm。測試前剃去測試部位毛發(fā)并用75%的酒精去除表面油脂，電極置于肌腹并與肌纖維走行方向平行。囑受試者完成4個時相(軀干直立位放松態(tài)、腰椎于矢狀面上由直立位至完全前屈位、腰椎處于最大前屈位保持、腰椎由完全屈曲位回到直立位)的運動，并記錄第二時相(腰椎于矢狀面上由直立位至完全前屈位)最大表面肌電均方根值(root mean square, RMS)、第三時相(腰椎處于最大前屈位保持)平均RMS值。FRR=第二時相最大RMS值/第三時相平均RMS值。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS結(jié)果比較 2組患者治療前VAS組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2組患者治療后、治療后1個月、3個月VAS評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且各時間點研究組VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評分比較分，

2.2 2組患者ODI結(jié)果比較 2組患者治療前ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，研究組患者ODI評分明顯低于治療前(P<0.05)，對照組與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義；研究組患者ODI評分明顯低于對照組(P<0.05)；治療后1個月、3個月，2組患者ODI評分均明顯低于治療前(均P<0.05)，但是組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者ODI比較分，

2.3 2組患者腰椎前屈度數(shù)比較 2組患者治療前腰椎前屈度數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療第1次后，研究組患者腰椎前屈度數(shù)較治療前及對照組治療第1次后均明顯提高(均P<0.05)，對照組與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。完成治療后，2組患者腰椎前屈度數(shù)均較治療前明顯提高(P<0.05)，2組組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

2.4 2組患者表面肌電FRR比較 2組患者治療前FRR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者治療后FRR較治療前均明顯提高(均P<0.05)，且研究組更高于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 2組患者腰椎前屈度數(shù)比較

表5 2組患者豎脊肌治療前后FRR比較

3 討論

CNLBP的致病原因復(fù)雜，有研究表明NLBP的主要原因可能與脊神經(jīng)干受刺激、肌肉慢性疲勞、小關(guān)節(jié)退變、骶髂關(guān)節(jié)紊亂、心理環(huán)境因素等有關(guān)，但其機制尚未闡明[9]。脊柱手法治療作為CNLBP較為公認的治療手段之一，其療效已獲臨床廣泛認可[10]。本研究中研究組采用脊柱手法治療技術(shù)—姿勢解密技術(shù)[3]，從整體出發(fā)，以全身各關(guān)節(jié)中立位為起點進行評估，找出處于非中立位的體表標志，通過激活肌肉與穩(wěn)定關(guān)節(jié)進而恢復(fù)正常神經(jīng)、肌肉調(diào)控。關(guān)節(jié)的正常中立位是構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨骼執(zhí)行最大活動的最佳位置。整個關(guān)節(jié)活動的中間往往是關(guān)節(jié)的中立位置，此時相應(yīng)關(guān)節(jié)受周圍韌帶及肌肉的支持最少，可以節(jié)省能量消耗。處于該位置的關(guān)節(jié)通過對周圍深層肌群的調(diào)動使關(guān)節(jié)保持最佳位置，在此狀態(tài)下既能保證關(guān)節(jié)承受壓力最小，又能有效地發(fā)揮功能[11]。

本研究采用的VAS及ODI評分被廣泛用來評價慢性非特異性腰痛患者疼痛及功能障礙，是相關(guān)研究中較為常用的評估指標，可信度較高。本研究結(jié)果提示，完成治療后、治療后隨訪1個月及3個月，2組患者VAS均較治療前降低，且研究組降低更顯著。完成治療后，研究組ODI較治療前降低且低于對照組，但對照組ODI較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義?；颊咧委熀箅S訪1個月及3個月，研究組與對照組ODI均較治療前降低，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明通過對脊柱整體評估后進行相應(yīng)手法調(diào)整后可以加快疼痛癥狀的緩解、日常生活功能恢復(fù)的進程，提前解決問題，盡早改善患者生活質(zhì)量。第一次手法治療后即刻與治療前腰椎前屈度數(shù)比較，2組組間差異、研究組組內(nèi)差異均顯著，對照組組內(nèi)無差異；說明本研究中脊柱手法治療，通過對患者脊柱中立位的評估，對位置異常的小關(guān)節(jié)進行調(diào)整。經(jīng)過手法調(diào)整后紊亂的小關(guān)節(jié)得以糾正，緊張的肌肉得以放松，松弛的肌肉得以加強?；颊咛弁锤袦p輕，腰背部肌肉得到相應(yīng)放松，腰椎前屈度明顯增加。全部治療完成后與治療前腰椎前屈度數(shù)比較，2組患者組內(nèi)差異均顯著，組間無差異?？紤]可能與對照組患者整個治療過程中炎癥緩慢消退使腰椎前屈度得以改善有關(guān)。研究組全部完成治療后增加的角度沒有第1次手法治療后即刻的多，可能是由于整個治療過程中患者姿勢不良導(dǎo)致調(diào)整后的小關(guān)節(jié)未得到相應(yīng)維持及鞏固所致；提示在治療過程中患者在進行手法調(diào)整復(fù)位，感覺運動控制及自我姿勢調(diào)整后，應(yīng)通過相應(yīng)動作及訓(xùn)練以維持，如：針對腰椎前凸患者可進行單腿站立、仰臥位抱膝訓(xùn)練；針對腰椎后凸患者可進行燕飛動作訓(xùn)練。通過動作干擾訓(xùn)練維持姿勢穩(wěn)定和平衡，促通、加強相應(yīng)肌肉的本體感覺及運動記憶。

