郭淦平 姜碧 王向東 王興和 陳瑞瓊 陳彭亮 郭潔斐 吳遠軍

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的27.1%[1，2]。輸血的及時性在產(chǎn)科急性大量失血患者的搶救中具有重要意義，但臨床用血環(huán)節(jié)復雜，產(chǎn)科急性大量失血患者的輸血往往是不及時的。品管圈活動（Quality Control Circle，QCC），是指由工作性質(zhì)相同、工作崗位相近的人員主動組成一個活動團隊，按照一定的活動程序，運用各種統(tǒng)計工具及方法，集思廣益、群策群力解決工作現(xiàn)場和管理活動的問題與課題[3]。我們將QCC運用于術(shù)中緊急用血環(huán)節(jié)的質(zhì)量改進，以期縮短嚴重產(chǎn)后出血患者術(shù)中緊急用血的等候時間，取得了良好效果。

資料與方法

1 一般資料 隨機選取開展品管圈活動前（2018年1月～2019年3月）與開展品管圈活動期間（2019年4月～2019年10月）術(shù)中申請緊急用血的產(chǎn)婦（產(chǎn)后出血量≥1 000 mL）各30例，比較開展品管圈活動前與開展品管圈活動期間患者術(shù)中獲得血液等候時間的差異。

2 方法

2.1 成立品管圈活動小組：在質(zhì)管科的指導下，由醫(yī)務科、輸血科、產(chǎn)科和手術(shù)室各2人，聯(lián)合組建品管圈活動小組。

2.2 主題選定：利用頭腦風暴法選出多個待解決的問題，然后對這些問題進行主題評價，對每個問題從上級重視度、本期達成性、重要性、圈能力4個方面進行評分，最高分5分，中間分為3分，最低分為1分。選出總分最高的問題確定為本次品管圈活動的主題是：縮短嚴重產(chǎn)后出血患者術(shù)中緊急用血等候時間。術(shù)中緊急用血等候時間指術(shù)中麻醉醫(yī)師開具輸血醫(yī)囑至開始輸注血液的時間。

2.3 擬定活動計劃書：主題選定后，對品管圈的活動步驟按照5W1H：What（標題）、When（日期）、Who（負責人是誰）、Where（地點在哪）、Why（項目步驟）、How（用到的方法）繪制活動計劃甘特圖，方便查閱和評估活動工作進度。

2.4 現(xiàn)狀調(diào)查：圈員對品管圈活動前產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血流程進行分析，繪制品管圈活動前產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血流程圖，見圖1。根據(jù)品管圈活動前產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血流程圖，列出各環(huán)節(jié)的時間點，制作查檢表。隨機收集2018年1月～2019年3月產(chǎn)后出血量≥1 000 mL產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血患者30例，統(tǒng)計術(shù)中緊急用血平均等候時間和流程中每個環(huán)節(jié)平均耗時。計算每個環(huán)節(jié)的超時時間，即每個環(huán)節(jié)平均耗時與標準完成時間的差（標準完成時間是指按我院《臨床用血質(zhì)量管理體系文件》規(guī)定的緊急用血流程執(zhí)行所需要的時間），畫出品管圈活動前產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血超時情況柏拉圖，見圖2。依據(jù)二八法則，“從取血人員到達輸血科至血液取回手術(shù)室”時間超時和“從手術(shù)室接到取血通知至取血人員到達輸血科”時間超時兩項占總超時時間的78.6%，故將此兩項作為本次品管圈活動的改善重點。

圖1 品管圈活動前產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血流程圖

圖2 緊急用血超時情況柏拉圖

2.5 目標設定：根據(jù)目標值計算公式“目標值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力”，計算的目標值為53-53×78.6%×87.6%=17 min，而文獻報道通過品管圈優(yōu)化流程后緊急用血等候時間為40 min[4]。結(jié)合本院情況，經(jīng)全體圈員討論，設定嚴重產(chǎn)后出血患者術(shù)中緊急用血等候時間目標值為35 min。

