翟永治 趙淑英

尉氏縣中醫(yī)院內科病區(qū)，河南開封 475500

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)相關慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是指在乙型慢性肝炎基礎上，短期內發(fā)生急性肝功能失代償和肝功能衰竭的臨床綜合征，其病情進展快，短期病死率高，預后差，是臨床常見的急危重癥。目前西醫(yī)臨床治療主要為內科綜合治療、人工肝、肝移植等[1]，尚缺乏特效治療藥物。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學“黃疸”“脅痛”“臌脹”等范疇，多為正氣不足、濕熱疫毒內蘊所致，需行解毒祛濕、活血化瘀、固護正氣之法。筆者根據(jù)本病病因病機，結合自身多年臨床經(jīng)驗，自擬解毒利濕化瘀方口服聯(lián)合通腑逐瘀方灌腸治療HBV-ACLF療效確切，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2020年4月本院內科收治的HBV-ACLF患者98例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組49例。觀察組，其中男25例，女24例；年齡(54.26±5.53)歲，年齡范圍為40～66歲；肝衰竭病程(8.5±4.3)d，病程范圍為4～13 d。對照組，其中男26例，女23例；年齡(53.48±6.15)歲，年齡范圍為39～67歲；肝衰竭病程(8.5±4.2)d，病程范圍為4～14 d。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合《肝衰竭診療指南(2018年版)》[1]及《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[2]中關于HBV-ACLF的診斷標準；患者及家屬同意參與本項研究，簽署知情同意書，經(jīng)過本院倫理委員會批準。

排除標準：其他原因導致的ACLF；肝硬化基礎上的慢性肝衰竭；合并肝癌、藥物性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝等；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治療方法

所有患者均予西醫(yī)常規(guī)抗病毒、抗炎護肝治療，恩替卡韋片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20052237)口服，0.5 mg/次，1次/d；注射用促肝細胞生長素(廣州萬正藥業(yè)有限公司，國藥準字H44024636)，加入10%葡萄糖注射液250 mL中稀釋后緩慢靜脈滴注，100 mg/次，1次/d；復方甘草酸苷注射液(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H20065475)，加入10%葡萄糖注射液250 mL中稀釋后緩慢靜脈滴注，50 mL/次，1次/d；注射用谷胱甘肽(山東綠葉制藥有限公司，國藥準字H20030002)，加入10%葡萄糖注射液250 mL中稀釋后緩慢靜脈滴注，1.8 g/次，1次/d。

對照組患者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上予以通腑逐瘀方中藥灌腸治療，方藥組成為生大黃30 g、枳實15 g、黃芩15 g、厚樸15 g、金錢草20 g、烏梅30 g、甘草15 g；上述藥物濃煎至100 mL備用，保留灌腸，1劑/次，1次/d。灌腸方法:將藥液加熱至38 ℃，使患者保持右側臥位，以吸痰管灌腸，深度約為45 cm，保留30 min。

觀察組患者在對照組治療基礎上聯(lián)合解毒利濕化瘀方口服，基本方藥組成為茵陳30 g、梔子15 g、虎杖15 g、蒲公英30 g、地耳草20 g、赤芍15 g、紫草15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、生甘草6 g；瘀血重者加牡丹皮15 g、郁金15 g；氣虛者加黨參15 g、白術10 g；濕熱重者加垂盆草30 g、夏枯草15 g；氣滯者加大腹皮15 g、陳皮10 g；熱毒熾盛者加大黃10 g；濕濁不化者加蒼術10 g、佩蘭10 g；水飲內停者加玉米須15 g。上述藥物，水煎取汁200 mL，1劑/d，分早晚2次溫服。2組患者均連續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標及療效判定標準

