楊春晨 戎瑞明 李楊 蔣密 周蓉

臨床輸血病歷記錄了患者輸血相關(guān)的所有信息，是臨床輸血治療過程的原始記錄，也是評估輸血療效和體現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的重要文書。輸血病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，體現(xiàn)了醫(yī)院規(guī)范合理用血水平的高低，也反應(yīng)了臨床輸血的安全程度，因此認(rèn)真做好輸血病歷的規(guī)范化管理工作不僅是輸血質(zhì)量控制的重要內(nèi)容，也是保障血液安全的重要措施，同時體現(xiàn)了對患者和獻(xiàn)血者權(quán)益的尊重。既往對輸血病歷的評價采用人工評價模式，根據(jù)專家意見將病歷簡單分為合格與不合格，結(jié)果受人為因素干擾較大，科學(xué)性較差。為此，本研究基于Cov-AHP-模糊綜合評價法構(gòu)建了新的輸血病歷質(zhì)量評價模型，以期建立一種科學(xué)的臨床輸血病歷評價體系。

協(xié)方差-層次分析法（covariance-analytic hierarchy process, Cov-AHP）能夠通過對專家打分進(jìn)行一致性驗(yàn)證，剔除明顯存在邏輯錯誤的數(shù)據(jù)，從而提高決定性數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為最終結(jié)果計(jì)算提供更好的依據(jù)[1]。該模型與既往報道的基于傳統(tǒng)AHP法的臨床輸血病歷質(zhì)量管理方法相比[2]，升級了算法，避免了專家打分的主觀性。最后通過對復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2019年3月～2019年12月的100份臨床輸血病歷進(jìn)行評價，對該模型進(jìn)行了可行性驗(yàn)證。模型細(xì)化了輸血病歷評價標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋了整個臨床輸血鏈，能夠監(jiān)管臨床輸血全流程，完善了輸血安全預(yù)警系統(tǒng)（haemovigilance, HV）。輸血安全預(yù)警系統(tǒng)是一個綜合且系統(tǒng)的血液管理體系，通過收集和評估所有輸血不良反應(yīng)和不良事件，幫助醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)臨床輸血過程中存在的隱患，減少輸血不良反應(yīng)和不良事件的發(fā)生。

資料與方法

1 病歷評價模型的建立

1.1 模糊綜合評價體系的構(gòu)建：以衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》[3]、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[4]，以及中國醫(yī)院協(xié)會編寫的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南》為依據(jù)，建立4個維度的評價體系，提取各維度的關(guān)鍵要素，再由輸血科和臨床專家組成打分小組，按重要性打分，選取15個指標(biāo)。最終構(gòu)建出3個層級、4個維度、15個評價指標(biāo)的輸血病歷質(zhì)量評價體系，見表1。

1.2 基于Cov-AHP的指標(biāo)賦權(quán)：使用1-9標(biāo)度法將同一層指標(biāo)的重要程度進(jìn)行兩兩比較，得到初始打分矩陣，計(jì)算相應(yīng)的協(xié)方差矩陣，進(jìn)而建立判斷矩陣，最后根據(jù)判斷矩陣的特征值得到各指標(biāo)的權(quán)重。

1.2.1 相對重要性打分及構(gòu)建協(xié)方差矩陣：2名輸血科專家和4名臨床專家成立打分小組。專家在明確矩陣的概念、含義以及判斷的標(biāo)準(zhǔn)后，按照1-9標(biāo)度法對同級指標(biāo)的相對重要程度進(jìn)行打分（表2.1），并根據(jù)既往文獻(xiàn)報道的方法[5]，構(gòu)建協(xié)方差矩陣（A），如表2.2。

1.2.2 將協(xié)方差矩陣計(jì)算變形構(gòu)建判斷矩陣：用各列協(xié)方差cij除以協(xié)方差cii，將協(xié)方差矩陣變化為相對協(xié)方差矩陣（A1），其中對角線位置aii=1，如表2.3。再根據(jù)公示（1）計(jì)算出相對的判斷矩陣（B），如表2.4。公式（1）：（i=1、2、3……n；j=1、2、3……n）；

