郭偉潔 劉澤雅 張凡 赫喜榮 常玥 陳利達 王文靜 蘆宏凱

意外抗體又名不規(guī)則抗體，主要指抗-A、抗-B以外的紅細胞血型抗體[1]。血漿中的不規(guī)則抗體可引起交叉配血不相合及溶血性輸血反應(yīng)。根據(jù)我國2000年頒布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求，冰凍血漿的輸注無需行交叉配血實驗，與受血者ABO血型相同或相容?！度统煞盅褂肳S/T623-2018》按交叉配血次側(cè)相容性原則輸注，獻血者意外抗體篩查陰性的血漿可直接進行ABO相容性輸注。部分發(fā)達國家的采供血機構(gòu)開始對獻血者進行意外抗體篩查實驗[2]，為臨床提供抗體篩查實驗陰性的血液，進而提高輸血療效、降低臨床用血不良事件發(fā)生率。本篇文章匯總了中國大陸地區(qū)近20多年來的相關(guān)文獻，并對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，了解中國大陸地區(qū)獻血人群意外抗體發(fā)生率、分布規(guī)律及特點，進而探討將意外抗體篩查實驗列入血制品常規(guī)檢測的必要性。

資料與方法

1 文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為國內(nèi)外公開發(fā)表的中國獻血人群意外抗體篩查相關(guān)的橫斷面研究；②研究對象為中國大陸地區(qū)獻血人群；③研究指標(biāo)為獻血者意外抗體陽性率（以下簡稱“抗體陽性率”）；④發(fā)表時間為建庫～2019年12月。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量評分低（≤2分）的文章；②綜述或定性研究的文章；③未報告或無法得到原始數(shù)據(jù)資料；④數(shù)據(jù)來源一致的文獻僅納入質(zhì)量最高的1篇；⑤非中英文文獻；⑥實驗設(shè)計上獻血者血漿ABO血型反定型受意外抗體影響后再進行意外抗體篩查實驗或只進行鹽水試管法抗體篩查實驗等設(shè)計不嚴(yán)謹?shù)奈墨I。

2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、CNKI、CBM、WanFang Data、VIP五個數(shù)據(jù)庫，搜集國內(nèi)外關(guān)于中國獻血人群抗體陽性率的文獻資料，檢索時間為建庫～2019年12月。同時通過閱讀查到的文獻中參考文獻進行追溯補充。采用主題詞查詢、文獻閱讀等方式確定檢索詞，通過主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。中文檢索詞包括“獻血”、“捐血”、“獻血者”、“獻血員”、“供血者”、“無償獻血”；“同種抗體”、“不規(guī)則抗體”、“意外抗體”、“血型抗體”、“紅細胞抗體”、“抗體”。英文檢索詞以PubMed為例，具體檢索策略見表1。

表1 PubMed檢索策略

3 文獻篩選與資料提取 由5名研究者獨立篩選文獻、完成質(zhì)量評估、提取相關(guān)資料并進行交叉核對。遇到分歧時通過討論協(xié)商或咨詢第三方協(xié)助判斷。文獻篩選過程首先閱讀文題及摘要，排除明顯不相關(guān)的文獻后，進行全文閱讀，判斷是否納入文獻。將資料提取到自制的提取表中，資料提取的內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發(fā)表時間、研究地區(qū)、樣本數(shù)、實驗方法等；②結(jié)局指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)，包括原始文獻中獻血人群的意外抗體陽性人數(shù)或者陽性率。

4 納入研究的質(zhì)量評價 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價采用評價“率”的評分系統(tǒng)[3，4]進行評分，共5條標(biāo)準(zhǔn)，包括：①研究對象是否隨機抽樣；②是否納入全部受檢人數(shù)的數(shù)據(jù)；③是否使用抗原譜明確的商品意外抗體篩查細胞試劑；④檢測方法和所用試劑是否明確描述且能夠檢出室溫反應(yīng)性抗體; ⑤合格研究人群因各種原因未入選的占比＜20%。每符合1條加1分，否則為0分，總分≥4分（總分5分）為高質(zhì)量研究，≤2分為低質(zhì)量研究，應(yīng)剔除。

