張媛媛 應(yīng)美愛 潘健 劉洪濤 劉潛 戴帥 王慧茹 劉會(huì)蘭

腎移植是治療終末期腎病最有效的方法之一，而腎源極度短缺是限制腎移植術(shù)開展的主要瓶頸，親屬活體腎移植的開展已成為了解決腎移植供體來源不足的重要措施。ROODNAT等研究表明[1]在活體腎移植患者的所有潛在供體中，約30%的供體因與受體存在ABO血型不合而可能被拒絕，因此，突破ABO血型不相容腎移植（ABO incompatible kidney transplantation，ABOi-KT）的阻礙將明顯增加腎移植數(shù)量，從而挽救更多終末期腎病患者。目前，盡管ABO血型不相容移植物免疫耐受的分子機(jī)制尚不清楚，但在國(guó)外由于脫敏治療方案的持續(xù)改進(jìn)，使得跨血型障礙的親屬活體腎移植獲得了良好的臨床結(jié)果[2，3]，ABOi-KT已成為終末期腎臟疾病患者公認(rèn)的治療選擇；為解決腎臟供體的嚴(yán)重短缺，國(guó)內(nèi)也有越來越多的移植中心開展ABOi-KT治療[4-7]。近年來多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，ABOi-KT術(shù)后的患者生存和移植物存活率均與ABO血型相合活體腎移植（ABO compatible living kidney transplantation，ABOc-KT）相接近[8]。這得益于ABOi-KT術(shù)前脫敏技術(shù)的開展及成熟。脫敏治療方案的形成是基于短期內(nèi)降低或去除已存在的血型抗體及抑制血型抗體的再產(chǎn)生，因此血漿置換和抗B細(xì)胞體液免疫治療是脫敏治療的重要組成部分。為了分析脫敏治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)血漿置換的效果，現(xiàn)對(duì)本院2017年7月～2019年1月的54例進(jìn)行血漿置換的ABOi-KT病例進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

1 供受體一般臨床資料 收集我院2017年7月～2019年1月54例ABOi-KT供、受體的臨床資料。供體中男5例，女49例，中位年齡50（49～71）歲；受體中男38例，女16例，中位年齡31（13～49）歲。54例受體原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎49例，IgA腎病2例，紫癜性腎炎1例，原因不明2例。11例受體術(shù)前行腹膜透析，透析時(shí)間為24（7～84）月。40例受體術(shù)前行血液透析，透析時(shí)間為24（2～72）月。所有受體均為首次接受腎移植術(shù)，術(shù)前群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA）檢測(cè)均為陰性。在51例ABOi-KT中，43對(duì)供受體為母子關(guān)系，5對(duì)為父子關(guān)系，2對(duì)為姐弟關(guān)系，1對(duì)為兄妹關(guān)系。所有移植手術(shù)均通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，并簽署《患者知情同意書》。

51例ABOi-KT中，A型供給O型者21例，B型供給O型者12例，AB型供給B型者9例，B型供給A型者5例，AB型供給A型者4例。見表1。

2 預(yù)處理方法

2.1 血漿置換 患者確定行ABOi-KT后，采用血漿置換對(duì)其進(jìn)行預(yù)處理，常規(guī)安裝一次性血漿置換分離管路，生理鹽水預(yù)充，根據(jù)患者身高、體重和紅細(xì)胞比容在COM.TEC血細(xì)胞分離機(jī)（德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比）上設(shè)定血漿置換治療參數(shù)，一般設(shè)定置換血漿量為（40～50）mL/kg，根據(jù)患者血管情況進(jìn)行肘正中靜脈穿刺或深靜脈置管后連接深靜脈管路，運(yùn)行血漿置換程序，治療過程中進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)。每次治療前后均檢測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（active partial thromboplastin time，APTT）等。靜脈注射地塞米松5 mg抗過敏。采用林格氏液或生理鹽水和AB型新鮮冰凍血漿和冰凍血漿作為置換液，以ACD-A為抗凝劑，全血與抗凝劑比值調(diào)定為1∶10～14。為預(yù)防血漿置換過程中發(fā)生低鈣血癥，置換前常規(guī)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣1～2 g。血漿置換術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，及時(shí)處理出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2.2 免疫抑制及其他治療ABOi-KT術(shù)前對(duì)移植受體進(jìn)行常規(guī)脫敏治療。若受體初始血型抗體滴度（IgG和IgM）≥1∶32，則在術(shù)前14 d靜脈注射利妥昔單抗，術(shù)前6～10 d開始進(jìn)行隔日1次血漿置換聯(lián)合小劑量丙種球蛋白輸注，初始的血漿置換中使用5%白蛋白進(jìn)行置換，術(shù)前2次血漿置換則使用血漿2 000～3 000 mL進(jìn)行置換，直至血型抗體滴度≤1∶8。術(shù)前7 d口服他克莫司（tacrolimus，F(xiàn)K506）及嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）；若受體初始血型抗體滴度（IgG和IgM）＜1∶32，術(shù)前14 d靜脈應(yīng)用利妥昔單抗，并在術(shù)前7 d開始持續(xù)服用FK506及MMF，不行血漿置換，術(shù)前復(fù)查血型抗體滴度，若血型抗體滴度≤1∶8則進(jìn)行腎移植手術(shù)。該研究中54例患者初始血型抗體滴度（IgG和IgM）均≥1∶32，均在術(shù)前行血漿置換術(shù)進(jìn)行預(yù)處理。