表1 輸血病歷質(zhì)量評價體系

表2.1 1-9標(biāo)度法

表2.2 協(xié)方差矩陣（A）

表2.3 相對協(xié)方差矩陣（A1）

表2.4 判斷矩陣（B）

1.2.3 一致性驗(yàn)證：采用云算網(wǎng)（http://www.yunsuan.info/index.html）在線軟件計(jì)算判斷矩陣最大特征根λmax，根據(jù)公式（2）計(jì)算一致性指標(biāo)CI，查找平均隨機(jī)一致性指標(biāo)RI，RI對應(yīng)的數(shù)值如表2.5所示。根據(jù)公式（3）計(jì)算一致性比率CR，當(dāng)CR＜0.1時，判斷矩陣具有一致性，當(dāng)CR=0時，判斷矩陣完全一致；若CR＞0.1，認(rèn)為判斷矩陣不一致，剔除該專家評價。公式（2）：n為判斷矩陣的階數(shù)；公式（3）：

表2.5 判斷矩陣的平均隨機(jī)一致性指標(biāo)值

1.2.4 構(gòu)建綜合判斷矩陣：將符合一致性n名專家的判斷矩陣（B）進(jìn)行歸納計(jì)算，采用既往文獻(xiàn)[6]中公式（4）獲得綜合判斷矩陣（C）

1.2.5 計(jì)算各層指標(biāo)的權(quán)重：根據(jù)層次分析法的原理，綜合判斷矩陣（C）的最大特征根所對應(yīng)的特征向量就是各指標(biāo)的權(quán)重向量。采用云算網(wǎng)在線軟件，計(jì)算綜合判斷矩陣的特征向量w'=（w1，w2，w3，……，wn）’，并采用公式（5）對w'進(jìn)行歸一化處理，即得到各指標(biāo)的權(quán)重wi。

1.2.6 綜合計(jì)算結(jié)果：按照上述方法，計(jì)算出各維度及各指標(biāo)的權(quán)重，將15個指標(biāo)的權(quán)重，乘以相對應(yīng)上層維度的權(quán)重，得到各指標(biāo)對于最高層的綜合權(quán)重。

2 建立輸血病歷評分標(biāo)準(zhǔn) 各指標(biāo)均設(shè)為100分；若指標(biāo)存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)評為0分；存在以下情況直接視為不合格：①缺少輸血同意書；②缺少輸血前相關(guān)檢查；③同時缺少輸血病程記錄和手術(shù)輸血記錄。各項(xiàng)指標(biāo)得分乘以對應(yīng)權(quán)重后求和，即為病歷得分。根據(jù)專家組討論最終病歷得分＜60分為不合格，60分≤得分＜80分為合格， 80分≤得分≤99分為良好，100分為優(yōu)秀。

3 病歷評價體系驗(yàn)證

3.1 臨床資料收集：隨機(jī)收集2019年3月～2019年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院輸血病歷100份，采用Microsoft Excel軟件，根據(jù)各個指標(biāo)的最終權(quán)重制作評分表格，并對100份病例進(jìn)行打分、評級。

3.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：驗(yàn)證100份病例得分是否滿足正態(tài)分布：采用spss軟件對100份病例的評價結(jié)果進(jìn)行分析，驗(yàn)證是否滿足正態(tài)分布。并將評價結(jié)果與醫(yī)院采用原始方法評價的結(jié)果進(jìn)行比較。

結(jié) 果

1 綜合判斷矩陣構(gòu)建和一致性檢驗(yàn) 對6名專家的各層判斷矩陣均進(jìn)行一致性驗(yàn)證，6名專家的判斷矩陣一致性校驗(yàn)結(jié)果均CR＜0.1，具有一致性，其中專家1各層判斷矩陣的最大特征值、CI、CR見表3。將6名專家的判斷矩陣進(jìn)行計(jì)算得到綜合判斷矩陣，表4為目標(biāo)層A的綜合判斷矩陣。