2.6 解析：對現(xiàn)狀調(diào)查中通過二八原則確定的兩項改善重點進行解析。第一步：分析原因，將所有可能引起“從取血人員到達輸血科至血液取回手術(shù)室”時間超時和“從手術(shù)室接到取血通知至取血人員到達輸血科”時間超時的原因列出來，并繪制魚骨圖，見圖3和圖4。第二步：找出主要原因，對魚骨圖中所有的末端原因，由圈員針對每個原因與改善重點間的關(guān)系進行評分，1分為低相關(guān)，3分為中相關(guān)，5分為高相關(guān)，評分完成后收集各圈員的總分，依照二八法則，得分在滿分的80%以上者選為主要原因。第三步：找出真因，對找出的主要原因采用“三現(xiàn)”（現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實）原則收集數(shù)據(jù)，將收集的數(shù)據(jù)匯總并繪制柏拉圖，采用二八法則找出真因?！皬娜⊙藛T到達輸血科至血液取回手術(shù)室”時間超時的真因有：①電腦出庫操作時間長；②需要核對的血液成分和簽名多，耗時長；③醫(yī)用電梯被占用?！皬氖中g(shù)室接到取血通知至取血人員到達輸血科”時間超時的真因有：①取血人員再次確認能否取血；②取血憑條未打印；③醫(yī)用電梯被占用。

2.7 對策的擬定：針對每個真因，全體圈員采取頭腦風暴擬定2或2個以上的對策。然后對這些對策進行評價，對每個對策從可行性、效益性、經(jīng)濟性3個方面進行評分，最高分5分，中間分為3分，最低分為1分。收集各圈員的總分，依照二八法則，得分在滿分的80%以上者選為擬實施的對策。最終整合出4項擬實施的對策：優(yōu)化產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血流程、制定緊急用血時護士取血簽名流程、合理利用醫(yī)用電梯、簡化手術(shù)室取血前的操作。

圖3 “從取血人員到達輸血科至血液取回手術(shù)室”時間超時原因魚骨圖

圖4 “從手術(shù)室接到取血通知至取血人員到達輸血科”時間超時原因魚骨圖

2.8 對策的實施：對策一：優(yōu)化產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血流程。圈員運用“箭線圖”對改善前的流程進行梳理，對原流程進行優(yōu)化。改善前輸血科在交叉配血試驗結(jié)果為相合后通知手術(shù)室取血，優(yōu)化后手術(shù)室取血不再需要等輸血科通知，按規(guī)定的時間到輸血科取血，具體流程為：①有預配血（術(shù)前完成患者ABO和RhD血型鑒定、紅細胞不規(guī)則抗體篩查及微柱凝膠抗球蛋白法交叉配血實驗），手術(shù)室通知輸血科緊急用血后直接安排護士到輸血科取血。②沒有預配血（緊急用血采用鹽水+凝聚胺法交叉配血實驗），手術(shù)室在通知輸血科緊急用血后20 min內(nèi)到達輸血科取血。品管圈活動后產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血流程圖，見圖5。

對策二：制定緊急用血時護士取血簽名流程。緊急用血申請血液成分較多時，在核對血液和患者信息無誤后，僅在《交叉配血發(fā)血單》首袋和尾袋血液成分欄簽上取血時間和取血人姓名，其它的血液成分的簽名在搶救結(jié)束后完成。

對策三：合理利用醫(yī)用電梯。與后勤部門協(xié)商，緊急用血時優(yōu)先使用醫(yī)用電梯，保證取血護士路途順暢。具體做法是在離開手術(shù)室前往輸血科取血前和在輸血科核對血液無誤準備返回手術(shù)室前打電話給醫(yī)用電梯管理員，使電梯在相應樓層等候。

對策四：簡化手術(shù)室取血前的操作。常規(guī)取血憑條獲得要經(jīng)醫(yī)生開醫(yī)囑，護士過醫(yī)囑等操作，操作步驟多，用時較長。為了縮短手術(shù)室取血前的操作，印刷紙質(zhì)版取血憑條，用于手術(shù)患者輸血時的取血。

3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件錄入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間統(tǒng)計學差異采用t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

圖5 品管圈活動后產(chǎn)婦術(shù)中緊急用血流程圖

結(jié) 果

1 效果的確認

1.1 有形成果：2018年1月～2019年3月，30例嚴重產(chǎn)后出血患者術(shù)中緊急用血等候時間為（53±11）min。通過品管圈活動對術(shù)中緊急用血主要環(huán)節(jié)進行質(zhì)量改進，2019年4月～2019年10月，30例嚴重產(chǎn)后出血患者術(shù)中緊急用血等候時間為（33±8）min，差異具有統(tǒng)計學意義（t=7.5，P＜0.05），目標達成率為111.1%，進步率為40.0%。手術(shù)室對急診用血的滿意度從開展品管圈活動質(zhì)量改進前的70%提升到95%。

1.2 無形成果：通過品管圈活動，圈員在溝通與協(xié)調(diào)能力、品管工具的應用、發(fā)掘問題的能力、團隊精神、工作責任心和積極性等方面都有了不同程度的提高，其中品管工具的運用提升幅度最大。見圖6。

