魏蒙，王記文

(1 中國社會科學(xué)院 社會發(fā)展戰(zhàn)略研究院,北京 100732；2中國人民大學(xué) 社會與人口學(xué)院,北京 100872)

1 研究背景與問題提出

我國目前及今后很長時期都將處于快速的人口老齡化時期，全社會的養(yǎng)老任務(wù)十分艱巨。根據(jù)國家統(tǒng)計局的最新統(tǒng)計結(jié)果，截至2019年底，全國65歲及以上老年人口達(dá)到17599萬人，占總?cè)丝诘?2.6%。伴隨著人口老齡化程度的加深，老年人預(yù)期壽命的延長，認(rèn)知功能受損老年人的規(guī)模也隨之增加。數(shù)據(jù)顯示，截至2015年底,中國60歲及以上失智老年人口已達(dá)到950萬(杜鵬、董亭月,2018)。認(rèn)知功能是指人腦加工、儲存和提取信息的能力，包括感知覺、注意、記憶、思維等能力(Kendig,2016)，而認(rèn)知功能障礙是指上述幾項認(rèn)知功能中的一項或多項受損，并影響個體在日常生活中的記憶、學(xué)習(xí)以及決策能力(An & Liu,2016)。衰老是影響人類認(rèn)知功能下降的最顯著因素。隨著年齡的增加，老年人通常會面臨認(rèn)知功能的衰退。而認(rèn)知功能如若缺損嚴(yán)重，則發(fā)展為阿爾茨海默癥等神經(jīng)退行性疾病，不僅會嚴(yán)重降低其自身的生活質(zhì)量，還意味著老年人無法自我照料，治療和康復(fù)需求也會明顯增加，亟需家庭和社會資源的介入。

一般來說，老年人認(rèn)知功能的下降是一種縱向的變化趨勢，是隨時間的推移不斷累積的結(jié)果，這種認(rèn)知功能的縱向變化趨勢即稱為認(rèn)知變動軌跡。由于不同特征的老年人認(rèn)知功能下降的速度存在差異，這就要求我們對老年人認(rèn)知功能的縱向發(fā)展變化也就是認(rèn)知變動軌跡進(jìn)行研究，探索認(rèn)知能力隨年齡下降的危險因素及干預(yù)方法。

由于阿爾茨海默癥等神經(jīng)退行性疾病的治療及藥物效果有限，而且其不良反應(yīng)和藥物耐受的問題也日益突顯，迫切需要開發(fā)新的防治手段。1947年，Hebb提出“豐富環(huán)境”的概念(Hebb,1947)，此后這一模式被廣泛用于研究環(huán)境因素對腦功能的影響。1978年豐富環(huán)境首次被定義為：存在多個干預(yù)因子的環(huán)境，是復(fù)雜的無生命物與社會刺激的復(fù)合體(Will et al.，2004)。大體分成兩大類：社會性豐富刺激和軀體性豐富刺激。社會性豐富刺激指增加社會成員交往互動的機會，軀體性刺激指讓成員生活在復(fù)雜多變的環(huán)境，或者更換環(huán)境中的設(shè)置與器具，或者增加食物的種類和營養(yǎng)(黃家裕,2017)。豐富環(huán)境的概念在動物實驗中得到了豐富的應(yīng)用，動物實驗研究顯示，豐富環(huán)境對神經(jīng)退行性疾病有一定的防治作用，而且能增強其他治療的效果(Will et al.,2004;Herring et al.，2009;Hu et al.，2010)。在臨床領(lǐng)域，如中風(fēng)患者的康復(fù)訓(xùn)練中，應(yīng)用豐富環(huán)境方式康復(fù)已經(jīng)取得了一定的成效。但由于人類被試較少，對人類豐富環(huán)境的認(rèn)識尚未統(tǒng)一。