表3 專家1各層級判斷矩陣的最大特征根、CI、CR值

表4 目標(biāo)層A的綜合判斷矩陣（C）

2 各層級指標(biāo)權(quán)重和綜合計(jì)算結(jié)果

2.1 各層指標(biāo)權(quán)重：根據(jù)綜合判斷矩陣確定各個指標(biāo)權(quán)重，如表5。

2.2 各指標(biāo)對最高層的權(quán)重：逐層計(jì)算后得到各指標(biāo)對最高層的最終權(quán)重，如表6。

表5 臨床輸血病歷評價權(quán)重總表

表6 各指標(biāo)對最高層的權(quán)重

3 評價模型驗(yàn)證 收集2019年3月～2019年12月的100份輸血病歷，對100份病歷進(jìn)行評價，其中不合格病歷20份，合格病歷49份，良好病歷27份，優(yōu)秀病歷4份，偏度系數(shù)為0.243，峰度系數(shù)為-0.358，均＜1，病歷評價結(jié)果近似呈正態(tài)分布，見圖1。對100份病歷的得分直接進(jìn)行正態(tài)分布驗(yàn)證，平均值為78.96±13.69，峰度系數(shù)為-0.5，偏度系數(shù)為-0.486，均＜1，近似正態(tài)分布，見圖2。

圖1 100分病歷評價結(jié)果分布直方圖

按照醫(yī)院原始打分標(biāo)準(zhǔn)（符合以下任意一條視為不合格：無輸血前相關(guān)檢查，無輸血同意書，同時無輸血病程記錄和手術(shù)輸血記錄），100份病歷中不合格為11份，89份為合格。

圖2 100份輸血病歷得分分布直方圖

討 論

模糊綜合評價法是利用模糊數(shù)學(xué)中隸屬度的原則對評價對象進(jìn)行一個綜合的整體性評價方法，能夠有效處理數(shù)據(jù)的模糊性和不確定性問題。層次分析法（analytic hierarchy process, AHP）是20世紀(jì)70年代

提出的一種定量分析方法，通過建立評價指標(biāo)體系，相互比較影響上層的要素，構(gòu)造出判斷矩陣，計(jì)算各層元素的指標(biāo)權(quán)重。而Cov-AHP是通過對協(xié)方差矩陣進(jìn)行變換，來構(gòu)造判斷矩陣，能更精確的計(jì)算權(quán)重。Cov-AHP不再憑借專家的經(jīng)驗(yàn)和學(xué)識對要素重要性作出主觀評價，從而提高了決策數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為計(jì)算提供較高水平的依據(jù)[5]。本研究選用Cov-AHP模糊綜合評價法對輸血病歷質(zhì)量評價進(jìn)行研究，得出的評價結(jié)果更科學(xué)、合理。

本研究建立的輸血病歷評價模型對100份病歷進(jìn)行評價，評價結(jié)果近似正態(tài)分布，符合臨床實(shí)際。對新舊兩種病歷評價方法進(jìn)行比較，新模型評價結(jié)果為不合格病歷20份，合格病歷49份，良好病歷27份，優(yōu)秀病歷4份；原始方法評價結(jié)果為不合格病歷11份，合格病歷89份。其中新模型評價結(jié)果中不合格病歷數(shù)更多，這是因?yàn)樾履Ｐ椭械脑u價指標(biāo)不僅包含了輸血同意書、病程記錄、手術(shù)輸血記錄等常規(guī)指標(biāo)，還包括血袋回收、取血時間、輸血時間等指標(biāo)，豐富了病歷考察指標(biāo)。并將病歷評價結(jié)果進(jìn)一步細(xì)化，由既往的合格、不合格兩個等級，變?yōu)榱藘?yōu)秀、良好、合格、不合格四個等級，細(xì)化的等級評價可以更好的評估輸血病歷質(zhì)量，提高臨床醫(yī)生對輸血病歷的重視程度。對新舊兩種病歷評價的操作方法進(jìn)行比較，新模型評價病歷的過程中只需填入每個指標(biāo)的有無，即可得出病歷等級，不需要輸血專家進(jìn)行打分，節(jié)省了人力，也排除了病歷評價過程中的人為因素，使得病歷評價結(jié)果更加穩(wěn)定、科學(xué)。