3 血型抗體效價(jià)的監(jiān)測(cè)方法 ABO血型IgM抗體效價(jià)應(yīng)用鹽水介質(zhì)凝集試驗(yàn)，ABO血型IgG抗體效價(jià)應(yīng)用抗人球蛋白試驗(yàn)，不同的實(shí)驗(yàn)方法之間，甚至相同的實(shí)驗(yàn)方法在不同的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定同一份樣本的血型抗體滴度存在較大偏差[9]。因此移植過程血型抗體效價(jià)均在我科血型參比室使用同一方法測(cè)定血型抗體滴度。

4 觀察指標(biāo) 記錄患者血漿置換前后血紅蛋白（Hb） 、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和凝血酶原時(shí)間 （PT）分別反映內(nèi)源性和外源性凝血情況、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）和抗體效價(jià)水平；記錄血漿置換過程中不良反應(yīng)發(fā)生及處理情況；觀察血漿置換術(shù)后患者情況。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 觀察指標(biāo)中的血漿置換前后Hb、PT、APTT、Fib用表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn); 血漿置換前后Cr用中位數(shù)M（P25-P75）表示，采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件《SPSS 26.0（IBM，USA）》進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析。

結(jié) 果

1 54例供受者一般資料，見表1。

2 54例受者血漿置換治療參數(shù) 見表2。

3 血漿置換前后受者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)變化情況，見表3。行血漿置換的患者術(shù)后Fib、Hb、TP、ALB、BUN和Cr等血液學(xué)指標(biāo)與術(shù)前相比有所下降（P＜0. 05）；APTT與術(shù)前相比有所延長(zhǎng)（P＜0.05），僅PT、Ca2+和CO2CP在血漿置換前后無改變（P＞0. 05） ，但無活動(dòng)性出血現(xiàn)象發(fā)生。

4 血漿置換前后受者血型抗體IgG和IgM效價(jià)變化 見表4，圖1和圖2。一例受者在術(shù)后10天時(shí)出現(xiàn)IgM血型抗體的反彈，IgG抗體未反彈，肌酐升高，移植腎失功（見圖1）。其余受者術(shù)后未出現(xiàn)明顯血型抗體反彈。

表3 血漿置換前后受者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)變化

表4 54例受者血型抗體效價(jià)變化 （中位數(shù)（最小值～最大值））

圖1 1例移植后血型抗體反彈腎移植受者血型抗體動(dòng)態(tài)變化

圖2 兩例ABO抗體滴度未達(dá)靶標(biāo)受者血漿置換前后血型抗體動(dòng)態(tài)變化

5 血漿置換術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生及處理情況見表4。本研究中54例受者共進(jìn)行128次血漿置換術(shù)，共發(fā)生49次輕度過敏樣或低鈣不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)發(fā)生率為38%。有一例患者在前兩次血漿置換過程中均出現(xiàn)皮膚瘙癢，面頸部出現(xiàn)風(fēng)疹團(tuán)，經(jīng)過靜推地塞米松5 mg后患者癥狀緩解，順利完成血漿置換。在第三次血漿置換前預(yù)防性給藥肌注異丙嗪注射液12. 5 mg，在隨后兩次的血漿置換過程中便未出現(xiàn)血漿過敏的表現(xiàn)。隨后的受者在血漿置換前常規(guī)肌注異丙嗪可減輕血漿置換過程中出現(xiàn)的過敏反應(yīng)。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