CNLBP的臨床癥狀主要以疼痛與活動受限為主，這在很大程度上導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，甚至對患者的心理健康造成不良影響[12]。大量研究顯示，絕對臥床休息對于慢性非特異性腰痛患者的治療效果不佳，而常規(guī)理療方案雖能有效緩解疼痛，但只能獲得短期療效，缺少中長期獲益的證據(jù)[13]。CNLBP患者可能存在腰椎節(jié)段的不穩(wěn)定，其可能是腰腹部局部穩(wěn)定肌的功能異常和椎間盤的退變導(dǎo)致的。脊柱的不穩(wěn)定會導(dǎo)致過度的組織應(yīng)變并導(dǎo)致疼痛，為了補償被動穩(wěn)定的損失，軀干相應(yīng)部位的肌肉發(fā)生主動收縮[14]。表面肌電圖檢測能夠反映患者在運動過程中腰部肌群的動態(tài)變化特征，是臨床用于評價腰痛患者屈伸運動時腰背部肌肉局部收縮力、耐力的重要手段。屈曲-松弛(flexion-relaxation，F(xiàn)R)現(xiàn)象[15]是軀干處于最大屈曲狀態(tài)時，通過sEMG觀察到腰脊旁肌電活動處于近似靜止的一種現(xiàn)象。腰痛患者由于腰背部肌肉的疼痛影響相應(yīng)功能，進而出現(xiàn)疼痛適應(yīng)性改變，常表現(xiàn)為主動活動功能不足和屈曲-松弛現(xiàn)象缺如，這表明腰痛患者存在局部肌肉痙攣、核心肌群肌力不足以維持脊柱的穩(wěn)定性。有研究顯示，慢性非特異性腰痛患者豎脊肌有萎縮現(xiàn)象，且結(jié)果表明I型纖維少、II型纖維多。病程越長，患者的I型纖維所占肌肉面積越小[16-17]。多裂肌是腰椎椎旁肌群中最大、最靠內(nèi)側(cè)的肌群，也是慢性腰痛發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，位置較深的多裂肌受損是腰部肌群功能紊亂的潛在原因[18]。豎脊肌作為牽引脊柱后伸中最重要的肌群，在維持人體站立姿勢時起重要作用。兩側(cè)豎脊肌同時收縮可使脊柱后伸，一側(cè)豎脊肌收縮可使軀干發(fā)生同側(cè)屈曲。豎脊肌能加強椎體之間的連接還能提高脊柱整體的靈活度，是背部肌肉中最易受到傷害的肌群。本研究主要針對患者屈曲、伸展過程中的豎脊肌進行信號采集與分析，由于多裂肌位置較深且豎脊肌及其肌腱附著其上，可能造成表面肌電儀所募集的信號主要來自于豎脊肌但在功能上表現(xiàn)一致，故本研究僅將患者兩側(cè)豎脊肌FRR納入統(tǒng)計。

本研究結(jié)果提示，2組患者治療前、后豎脊肌FRR組內(nèi)比較差異有顯著性，2組間比較差異亦有顯著性，且研究組增加更顯著。提示脊柱手法治療通過松動腰椎小關(guān)節(jié)、改善腰椎前屈度，在一定程度上減輕患者因腰椎前屈受限難以維持姿勢穩(wěn)定而出現(xiàn)的腰部肌肉異常收縮。能夠放松處于完全屈曲狀態(tài)下的腰背部肌群，提高慢性非特異性腰痛患者腰背部肌肉參與主動活動的機能，使屈曲-松弛現(xiàn)象得到部分恢復(fù)。

綜上，本研究中研究組能加快疼痛緩解，提前解決問題，盡早改善患者日常生活質(zhì)量，明顯改善腰椎活動前屈度。以4R技術(shù)為核心的脊柱手法治療技術(shù)通過調(diào)整紊亂的小關(guān)節(jié)、牽拉緊張的肌肉、矯正異常的姿勢，放松腰背部肌肉、激活腰背部肌群，參與主動活動，恢復(fù)屈曲-松弛現(xiàn)象。同時，結(jié)合手法調(diào)整后相應(yīng)的動作訓(xùn)練，能夠進一步加強肌肉本體感覺及運動記憶，維持軀體平衡。由于本研究治療周期短、樣本量少，仍需更多設(shè)計科學(xué)、嚴謹、大樣本隨機對照研究支持。