該模型中的病歷評價指標(biāo)涵蓋了醫(yī)院輸血全流程，實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)院輸血鏈的監(jiān)管，有助于完善HV。HV是一個綜合且系統(tǒng)的血液管理體系，通過監(jiān)控從血液采集到受血者評估的整個輸血鏈，收集和評估使用血液制品治療過程中產(chǎn)生的所有不良反應(yīng)和不良事件，起到減少、預(yù)防和糾正不良反應(yīng)與不良事件發(fā)生的作用[7]。HV可以提供大量有價值的關(guān)于獻(xiàn)血副反應(yīng)和臨床輸血副反應(yīng)的數(shù)據(jù)，包括獻(xiàn)血者的暈厥、輸血相關(guān)感染、輸血免疫反應(yīng)以及人為失誤。這些數(shù)據(jù)可以幫助人們發(fā)現(xiàn)輸血過程中潛在的問題，有助于政策和規(guī)則的重新制定[8]。1991年法國學(xué)者提出了血液安全預(yù)警的概念[9]，1993年日本建立了全球第一個血液安全預(yù)警系統(tǒng)[10]，隨后法國、德國、希臘、英國等歐洲國家也建立了HV[11]，世界衛(wèi)生組織也于2009年5月成立了全球血液預(yù)警指導(dǎo)委員會，目前全球已有34個國家加入了國際輸血安全預(yù)警網(wǎng)絡(luò)[12]，但目前我國的輸血安全檢測平臺仍處于起步階段[13]。賈桂從等人[14]總結(jié)了2002年～2015年間我國輸血安全預(yù)警相關(guān)文獻(xiàn)，提出了加強(qiáng)血液信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)、搭建大數(shù)據(jù)信息資源庫框架、建立血液安全檢測數(shù)據(jù)上報機(jī)制等建議。醫(yī)院和輸血科作為受血者安全預(yù)警的第一道防線，是預(yù)防輸血不良反應(yīng)和不良事件的關(guān)鍵，需要有完善的血液信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和上報機(jī)制，臨床輸血鏈需處于監(jiān)控之下。本研究建立的病歷質(zhì)量評價模型可以有效監(jiān)管包括血液實(shí)驗(yàn)室操作和臨床輸血操作在內(nèi)的整個臨床輸血流程，是組成輸血安全預(yù)警系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的重要部分。并且本模型可以為臨床輸血分析提供豐富的數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)分析有效識別輸血高危人群和潛在臨床輸血漏洞[15]。

該模型建立后通過Excel軟件即可以對輸血病歷進(jìn)行評價，方法簡單，易于推廣。此外，該模型還能與醫(yī)院Lis系統(tǒng)相結(jié)合，監(jiān)管輸血流程的同時，方便臨床醫(yī)生獲得輸血相關(guān)數(shù)據(jù)，有利于科研工作的開展。

綜上所述，建立科學(xué)、客觀、合理的輸血病歷質(zhì)量評價模型，不僅有助于醫(yī)院病歷質(zhì)量管理、提高醫(yī)生對臨床輸血的重視程度，還可以有效的監(jiān)管臨床輸血鏈，完善HV，為醫(yī)院管理提供大量有效的臨床輸血數(shù)據(jù)。通過對臨床輸血數(shù)據(jù)的再分析，醫(yī)院可以及時發(fā)現(xiàn)輸血政策、流程及人員培訓(xùn)中存在的問題，幫助臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)輸血高危險人群，減少輸血不良反應(yīng)和不良事件的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。