6 臨床結(jié)果：ABO血型不相容腎移植短期生存結(jié)果如表5所示。本研究中成功進(jìn)行移植的51例受者兩年患者生存率為94.1%，兩年移植物存活率為89.6%。移植一年后血清肌酐為93.6±20.3 μmol/L，移植兩年后血清肌酐為112.7±30.5 μmol/L，移植后受者發(fā)生感染率為27.4%，術(shù)后住院時(shí)間中位數(shù)為19天，最少12天，最長(zhǎng)49天。

表5 ABO血型不相容腎移植臨床結(jié)果（n=51）

討 論

由于ABO血型抗原不僅表達(dá)在紅細(xì)胞表面，同時(shí)廣泛分布于腎血管內(nèi)皮細(xì)胞和腎小管細(xì)胞，使得供受者ABO抗原系統(tǒng)是否相合對(duì)腎移植成功至關(guān)重要，如果不進(jìn)行預(yù)處理脫敏治療，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的抗體介導(dǎo)的超急性排斥反應(yīng)（hyperacute rejection，HAR）。制定高效的個(gè)體化臨床脫敏方案，將會(huì)為ABOi腎移植發(fā)展鋪平道路，得到與ABO血型匹配腎移植相媲美的移植效果。ABO血型不相容腎移植技術(shù)的日臻成熟和發(fā)展，最重要的步驟就是盡可能清除受者體內(nèi)已產(chǎn)生的抗-A、抗-B血型抗體，以避免發(fā)生HAR[10]。脫敏方案主要從 3 個(gè)方面入手：降低預(yù)存的ABO血型抗體滴度水平；降低ABO血型抗體反彈（抑制抗體的再產(chǎn)生）；調(diào)整好受者的凝血功能狀態(tài)。常用的辦法是血漿置換、免疫吸附、抗CD20抗體（利妥昔單抗）、脾切除等[11-13]。血漿置換是清除體內(nèi)預(yù)存血型抗體的最有效方式之一，被各移植中心廣泛應(yīng)用；免疫吸附技術(shù)的使用成本明顯升高，患者醫(yī)療費(fèi)用會(huì)大幅上漲，但在去除血型抗體的效率方面與血漿置換差異不大[14]；脾切除術(shù)會(huì)對(duì)患者造成額外損害，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)一般較少采用，目前在臨床實(shí)踐中常規(guī)應(yīng)用利妥昔單抗替代脾切除（功能性脾切除）。

本研究中，血漿置換降低ABO血型不相容腎移植受者血型抗體的總有效率為94%，與文獻(xiàn)報(bào)道的其他方案術(shù)前脫敏效率基本沒有差異。GENBERG等[15]應(yīng)用免疫吸附方法進(jìn)行術(shù)前脫敏治療，有效率達(dá)到93.2%。盡管文獻(xiàn)報(bào)道血漿置換清除血型抗體的同時(shí)會(huì)導(dǎo)致受者體內(nèi)血小板和大量凝血因子喪失，受者出現(xiàn)不同程度凝血功能障礙，因本研究使用的置換液以新鮮冰凍血漿為主，血漿置換前后患者凝血功能雖然有所下降（APTT延長(zhǎng)和Fib降低），但均未發(fā)生活動(dòng)性出血等不良反應(yīng)。TANABE[16]應(yīng)用雙重濾過式血漿置換（double filtration plasmaphresis，DEPP）處理39例ABO血型不相容活體腎移植受者，脫敏效率達(dá)到97%。DFPP每次可處理的血漿可達(dá)普通PE血漿處理量的2倍左右，可清除更多大分子致病物質(zhì)，另外所需外源血漿量較少，或不需要外源性血漿，從而減少血源性感染性疾病的傳播和過敏反應(yīng)并節(jié)省血制品，但費(fèi)用昂貴，在發(fā)展中國(guó)家應(yīng)用較少[17]。