5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用R3.6.2軟件進行Meta分析。分析中國獻血人群抗體的陽性率，并對率進行合并。在率的合并前，使用Shapiro-Wilk W統(tǒng)計量檢驗對抗體陽性率的原始數(shù)據(jù)或原始數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換值進行正態(tài)性檢驗，根據(jù)檢驗結(jié)果選擇接近正態(tài)分布的1種數(shù)據(jù)形式進行Meta分析，方法包含：logit轉(zhuǎn)換、雙重反正弦轉(zhuǎn)換[5]。納入研究的文獻異質(zhì)性通過Q檢驗（P值）和I2進行判斷，若I2＜50%，P≥0.1說明研究結(jié)果間的異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型分析結(jié)果，反之說明研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析；異質(zhì)性較大時進行亞組分析或敏感性分析；不同亞組進行Meta回歸分析，回歸系數(shù)P＜0.05，對比組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示該亞組因素是異質(zhì)性產(chǎn)生的原因；通過漏斗圖和Egger檢驗對發(fā)表偏倚進行評價。

結(jié) 果

1 文獻篩選流程及結(jié)果 初篩出相關(guān)文獻3 238篇，經(jīng)過逐層篩選，最終納入38個研究[6-43]，共計1 399 348例。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價結(jié)果 納入研究的38篇文獻，涵蓋我國20個省市、自治區(qū)的不同地區(qū)，時間為1998年～2019年，樣本量最少3 029例、最多195 404例。納入研究的基本特征見表2，質(zhì)量評價結(jié)果見表3，納入的文獻質(zhì)量評分結(jié)果為：13篇5分，19篇4分，6篇3分，平均得分3.79分。

圖1 文獻篩選流程圖及結(jié)果

3 Meta分析結(jié)果

3.1 中國獻血人群總抗體陽性率：共納入38個研究[6-43]，數(shù)據(jù)經(jīng)過雙重反正弦轉(zhuǎn)換后，得到Meta分析結(jié)果顯示，研究間存在較大異質(zhì)性（I2=98%，P＜0.01），故采用隨機效應(yīng)模型處理數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，我國獻血人群的總抗體陽性率約為0.20%（圖2）。采用逐個剔除單個研究的方法進行敏感性分析，未發(fā)現(xiàn)明顯變化，提示穩(wěn)定性較好。

3.2 亞組分析：根據(jù)性別、地理分區(qū)、研究年份、意外抗體檢測實驗方法分為不同亞組，分別進行亞組分析（見表4）。不同亞組間的分析結(jié)果：按不同性別進行亞組分析，共22個研究，男性獻血者抗體陽性率約為0.13% （圖3），女性獻血者抗體陽性率約為0.31%（圖4），女性獻血者抗體陽性率高于男性抗體陽性率，Meta回歸分析顯示性別差異（P＜0.001，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義）與研究間的異質(zhì)性相關(guān)；對北方、南方及西北三個研究區(qū)域進行分類分析，北方地區(qū)共17個研究，該地區(qū)獻血人群的抗體陽性率約為0.18%，南方地區(qū)共16個研究，該地區(qū)獻血人群的抗體陽性率約為0.22%，西北地區(qū)共5個研究，該地區(qū)獻血人群的抗體陽性率約為0.18%，Meta回歸分析顯示不同地理分區(qū)（P=0.756，對比組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義）與研究間的異質(zhì)性不相關(guān)；不同年份研究的獻血人群抗體陽性率：1998～2010年共12個研究，該時間段獻血人群的抗體陽性率約為0.23%，2011～2015年共18個研究，該時間段獻血人群的抗體陽性率約為0.17%，2016～2019年共8個研究，該時間段獻血人群的抗體陽性率約為0.21%，Meta回歸分析顯示不同年份研究（P=0.531，對比組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義）與研究間的異質(zhì)性不相關(guān)。不同意外抗體檢測實驗方法的獻血人群抗體陽性率：只采用一種意外抗體檢測實驗方法的研究共17個，獻血人群的抗體陽性率約為0.26%，采用兩種及以上意外抗體檢測實驗方法的研究共21個，獻血人群的抗體陽性率約為0.15%，Meta回歸分析顯示不同研究方法（P=0.019，對比組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義）與研究間的異質(zhì)性在統(tǒng)計學(xué)上有一定相關(guān)性，但在臨床工作中針對同一批獻血員標(biāo)本，采用兩種及以上意外抗體檢測實驗方法的檢出率大于一種意外抗體檢測實驗方法的檢出率，故該對比組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義但無臨床意義。