認(rèn)知是可塑的，表現(xiàn)為神經(jīng)的結(jié)構(gòu)可塑性和神經(jīng)功能的可塑性。而生活環(huán)境在一定條件下對有機體的神經(jīng)的重構(gòu)和生長具有促進(jìn)作用(黃家裕,2017)。社區(qū)作為老年人生活的聚居地，是老年人接觸最為密切的一種生活環(huán)境。豐富的社區(qū)環(huán)境意味著社區(qū)可以為老年人提供更多的交往、交流、鍛煉的機會，從而對老年人提供更多的刺激，促進(jìn)其神經(jīng)的生長發(fā)展。然而，目前學(xué)界在社區(qū)豐富環(huán)境對減緩認(rèn)知功能退化方面尚缺乏系統(tǒng)的分析，現(xiàn)有的研究多集中于探討老年人自身的狀況或家庭環(huán)境，專門將社區(qū)作為活動場域，系統(tǒng)的討論社區(qū)豐富環(huán)境對認(rèn)知功能變動的影響方面的研究還有待深入。在中國，由于社會經(jīng)濟條件的差距，城市基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)更完善，社區(qū)發(fā)展、社區(qū)管理和社區(qū)融合程度更高，社區(qū)環(huán)境相對更為豐富。同時，城鄉(xiāng)老年人間的生活習(xí)慣、思想觀念也有很大的差異，社區(qū)服務(wù)、社區(qū)活動等形式更易被城市老年人接受和使用，因此，本研究將研究對象界定為城市老年人，旨在考查社區(qū)豐富環(huán)境在維持城市老年人認(rèn)知功能方面的作用，以期對維持老年人認(rèn)知能力、減緩其下降速度提供有益的理論支持。

2 文獻(xiàn)綜述

豐富環(huán)境的構(gòu)建是一種旨在通過創(chuàng)造一個刺激的環(huán)境來促進(jìn)活動進(jìn)行的干預(yù)措施。當(dāng)前應(yīng)用豐富環(huán)境理論在實驗室哺乳動物神經(jīng)退行性病變的研究甚多，且效果顯著，但在實踐應(yīng)用中甚少。臨床領(lǐng)域有少量對醫(yī)院康復(fù)病房中中風(fēng)患者的研究。這些研究通過為中風(fēng)患者創(chuàng)建一個公共區(qū)域，并為他們提供各種活動(如康復(fù)訓(xùn)練、小組會議、家屬情感支持、社區(qū)早午餐和體育活動等)和設(shè)備(如iPad、書籍、拼圖、報紙、游戲、音樂和雜志等)，通過設(shè)置參照組來觀察暴露于豐富環(huán)境下一段時間的患者的康復(fù)情況，證實了其對患者認(rèn)知功能的促進(jìn)作用(Janssen et al.，2012;Khan et al.，2016;Rosbergen et al.，2017)。有學(xué)者在對一位老年男性癡呆患者進(jìn)行長達(dá)6個月的心理咨詢干預(yù)中，充分運用豐富環(huán)境理論連同家屬的全力配合，以豐富環(huán)境支持下的情感支持(關(guān)心起居、家庭聚餐、定時鍛煉、外出游覽、堅持與不同的公園、商店、超市物品的接觸)進(jìn)行調(diào)節(jié)改善，取得了一定的效果(高潔,2016)。通過上述研究可以發(fā)現(xiàn)，目前應(yīng)用豐富環(huán)境理論所進(jìn)行的臨床干預(yù)措施大致涵蓋活動參與、情感支持和醫(yī)療保健三類，并且實踐證明了其對改善老年人認(rèn)知功能的作用。

另有諸多研究雖然沒有提及豐富環(huán)境理論，但均證實活動參與、情感支持和醫(yī)療保健能夠改善老年人的認(rèn)知功能。老年人的活動參與主要包括身體活動、社會活動等類型,經(jīng)常參與活動可以提高老年人的認(rèn)知功能(李文暢等,2018)，減緩認(rèn)知老化速度(Hughes,2013;Andel,2015)。情感支持能夠保護認(rèn)知功能,延緩其衰退速度(Iwasa et al.，2012)。研究發(fā)現(xiàn),親密關(guān)系所提供的情感支持對個體認(rèn)知功能有著重要的積極影響(Yeh,2003)。獲得高頻率情感支持的老年人具備更好的綜合認(rèn)知能力(Seeman,2001)。醫(yī)療水平和保健意識的提升對居民健康有明顯的促進(jìn)作用(Preston,1975;Rutstein,2000)，但是對于老年人認(rèn)知功能變動軌跡的影響尚不明確。

