劉倩 王笑歡 郭凱 牛子健 宋珊珊 郭婧 馬曙軒

因新生兒與母親ABO血型系統(tǒng)或Rh血型系統(tǒng)的不合引起的高膽紅素血癥（hyperbilirubinemia，HB）是臨床上常見(jiàn)的一種疾病。嚴(yán)重的高膽紅素血癥甚至能導(dǎo)致新生兒膽紅素腦病，若治療不及時(shí)，會(huì)對(duì)新生兒的生命健康及其預(yù)后發(fā)育造成嚴(yán)重影響[1]。新生兒換血療法是降低膽紅素最迅速且最有效的方法，有效減少膽紅素腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但換血療法對(duì)新生兒的內(nèi)環(huán)境造成的影響逐漸受到臨床學(xué)者的重視[2]。本次研究回顧性分析40例新生兒高膽紅素血癥實(shí)施換血療法的效果，旨在探討患兒在換血前后膽紅素、血常規(guī)、凝血功能等變化的影響，從而為安全換血提供依據(jù)和幫助。

資料與方法

1 研究對(duì)象 選取2016年1月～2018年12月我院新生兒病房收治的實(shí)施換血治療的40例溶血性高膽紅素血癥患兒作為研究對(duì)象。男24例，女16例，ABO溶血14例，Rh溶血26例；年齡為50.59±6.769（19～96）h；體重3.196±0.097（2.66～3.7）kg。

2 儀器與試劑 SYSMEX XS-500i全自動(dòng)血液分析儀及配套試劑均購(gòu)自山東執(zhí)信；AU680全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑均購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司；ACL TOP 700凝血分析儀及試劑均購(gòu)自沃芬公司。

3 血小板、血糖及電解質(zhì)異常判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]①血小板減少癥：血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；②低、高鈉（mmol/L）：血清鈉＜130，或＞150；③低、高鉀（mmol/L）：血清鉀＜3.5，或＞5.5；④低、高氯（mmol/L）：血清氯＜98，或＜108；⑤低、高鈣（mmol/L）：血清鈣＜1.75，或＞2.75

4 換血方案 采用外周動(dòng)靜脈同步換血療法，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒呼吸、心率及面色，經(jīng)皮氧飽和度。每輸入100 mL監(jiān)測(cè)血壓。40例患兒中，2例采用懸浮少白紅細(xì)胞（150 mL/U），其余38例均采用洗滌紅細(xì)胞(140 mL/U)，患兒換血量150～180 mL/kg，約為患兒血容量的2倍，共計(jì)19 260 mL，平均每位患兒為481.5 mL。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS18.0版本軟件完成，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用配對(duì)McNemar's檢驗(yàn)（配對(duì)卡方檢驗(yàn)）。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 血清膽紅素變化情況 換血治療后，患兒總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素水平較換血治療前均有降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 換血前后血清膽紅素指標(biāo)比較（n=40， ）

間接膽紅素（μmol/L）換血前 390.4±17.9818.41±1.038370.4±18.16換血后 271.6±12.93 8.08±0.97 255.5±13.47 t值 5.364 7.242 5.06 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001時(shí)間 總膽紅素（μmol/L）直接膽紅素（μmol/L）

2 血常規(guī)變化情況 換血后白細(xì)胞、血小板和網(wǎng)織紅細(xì)胞較換血前降低，紅細(xì)胞和血紅蛋白較換血前升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2。

3 部分生化指標(biāo)及pH值變化 換血后，鉀離子和鈣離子均有降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），鈉離子和氯離子無(wú)明顯變化（P＞0.05），換血后血糖值較換血前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），換血后pH值較換血前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表3。

表2 換血前后血常規(guī)比較（n=40， ）

表2 換血前后血常規(guī)比較（n=40， ）

網(wǎng)織紅細(xì)胞（%）換血前 18.36±1.44 3.1±0.13 232.3±15.42 114.8±4.66 10.27±1.96換血后 9.02±0.72 4.58±0.11 68.97±3.76 137.3±3.18 2.25±0.24 t值 5.76 8.69 10.05 3.97 3.87 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001時(shí)間 白細(xì)胞（×109/L）紅細(xì)胞（×1012/L）血小板（×109/L）血紅蛋白（g/L）

表3 換血前后血糖、電解質(zhì)及pH值變化情況（n=40， ）

表3 換血前后血糖、電解質(zhì)及pH值變化情況（n=40， ）

時(shí)間 鉀（mmol/L） 鈉（mmol/L） 氯（mmol/L） 鈣（mmol/L） 糖（mmol/L） pH換血前 4.34±0.10 136.3±0.53 104.7±0.47 2.18±0.04 3.92±0.19 7.42±0.01換血后 3.59±0.09 132±3.33 105.5±0.6 1.96±0.05 8.35±0.59 7.33±0.01 t值 5.68 1.34 0.97 3.49 7.61 5.10 P值 ＜0.001 0.182 4 0.334 6 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

4 凝血功能變化 換血后患兒凝血酶原時(shí)間（PT）以及部分凝血酶原時(shí)間（APTT）較換血前無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），纖維蛋白原（Fib）較換血前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表4。

5 血小板、電解質(zhì)、血糖及pH值異常情況 換血后，患兒出現(xiàn)低血小板、低鉀血癥、高血糖、代謝性酸中毒異常情況的比率上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表5。