表3 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

3.3 不同抗體性質(zhì)類型分層分析：對納入研究的數(shù)據(jù)按不同抗體性質(zhì)類型進行分層分析（見表5），意外抗體性質(zhì)分IgG型、IgM型及IgG+IgM型，結(jié)果顯示：各類型抗體在意外抗體陽性總數(shù)中所占百分比不同，其中IgG型抗體占抗體陽性總數(shù)的31.33%，IgM型抗體占抗體陽性總數(shù)的59.78%， IgG+IgM型抗體占總陽性標(biāo)本的4.2% （P＜0.01，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義）。同時對不同性質(zhì)類型的抗體進行男女亞組分析，結(jié)果顯示（見表6）：在意外抗體篩查陽性的獻血者中抗體性質(zhì)為IgG型的男性獻血者占27.06%，抗體性質(zhì)為IgG型的女性獻血者約占72.94% （P＜0.01，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義）；抗體性質(zhì)為IgM型的男性獻血者約占45.38%，抗體性質(zhì)為IgM型的女性獻血者約占54.62% （P=0.255 2，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義）；抗體性質(zhì)為IgG+IgM型的男性獻血者約占23.65%，抗體性質(zhì)為IgG+IgM型的女性獻血者約占76.35%（P＜0.01，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義）。

圖2 中國獻血人群意外抗體陽性率研究的Meta分析結(jié)果

3.4 不同血型系統(tǒng)抗體分層分析：對納入研究的數(shù)據(jù)按不同血型系統(tǒng)抗體進行分層分析，結(jié)果顯示（見表5）：各血型系統(tǒng)抗體占抗體陽性總數(shù)的百分比不同，其中Rh系統(tǒng)約占31.64%，MNS系統(tǒng)約占23.73%，Lewis系統(tǒng)約占8.18%，P系統(tǒng)約占4.54%，其他（非特異性抗體、自身抗體）約占22.78%，Kell系統(tǒng)約占0.05%，Duffy系統(tǒng)約占0.05%，Kidd系統(tǒng)約占0.01%，Diego系統(tǒng)約占0.01%。

對納入研究的數(shù)據(jù)按不同血型意外抗體進行分層分析，結(jié)果顯示（見表7）：各血型意外抗體占抗體陽性總數(shù)的百分比不同，常見的血型意外抗體陽性率排序如下：抗-M＞抗-D＞抗-E＞抗-Lea＞抗-P＞抗-Leb＞抗-N＞抗-cE＞抗-C＞抗-Fya＞抗-Jka＞抗-Dia。

3.5 常見血型系統(tǒng)抗體類型分層分析：對Rh、MNS、Lewis、P系統(tǒng)抗體的不同性質(zhì)類型進行分層分析（見表8），結(jié)果顯示：Rh系統(tǒng)以IgG型為主，約占99.61%；MNS系統(tǒng)以IgM型為主，約占87.74%；Lewis系統(tǒng)以IgM型為主，約占100%；P系統(tǒng)以IgM型為主，約占100%。

表4 中國獻血者抗體陽性率研究的Meta分析結(jié)果

4 發(fā)表偏倚 對納入研究的38篇文獻的抗體陽性率進行發(fā)表偏倚檢驗：繪制漏斗圖（圖5），結(jié)果顯示漏斗圖上的各研究點分布不對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性；同時經(jīng)Egger檢驗（t=6.659 4，P＜0.01）結(jié)果也提示可能存在發(fā)表偏倚（圖6）。