另外，研究表明，老年人的認(rèn)知功能及其變動軌跡還受到其他多種因素的影響。這些因素大致包括人口學(xué)因素、社會經(jīng)濟因素、生活方式、自理能力或軀體功能等。研究證實，增齡與認(rèn)知能力下降有關(guān)，年齡很大程度上解釋了認(rèn)知功能和認(rèn)知功能隨時間下降的人群差異(Albert,1994;Hayden et al.，2011;Yaffe et al.，2016;曾毅,2018)。性別也是認(rèn)知功能差異的重要影響因素，女性相對于男性有更大的認(rèn)知損傷風(fēng)險(Yount,2008;Ward et al.，2012;Apostolo et al.，2015)，并且女性老年人的認(rèn)知功能減退速度快于男性(魏蒙、王記文,2019)。社會經(jīng)濟方面的不利因素如低受教育程度和較差的經(jīng)濟條件會加劇認(rèn)知損傷的風(fēng)險(Diamond,1988;Andel et al.，2006)，加快認(rèn)知衰退的速度(Lee,Kawachi,Berkman,& Grodstein,2003)；生活自理能力缺失是影響老年認(rèn)知功能的危險因素(顧大男,2003;李漫漫等,2018)，然而生活自理能力缺失是否會影響認(rèn)知功能的下降速度尚未達(dá)成一致(Black & Rush,2002；Joshua et al.，2010)。聽力障礙意味著與外界交流的減少，容易增加神經(jīng)退行性疾病的患病風(fēng)險，提供助聽器或其他康復(fù)服務(wù)可以緩解認(rèn)知能力的下降(Maharani,2018)。

綜上，目前學(xué)界已有的研究對老年人的認(rèn)知功能已經(jīng)進(jìn)行了較為全面的探討，多是從社會醫(yī)學(xué)和專業(yè)醫(yī)學(xué)的角度入手，溯源老年人認(rèn)知障礙的直接和間接原因，也有研究探討不同社會人口學(xué)因素對于認(rèn)知能力的影響方向和方式。然而，從現(xiàn)有的研究文獻(xiàn)來看，對老年人認(rèn)知功能的探討大部分都是從橫向研究的角度進(jìn)行的，或者是將認(rèn)知能力的下降定義為兩個時間點之間的分?jǐn)?shù)變化或低于規(guī)定閾值的認(rèn)知表現(xiàn)，基于多個時點的觀測數(shù)據(jù)對老年人認(rèn)知功能的縱向變化趨勢進(jìn)行的探討還很欠缺。事實上，多重測量可以對長期認(rèn)知變化提供更可靠的評估。隨著統(tǒng)計技術(shù)的進(jìn)步以及調(diào)查數(shù)據(jù)的豐富，多個時間點上對認(rèn)知變動軌跡進(jìn)行評估也得以實現(xiàn)。雖然也有這方面的追蹤研究，但是大多數(shù)的研究局限在老年人認(rèn)知功能的線性發(fā)展過程，忽略了老年人認(rèn)知功能的變動可能存在其他的非線性趨勢。本研究從縱向研究的角度，將認(rèn)知功能變動的非線性趨勢納入考量，考察社區(qū)豐富環(huán)境對老年人認(rèn)知變動的影響。

3 數(shù)據(jù)與研究方法

3.1 數(shù)據(jù)來源

本研究使用的數(shù)據(jù)來自2005、2008、2011、2014年的《中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查》項目。該調(diào)查已于1998年、2000年、2002年、2005年、2008年、2011年、2014年、2018年先后進(jìn)行了八次，覆蓋北京、天津、河北、山西、遼寧、吉林、陜西等23個省/自治區(qū)/直轄市。調(diào)查內(nèi)容涉及家庭結(jié)構(gòu)、婚姻、日常生活自理能力、生活習(xí)慣、社會活動、疾病與健康的狀況等，為研究老年人的健康狀況及影響因素提供了豐富的素材。由于105歲以上老人的年齡虛報較為嚴(yán)重，我們將研究對象限制在65～104歲的城鎮(zhèn)老年人。增長曲線模型使我們能夠充分利用包含至少一次認(rèn)知測試的所有受試者的數(shù)據(jù)。如果受訪者在四次測試中至少完成了一次認(rèn)知測試，則被納入調(diào)查范圍。2005、2008、2011、2014年追蹤調(diào)查分別包括4531、1766、1384、1074例有效樣本。

表1 調(diào)查對象基本情況(%)

四次調(diào)查中男性老年人所占比例相對較高。經(jīng)濟狀況一般的老人居多，不富裕的老人相對較少。2005、2008、2011、2014年老年人的平均年齡依次為82.56歲、80.77歲、81.13歲、82.33歲。老年人的平均教育年限約為3.55～4.04年，認(rèn)知能力的平均分?jǐn)?shù)約為27分(見表1)。

3.2 研究方法、研究思路

3.2.1 研究方法

本研究所使用的方法主要為基于多水平模型的增長曲線模型。研究者分別使用了線性增長模型和非線形增長模型擬合了認(rèn)知能力隨年齡的變化趨勢。這兩個模型均包括了隨機截距模型和隨機斜率模型，以線性增長模型為例：