臨床療效判定標準：臨床痊愈 脅痛、腹脹、乏力癥狀基本消失，腹水明顯緩解，血清總膽紅素(serum total bilirubin,STB)≤34 μmol/L，凝血酶原活動度(prothrombin activity,PTA)≥60%；顯效 上述癥狀明顯減輕，STB較原水平下降>50%或PTA較原水平提高>50%，穩(wěn)定2周以上；好轉 上述癥狀有所改善，STB較原水平下降>25%或PTA較原水平提高>25%，穩(wěn)定2周以上；無效 上述癥狀及STB、PTA無改善，病情持續(xù)惡化甚至死亡。臨床治療總有效率=[(臨床痊愈+顯效+好轉)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

比較2組患者治療前后肝功能水平，包括血清STB、谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、膽堿酯酶(cholinesterase,CHE)。

比較2組患者治療前后中醫(yī)證候積分，根據(jù)腹水、脅痛、腹脹、乏力癥狀的無、輕、中、重度，分別計0、2、4、6分。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 臨床療效比較

觀察組患者臨床治療總有效率為93.88%，顯著高于對照組的77.55%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較(n=49，例，%)

2.2 肝功能水平及中醫(yī)證候積分比較

治療前，2組患者血清STB、ALT、CHE水平及中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者血清STB、ALT水平及中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；2組患者血清CHE水平均較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者肝功能水平及中醫(yī)證候積分比較

3 討論

HBV-ACLF病情危重復雜，且進展速度快，死亡率極高。近幾年許多學者將中醫(yī)藥應用于HBV-ACLF治療中，研究表明[3-5]，中醫(yī)藥可有效提高肝衰竭患者的總體治療效果及其生存率。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期積極聯(lián)合中醫(yī)藥治療在HBV-ACLF的臨床治療中具有重要意義。

本病病因病機雖較復雜，然其不外乎濕、熱、毒、瘀、虛，筆者認為濕、熱、毒為致病之因，瘀為病變之本，而濕毒熱邪與瘀又互為因果，濕毒熱邪為因，其盛必致瘀盛，瘀盛必生毒邪，從而加重肝臟血瘀病變，形成惡性循環(huán)，導致濕、熱、毒、瘀、虛膠結難解，故治療上應清解毒邪、利濕化瘀、活血涼血，同時兼顧正虛，補氣固本。

本研究以解毒利濕化瘀方口服聯(lián)合通腑逐瘀方灌腸治療。解毒利濕化瘀方由茵陳蒿湯合四苓散化裁而成，方中茵陳清利濕熱、利膽退黃，梔子瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒，茯苓利水勝濕、健脾寧心，澤瀉利水勝濕、泄熱；蒲公英、地耳草同歸于肝經(jīng)，加強清肝泄熱、解毒利濕之效；濕熱日久，經(jīng)脈瘀阻，血氣凝滯，故用虎杖利濕退黃、清熱解毒、散瘀，赤芍清熱涼血、散瘀，紫草涼血解毒、活血化瘀；甘草可益氣健脾、和中緩急；諸藥合用，共奏清熱解毒、利膽退黃、活血化瘀、祛邪扶正之效，可截斷病勢，較快改善臨床癥狀。通腑逐瘀湯由小承氣湯化裁而來，方中生大黃瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，枳實破氣化痰、消積除痞，厚樸燥濕消痰，下氣除滿；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，金錢草利濕退黃、利尿通淋、解毒消腫；烏梅既可澀腸止瀉、生津止渴，又可防攻下太過；甘草補脾益氣、清熱解毒、調和諸藥；全方共奏通腑泄?jié)帷⒗麧袂鍩?、活血解毒之功。本研究結果顯示，2組患者血清STB、ALT水平及中醫(yī)證候積分顯著低于對照組，血清CHE水平及臨床治療總有效率顯著高于對照組；表明解毒利濕化瘀方口服聯(lián)合通腑逐瘀湯灌腸治療HBV-ACLF臨床療效顯著，可緩解臨床癥狀，改善肝功能指標，給臨床治療此病提供了新方法。

綜上所述，解毒利濕化瘀方口服聯(lián)合通腑逐瘀湯灌腸治療HBV-ACLF患者可緩解臨床癥狀、改善肝功能，確有臨床療效，值得推廣應用。