表4 換血前后凝血功能變化情況（n=40， ）

表4 換血前后凝血功能變化情況（n=40， ）

時(shí)間 PT（s） APTT（s） Fib（g/L）換血前 15.16±1.00 58.06±9.01 2.19±0.14換血后 14.38±0.41 51.69±3.31 1.69±0.10 t值 0.78 0.69 3.06 P值 0.438 5 0.492 7 0.004 3

表5 換血前后血小板及部分生化指標(biāo)異常情況（n=40）

討 論

高膽紅素血癥是血清膽紅素在新生兒體內(nèi)聚集引起皮膚黏膜或其他器官黃染的新生兒期常見(jiàn)疾病之一[4]。新生兒HB大部分可自行恢復(fù)正常，或僅需光照療法即可恢復(fù)，但因母、子血型不合引起的同種免疫性溶血的影響，部分患兒血清總膽紅素水平可迅速升高至危險(xiǎn)水平，即血清總膽紅素濃度＞342 μmol/L，上升速率＞8.5 μmol/（L·h），可能導(dǎo)致新生兒急性膽紅素腦病[5]。換血療法可換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細(xì)胞，快速降低游離血清總膽紅素水平，有效預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生[6]。

根據(jù)換血標(biāo)準(zhǔn)，本研究所選患兒膽紅素含量均已達(dá)到換血指征[7]。本研究發(fā)現(xiàn)ABO系統(tǒng)及Rh系統(tǒng)溶血的新生兒經(jīng)換血治療后，有效降低了體內(nèi)膽紅素含量，與相關(guān)報(bào)道一致[8]。換血后發(fā)現(xiàn)，高膽紅素血癥的患兒紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量升高，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，換血治療有效改善了患兒的貧血癥狀。但換血后，患兒出現(xiàn)了低鉀、低鈣、高血糖等電解質(zhì)紊亂以及血小板降低等不良反應(yīng)，可能與抗凝劑枸櫞酸緩沖液與鈣結(jié)合導(dǎo)致鈣暫時(shí)性降低有關(guān)，一般臨床會(huì)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，予患兒10%葡萄糖酸鈣和2 mL/kg等倍5%葡萄糖水稀釋后靜脈推注，進(jìn)行糾正。血小板降低為稀釋性血小板降低；血糖升高可能是因?yàn)檩斪⒘双I(xiàn)血者的餐后捐獻(xiàn)血液中所含葡萄糖所致。本研究還發(fā)現(xiàn)，換血后患兒的FIb降低，可能與血漿中含有較少FIB及患兒血液被稀釋有關(guān)，故當(dāng)少數(shù)凝血功能欠佳危重新生兒換血時(shí)，可考慮加用冷沉淀或纖維蛋白原復(fù)合物。也有報(bào)道指出[9]，換血還易導(dǎo)致代謝性酸中毒，本研究發(fā)現(xiàn)換血后患兒的pH值明顯降低，可能與換血過(guò)程中應(yīng)用枸櫞酸緩沖液有關(guān)，根據(jù)生化結(jié)果臨床一般會(huì)予患兒碳酸氫鈉緩慢靜滴，幫助糾正酸中毒。本研究中患兒術(shù)中及術(shù)后均采取嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)對(duì)不良反應(yīng)予以糾正，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)前和術(shù)后無(wú)出血和阻塞，平均一周左右平穩(wěn)出院。本研究中，由于目前還無(wú)法繼續(xù)追蹤患兒的出院后情況，不能對(duì)患兒的長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)行調(diào)查，需要我們進(jìn)行更進(jìn)一步深入的研究。

綜上所述，新生兒重癥高膽紅素血癥的治療措施目前較多，主要治療方法為光照和換血療法[10]。盡管光療用于治療新生兒高膽紅素血癥已有半個(gè)多世紀(jì)，但光療的機(jī)制、膽紅素光異構(gòu)體的生物學(xué)作用、光療的不良反應(yīng)等尚未完全闡明[11]。對(duì)于危重癥、高膽紅素血癥的患兒，換血能快速置換出患兒體內(nèi)的膽紅素，防止膽紅素腦病的發(fā)生，但換血療法存在嚴(yán)重不良反應(yīng)，雖然相關(guān)并發(fā)癥大多數(shù)為短暫的、可逆的，但是對(duì)于一些高危及早產(chǎn)兒，卻可因?yàn)榛純鹤晕艺{(diào)節(jié)能力差而造成不可逆損害，甚至導(dǎo)致死亡[12]。優(yōu)化換血療法仍然是亟待解決的問(wèn)題。同時(shí)也應(yīng)積極尋找替代治療方法，如藥物治療等[13]。研究報(bào)道，將68例黃疸足月新生兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,觀察組采用光療聯(lián)合益生菌治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組與僅予以光療的對(duì)照組相比，降低血清膽紅素水平更顯著[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，布拉氏酵母菌散可通過(guò)降低腸道內(nèi)pH值，減少腸道中結(jié)合膽紅素的分解、調(diào)節(jié)腸道蠕動(dòng)、增加大便次數(shù)、起到促進(jìn)膽紅素代謝,降低膽紅素水平的作用[15]。為了達(dá)到有效及不良反應(yīng)少的治療目的，同時(shí)降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，兩種甚至多種治療方案聯(lián)合應(yīng)用，可能是比較好的選擇。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突