假設(shè)n個老年人在 T個觀察時點被觀測了多次。yij表示第j個老年人在時點i的認(rèn)知能力，tij表示第j個老年人被i次觀測時的時間。本研究中，tij為第j個老年人被i次觀測時的年齡，即層1中的解釋變量。

(1)隨機截距模型：老年人的認(rèn)知能力線性地取決于時間，可以記為：

yij=β0j+β1tij+eij

β0j=β0+u0j

其中，β0為總體的截距，可以解釋為tij=0時認(rèn)知能力y的期望值；β1為認(rèn)知能力y對時間回歸線的斜率，也稱為增長率，在隨機截距模型中，我們假定增長率對所有個體而言是一樣的；U0j為個體水平的隨機效應(yīng)，代表不隨時間變化的未被觀測的個體特征對認(rèn)知能力y的影響，是老年人在任意時點的認(rèn)知能力得分y與總體均值β0之間的差異；u0j的方差是在控制了時間的線性影響之后，認(rèn)知能力y的個體間差異。

eij為時點水平的殘差，代表隨時間變化的未被觀測的個體特征對認(rèn)知能力y的影響；eij的方差是在控制了時間的線性影響之后，認(rèn)知能力y的個體間差異。

(2)隨機斜率模型：該模型由隨機截距線性模型擴展而來，可以記為：

yij=β0j+β1jtij+ej

β0j=β0+u0j

β1j=β1+u1j

斜率參數(shù)的腳標(biāo)j表示了斜率的個體變異。第j個老年人的增長率等于總體的平均斜率β1加上針對第j個老年人的隨機項u1j。

3.2.2 研究思路

本研究將社區(qū)豐富環(huán)境界定為社區(qū)組織社會活動、社區(qū)提供精神慰藉服務(wù)、社區(qū)提供醫(yī)療保健服務(wù)，著重考察社區(qū)豐富環(huán)境對認(rèn)知變動軌跡的影響。這三個方面是社區(qū)中接觸最多、需求最高的老年活動，可能對老年人的認(rèn)知變動軌跡產(chǎn)生長期影響。

由于年齡的增長是影響老年人認(rèn)知能力的首要因素，為了明確老年人的認(rèn)知能力隨年齡的變化趨勢，本研究首先估計了只包含年齡(以及年齡的平方項)的隨機截距模型和隨機斜率模型，確定了認(rèn)知能力隨年齡變化的函數(shù)形式。

為了進(jìn)一步探析認(rèn)知能力增長的影響因素，研究者將社區(qū)組織社會活動、社區(qū)提供精神慰藉服務(wù)、社區(qū)提供醫(yī)療保健服務(wù)、年齡(以及年齡的平方項)作為自變量，將性別、受教育年限、經(jīng)濟狀況、日常生活自理能力、器具性自理能力、聽力障礙、就醫(yī)條件、參與個人活動和社會活動、獲得情感支持狀況作為控制變量納入模型，分析上述變量對認(rèn)知能力的影響。

圖1 理論分析框架圖

為了考察居住在不同社區(qū)環(huán)境的老人的認(rèn)知能力隨年齡的變動速度的差異，在上述模型的基礎(chǔ)上加入年齡與社區(qū)環(huán)境的交互項、年齡的平方與社區(qū)環(huán)境的交互項。最后，以線圖的形式對比分析不同社區(qū)環(huán)境對老年人認(rèn)知變動軌跡及其變動速度的影響。

理論分析框架如圖1。

3.3 變量測量

3.3.1 因變量

因變量為認(rèn)知能力。

根據(jù)Folstein等人設(shè)計的簡易認(rèn)知量表(MMSE)，老年人的認(rèn)知功能主要包括在方向定位、計算、記憶和言語等方面所處的狀況(Folstein,1978)。在美國和歐洲，F(xiàn)olstein等人的簡易認(rèn)知量表已廣為使用且?guī)缀醭闪艘惶讟?biāo)準(zhǔn)的評定量表。本文所采納的數(shù)據(jù)也采用該量表體系，區(qū)別在于：原MMSE中10個時間和定位項目縮減為5個；刪除一個指令項目和造句項目；增加一個額外項目。

修訂后的簡易認(rèn)知量表由24個問題組成，共30分。其中，(1)方向定位包括5個問題，每題1分；(2)瞬時記憶(或即刻記憶)3個問題，每題1分；(3)注意力和計算能力5個問題，每題1分；(4)近期記憶3個問題，每題1分；(5)物體確認(rèn)和識別(或物體命名)3個問題，每題1分；(5)語言復(fù)述和語言理解3個問題，每題1分；(6)圖形臨摹1個問題，1分；(7)另外一個新增問題為：一分鐘說出能吃的東西數(shù)，共7分，其中，說出一個得1分，說出7個及以上得7分。