討 論

圖3 中國男性獻血者意外抗體陽性率研究的Meta分析結(jié)果

圖4 中國女性獻血者意外抗體陽性率研究的Meta分析結(jié)果

表5 意外抗體按照不同分類方式的Meta分析結(jié)果

表6 中國獻血者不同性質(zhì)抗體的男女分層分析結(jié)果

根據(jù)一定的納入標(biāo)準(zhǔn)進行文獻檢索，匯總我國大陸地區(qū)多省市、自治區(qū)的不同區(qū)域獻血人群的抗體陽性率的文獻，雖查閱到大量有關(guān)獻血者意外抗體陽性率的相關(guān)文章，但并未發(fā)現(xiàn)關(guān)于“中國獻血人群意外抗體陽性率”的Meta分析文獻。本研究采用率的Meta分析[3]，納入中國大陸地區(qū)獻血者抗體篩查相關(guān)的38個研究，然后對相關(guān)數(shù)據(jù)進行合并分析，結(jié)果表明：中國獻血人群意外抗體陽性率為0.20% [95%CI（0.15%，0.25%）]，與全球獻血人群的意外抗體陽性率約0.3%（0.2%～0.8%）[2]相符，低于一般隨機人群中的同種抗體檢出率0.3%～2%[44]，可能原因是臨床患者意外抗體陽性率高于獻血者意外抗體陽性率[45，46]，導(dǎo)致一般隨機人群平均意外抗體陽性率高于獻血人群的意外抗體陽性率；納入研究檢出的意外抗體性質(zhì)分三類：IgM型、IgG型及IgG+IgM型，其檢出比例由大到小排序為IgM型（59.78%）＞IgG型（31.33%）＞IgG+IgM型（4.20%），這與國內(nèi)相關(guān)文獻實驗結(jié)果相似[45，28]，分析可能原因是獻血者多數(shù)來自健康群體，產(chǎn)生同種免疫機會相對較少，檢出

的抗體多為自然免疫產(chǎn)生，以IgM類為主；本研究發(fā)現(xiàn)檢出的意外抗體涉及8個血型系統(tǒng)，檢出比例由大到小排序為：Rh＞MNS＞其他＞Lewis＞P＞Duffy＞Kell ＞Kidd＞Diego系統(tǒng)，常見血型的意外抗體及排序如下：抗-M＞抗-D＞抗-E＞抗-Lea＞抗-P＞抗-Leb＞抗-N＞抗-cE＞抗-C＞抗-Fya＞抗-Jka＞抗-Dia；這些血型系統(tǒng)中，Rh系統(tǒng)抗體以IgG型為主，MNS、Lewis及P系統(tǒng)抗體以IgM型為主，Duffy系統(tǒng)抗體均為IgG型， Kell 、Kidd、Diego系統(tǒng)抗體檢出的文獻未進行抗體性質(zhì)分類，其他類均以IgM型為主。單獨對Rh系統(tǒng)的抗體特異性進行分析發(fā)現(xiàn)：抗-D＞抗-E＞抗-C＞抗-c，抗-D多見于RhD陰性人群，目前國內(nèi)血站對RhD陰性人群進行血漿的抗體篩查實驗，這部分抗-D陽性獻血者的血漿不會用于臨床。其他類抗體多為冷抗體，多在4℃時反應(yīng)活性最強，在37℃大多無反應(yīng)，臨床意義不大，雖然高效價的冷抗體在37℃也會引起嚴(yán)重的溶血反應(yīng)，但這種獻血者多數(shù)會在ABO血型鑒定或交叉配血實驗時被發(fā)現(xiàn)[47]。

表7 不同血型系統(tǒng)相應(yīng)的血型意外抗體陽性率Meta分析結(jié)果

表8 意外抗體按照抗體性質(zhì)分類進行分析的結(jié)果

圖5 中國獻血者抗體陽性率研究的漏斗圖

圖6 中國獻血者抗體陽性率研究的Egger檢驗圖

本研究針對不同性別的獻血者意外抗體的分析結(jié)果顯示：女性獻血者的意外抗體檢出率0.31% 高于男性獻血者的意外抗體檢出率0.13%，與國內(nèi)相關(guān)文獻報道結(jié)果相似[6，48，49]，納入研究檢出的意外抗體性質(zhì)屬IgG型的女性獻血者73%明顯高于男性獻血者27% ，這可能與女性獻血者在妊娠或流產(chǎn)因素影響下受免疫刺激，存在輸血及妊娠的雙重免疫機會[50]，導(dǎo)致女性獻血者意外抗體陽性率相對較高，有文獻報道80%的意外抗體陽性檢出率來自女性獻血者，其中65%屬于Rh系統(tǒng)[2]。為避免引起急性或遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)對患者紅細胞的破壞，國外也有報道直接放棄有妊娠史女性的血漿來保證受血者的用血安全[2]。考慮到臨床輸入含有意外抗體的血制品后會被受血者的血液大量稀釋或與受血者體內(nèi)的相應(yīng)抗原發(fā)生中和作用，使得抗原抗體反應(yīng)受到限制，并不足以發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)[51，52]，且部分抗體會在輸血前的交叉配血實驗時被發(fā)現(xiàn)，但輸注含有意外抗體的血液制品對低體溫及危重癥患者的影響有待進一步研究。采供血機構(gòu)及輸血科在工作中可建立合理的血液召回機制，追蹤紅細胞制品及血漿制品，有效避免高效價意外抗體對患者造成不良影響。