2 標準化 經(jīng)效果確認，將有效的對策進行標準化，制定了《術(shù)中緊急用血流程》、《緊急用血電話溝通管理程序》，修訂《手術(shù)室輸血制度》。

討 論

圖6 品管圈活動質(zhì)量改進前后無形成果比較

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 mL、剖宮產(chǎn)者≥1 000 mL；嚴重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出24 h內(nèi)出血量≥1 000 mL[5，6]。產(chǎn)科出血的特點是出血速度快、難以預測出血時間和出血量、易出現(xiàn)凝血功能障礙，特別是中央型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦的術(shù)中出血常常很兇猛，兇險性前置胎盤產(chǎn)后出血≥1 000 mL的發(fā)生率為41.7%[7]。產(chǎn)科大出血既容易引起產(chǎn)婦失血性休克，也容易合并凝血功能障礙。據(jù)報道，在255例原發(fā)性產(chǎn)后出血患者中有57例（22.4%）發(fā)生了明顯的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）[8]。對于重癥產(chǎn)后大出血患者的搶救，盡早補液及輸注血液成分，有助于糾正凝血功能障礙，控制失血量，預防失血性休克及DIC，可改善臨床預后[6，9]。

品管圈作為質(zhì)量管理工具之一，近10年在醫(yī)療行業(yè)中得到越來越廣泛的應用，并于2013年舉行首屆全國醫(yī)院品管圈大賽。品管圈是一種比較活潑的管理活動形式，在活動過程圈員可以盡情表達自己的想法，提出改進意見并參與對策的實施，在活動中既能培養(yǎng)解決問題的能力，也學會質(zhì)量管理工具的應用，圈員的參與感、成就感、滿足感都能得到體現(xiàn)[10、11]。

臨床用血過程包括患者總體情況和出血量評估、血液申請、血液標本采集和送檢、輸血相容性檢測、血液的發(fā)放、血液領(lǐng)取等環(huán)節(jié)，涉及多個科室，要縮短術(shù)中緊急用血的等候時間，使術(shù)中大量失血的孕產(chǎn)婦及時得到輸血治療，僅依靠輸血科難以實現(xiàn)。經(jīng)過充分調(diào)研，由醫(yī)務科、輸血科、產(chǎn)科、手術(shù)室聯(lián)合組建品管圈活動小組，通過品管圈活動改進工作流程，明確規(guī)定手術(shù)室前往輸血科取血的時間，可免去每次輸血時手術(shù)室與輸血科之間關(guān)于取血時機的溝通所需的時間，輸血科人員能集中精力進行輸血相容性檢測、發(fā)血等操作，手術(shù)室能夠預測患者獲得血液的時間以便更專注于手術(shù)。同時制定了緊急用血的后勤保障制度、緊急用血時護士取血簽名流程、簡化手術(shù)室取血前的操作等?？捎行Эs短產(chǎn)科術(shù)中緊急用血等候時間，改善嚴重產(chǎn)后出血患者的預后，提高手術(shù)室對急診用血的滿意度。

本項品管圈活動雖然取得了比較滿意的效果，但在本項品管圈活動質(zhì)量改進的基礎(chǔ)上，術(shù)中緊急用血等候時間仍然存在進一步縮短的空間。完善的臨床用血管理信息管理系統(tǒng)可進一步優(yōu)化臨床用血全過程的流程，提高信息錄入、核對、簽收、標識等各個環(huán)節(jié)的效率，降低差錯風險[12]?；谕晟频呐R床用血管理信息管理系統(tǒng)的電子配血技術(shù)在歐洲和我國香港已廣泛應用，在臨床實施中已被證實可以縮短血液出庫時間[13]。對符合兩次獨立一致的血型（ABO和RhD）結(jié)果，紅細胞不規(guī)則抗體陰性且從無陽性記錄的患者可采用電子配血以免去血清學交叉配血所需的時間。但由于我國缺乏電子配血臨床應用的技術(shù)標準和開展電子配血的法律法規(guī)支持，制約了電子配血的應用[13-16]。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院使用的輸血管理信息系統(tǒng)為獨立信息系統(tǒng)，未與LIS系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、PDA識別系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)建立連接，信息無法共享和傳遞，導致血液出庫所需時間較長[17，18]。建立完善的輸血管理信息系統(tǒng)對縮短急性大出血患者緊急用血的等候時間，提高臨床用血管理的質(zhì)量和效率具有重要的意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突