本研究中兩例受者初始血型抗體效價(jià)較高，在預(yù)處理過程中，早期降低抗體滴度的作用明顯，單次使用血漿置換即可達(dá)到抗體滴度降低1～2個(gè)量級(jí)的效果。但在抗體滴度接近1∶16后，經(jīng)過五次血漿置換，抗體滴度則停止下降，導(dǎo)致兩例受者體內(nèi)血型抗體不能達(dá)到目標(biāo)滴度，最終放棄移植，繼續(xù)行腎臟替代治療?？赡芘c該兩例患者體型較大，分布在組織液中的血型抗體較多和初始血型抗體效價(jià)較高有關(guān)，另外也有可能與患者血型抗體產(chǎn)生沒被有效抑制有關(guān)。針對(duì)初始血型抗體效價(jià)較高的受者，多次血漿置換是主要處理方式，但置換次數(shù)增加會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)幾率增加；先在DFPP處理的基礎(chǔ)上再行普通血漿置換術(shù)也是一種有效治療措施；與此同時(shí)，適當(dāng)增強(qiáng)免疫抑制劑強(qiáng)度，可能可使高初始血型抗體滴度的受者體內(nèi)血型抗體盡快降到目標(biāo)滴度。因此，對(duì)一些特殊的患者，可根據(jù)患者的血型抗體滴度、身體狀況和經(jīng)濟(jì)狀況做個(gè)性化處理。

在本研究期間出現(xiàn)一例術(shù)后急性排斥反應(yīng)，患者在術(shù)后10天時(shí)ABO血型IgM抗體效價(jià)上升到512，緊急血漿置換和注射免疫球蛋白處理仍未挽救，移植腎失功。對(duì)于ABOi腎移植早期發(fā)生的急性排斥反應(yīng)，現(xiàn)有的治療手段很難逆轉(zhuǎn)，這仍是困擾移植工作者的難題；抗體反彈的原因可能與免疫抑制治療不充分、感染誘發(fā)體內(nèi)記憶B細(xì)胞或漿細(xì)胞的活化有關(guān)[18]。

本研究中54例ABO不相容腎移植受者共進(jìn)行了128次血漿置換術(shù)，共發(fā)生49次不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)發(fā)生率為38%。其中低鈣反應(yīng)占21%，其次是輕度過敏反應(yīng)，經(jīng)過相應(yīng)臨床處理后患者不良反應(yīng)均緩解?？赡苁强诜咸烟撬徕}患者的吸收及依從性問題，后期研究中在血漿置換過程中常規(guī)靜滴葡萄糖酸鈣，低鈣反應(yīng)發(fā)生率大為下降。有三次血漿置換過程中患者出現(xiàn)了畏寒的表現(xiàn)，通過預(yù)先將置換液血漿在37℃溫浴后再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)可減少此不良反應(yīng)的發(fā)生。鑒于血漿置換過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)，血漿置換過程中經(jīng)治醫(yī)師需監(jiān)測(cè)患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)并及時(shí)予以處理，及時(shí)調(diào)整出入量平衡，必要時(shí)可中止血漿置換治療，以確?；颊咧委煏r(shí)的安全。

盡管對(duì)腎移植患者生存影響因素較多，如不同處理方案、不同中心經(jīng)驗(yàn)等，本研究ABOi患者的兩年生存率高達(dá)94.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道無明顯差異。FLINT[19]、PRANAW[20]等文獻(xiàn)報(bào)道的兩年生存率為98%和93%。在本研究中移植腎的存活率為89.6%，而在FLINT和PRANAW的報(bào)道中，移植物的存活率分別為97%和87%。

本研究缺點(diǎn)是隨訪時(shí)間相對(duì)較短，樣本量較小并且未對(duì)腎臟病理進(jìn)一步確認(rèn)，未與ABO相容腎移植病例進(jìn)行對(duì)照比較。另外本研究關(guān)注的是血漿置換后血型抗體滴度下降的效果，并與成功的ABOi腎移植關(guān)系，但血型抗體滴度變化受免疫抑制劑、感染等多種因素的影響，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間將獲得ABOi腎移植患者長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)。

綜上所述，血漿置換是降低ABO血型不相容活體腎移植受者體內(nèi)血型抗體滴度的有效手段之一，對(duì)于高滴度的初始血型抗體患者，應(yīng)制定個(gè)體化高效的預(yù)處理策略，在短時(shí)間內(nèi)將其體內(nèi)血型抗體降低到目標(biāo)水平，從而為ABO血型不相容親屬活體腎移植提供良好的體內(nèi)環(huán)境，并監(jiān)測(cè)治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，對(duì)于發(fā)生不良反應(yīng)的患者予以及時(shí)處理以確保其在血漿置換時(shí)的安全。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突