影響人群意外抗體檢出的因素較多：由于人類血型系統(tǒng)具有多態(tài)性及復(fù)雜性，意外抗體發(fā)生率和特異性在不同地區(qū)人群分布有一定的差異[1]；不同地區(qū)獻血者的年齡、性別、種族、獻血人群構(gòu)成的差異及人口流動也是導(dǎo)致意外抗體發(fā)生率不同的原因之一[41，48]；不同抗體篩查檢測方法的特異性及敏感度不同[41，44]，檢測方法的選擇也是意外抗體檢出的影響因素之一。眾多因素交互影響可能是本次Meta分析結(jié)果研究間的異質(zhì)性（I2=98%，P＜0.01） 較大的原因，同時由于納入的原始研究在獻血年齡段、職業(yè)、受教育程度等相關(guān)信息統(tǒng)計不全，也是導(dǎo)致本研究在進行亞組分析后結(jié)果提示不同性別與研究間異質(zhì)性相關(guān)，而不同時間段、不同檢測方法及不同地理分區(qū)與研究間的異質(zhì)性均不相關(guān)的原因。

本文首次系統(tǒng)報道了中國獻血人群意外抗體的陽性率情況，納入的文獻均使用參照用于“率”的評分系統(tǒng)進行質(zhì)量評價，質(zhì)量評分平均為3.78分，為較高質(zhì)量的意外抗體篩查調(diào)查研究。敏感性分析結(jié)果提示研究結(jié)果較穩(wěn)定，提示合并結(jié)果可靠。但本研究也存在一定的局限性：①納入研究存在顯著的異質(zhì)性，Meta回歸未發(fā)現(xiàn)明顯異質(zhì)性來源，亞組分析后并未降低各研究間的異質(zhì)性，考慮原因是上述是單個“率”的相關(guān)研究文獻穩(wěn)定性較差難以控制；②納入的原始研究文獻缺乏獻血人群年齡段、種族、出生地、職業(yè)、受教育程度等自然和社會性分組數(shù)據(jù)，使得在進一步的分組分析或亞組分析異質(zhì)性來源分析時無法實施；③納入研究的文獻在研究地區(qū)分布不均，主要集中在南、北方較大城市，西北地區(qū)研究較少，可能無法代表中國所有地區(qū)的獻血人群。④敏感性分析結(jié)果提示研究結(jié)果較為穩(wěn)定可靠，但仍存在一定的發(fā)表偏倚，但考慮到單個“率”的Meta分析由于無對照組設(shè)置導(dǎo)致實際參考意義不大，故針對發(fā)表偏倚的檢驗結(jié)果保留質(zhì)疑。⑤關(guān)于文獻質(zhì)量評價，針對“率”的Meta分析尚無指定的偏倚風(fēng)險評價量表，查閱相關(guān)研究使用的美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)（agency for healthcare research and quality，AHRQ）推薦的 11

條評價標(biāo)準(zhǔn)進行橫斷面研究的偏倚風(fēng)險評價量表，納入本次研究的文獻不適合按照該量表進行評分，故未采用該量表。建議研究者在未來進行相關(guān)研究時，盡可能收集歸納相關(guān)信息（獻血者年齡段、受教育程度、職業(yè)、種族等）并提供大樣本數(shù)據(jù)，統(tǒng)一相關(guān)因素標(biāo)準(zhǔn)，尤其在分析異質(zhì)性來源相關(guān)因素方面的數(shù)據(jù)開展分組分析，期待未來多區(qū)域、高質(zhì)量、高標(biāo)準(zhǔn)的研究進一步驗證中國獻血人群意外抗體陽性率情況。

獻血者常規(guī)檢測意外抗體是必要的，可及時發(fā)現(xiàn)有臨床意義的抗體，有利于獻血者血型庫建立；臨床開展電子交叉配血，可在一定程度上縮短發(fā)血時間、節(jié)約護士及技術(shù)人員的人力成本，對大幅度提高工作效率有著積極的作用[53-55]。但考慮到意外抗體發(fā)生頻率及實驗、血液制品管理成本，開發(fā)針對獻血者常見意外抗體的獻血者篩查專用譜細胞，制定合理的檢測程序可有效降低成本，為電子交叉配血的實施奠定基礎(chǔ)，進而保證輸血安全。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突