3.3.2 自變量

自變量為社區(qū)豐富環(huán)境、年齡(以及年齡的平方)。

本研究將社區(qū)豐富環(huán)境界定為社區(qū)組織社會活動、社區(qū)提供精神慰藉服務(wù)、社區(qū)提供醫(yī)療保健服務(wù)。社區(qū)組織社會活動選取“社區(qū)有無組織社會和娛樂活動”這一問題進(jìn)行考察。選取“社區(qū)有無提供精神慰藉、聊天服務(wù)”界定社區(qū)提供精神慰藉服務(wù)狀況。社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)由“社區(qū)有無提供上門看病、送藥”和“社區(qū)有無提供保健知識”兩個問題界定。

3.3.3 控制變量

分為個人層面的特征和行為。

個人特征包括人口學(xué)因素(性別)、社會經(jīng)濟因素(教育背景、經(jīng)濟狀況)、健康狀況(日常生活自理能力、器具性自理能力、聽力障礙)。

個人行為包括活動參與、精神支持獲得、醫(yī)療服務(wù)的利用。其中，活動參與狀況分為進(jìn)行個人活動(如養(yǎng)寵物、看電視、讀書看報、養(yǎng)花等)和有組織的社會活動；情感支持狀況以與誰聊天最多界定；醫(yī)療服務(wù)的利用以60歲時能否及時就醫(yī)界定。

4 研究結(jié)果

4.1 老年人的認(rèn)知能力變化曲線模型

年齡的增長是影響老年人認(rèn)知能力的首要因素，為了明確老年人的認(rèn)知能力隨年齡的變化趨勢，本研究首先估計了只包含年齡的隨機截距模型和隨機斜率模型(見表2)。為便于解釋，年齡以基期的平均年齡(約82.5歲)為基礎(chǔ)進(jìn)行中心化處理。LR test(Prob >= chibar2= 0.0000)顯示這兩個模型均優(yōu)于單水平回歸模型。其中，模型(1)為只包含年齡的隨機截距模型，顯示82.5歲老年人的總體截距，即平均認(rèn)知能力為27.056分，截距的方差為4.349；年齡每增加一歲，認(rèn)知能力降低0.137分。個體間差異占?xì)埐罘讲畹谋壤s為4.349/(4.349+7.803)≈36%，即同一老人兩次認(rèn)知能力得分的相關(guān)系數(shù)為0.36。

表2 老年人認(rèn)知能力變動的隨機效應(yīng)

模型(2)為只包含年齡的隨機斜率模型，顯示82.5歲老年人的總體截距(即平均認(rèn)知能力)為27.107分；截距的方差為2.565分，表示82.5歲老年人個體間的方差為2.565；年齡每增加一歲，認(rèn)知能力降低0.135分，斜率的方差為0.024。LR test表明模型(2)優(yōu)于模型(1)，二者存在顯著性差異(Prob > chi2= 0.0000)。

為了檢驗認(rèn)知能力的下降是否存在其他函數(shù)形式，本研究在前面兩個模型的基礎(chǔ)上加入了年齡的平方項(見表2后兩列)。模型(3)為加入年齡平方項的關(guān)于年齡的隨機斜率模型；模型(4)為加入年齡平方項的關(guān)于年齡和年齡平方項的隨機斜率模型。與模型(1)和(2)不同，在模型(3)和(4)中，年齡平方項均在0.001水平上顯著，表明僅僅用線性模型擬合認(rèn)知能力的增長趨勢是不恰當(dāng)?shù)摹Ｄ挲g和年齡的平方項的系數(shù)均為負(fù)數(shù)，表明隨著年齡的增加，認(rèn)知能力的下降越來越快。認(rèn)知能力的下降率可以表示為，

例如，對于一個82.5歲的老人而言，年齡增加一歲其認(rèn)知能力下降0.131分；而對于一位92.5歲的老人而言，年齡增加一歲其認(rèn)知能力則要下降0.191分。LR檢驗發(fā)現(xiàn)，模型(4)與模型(3)不存在顯著性差異，故本研究將以模型(3)為基準(zhǔn)模型進(jìn)行分析，即認(rèn)知能力是關(guān)于年齡的二次函數(shù)。

4.2 認(rèn)知能力變動的多水平回歸模型

為了進(jìn)一步探析認(rèn)知能力變動的影響因素，本研究在只包含年齡和年齡的平方項的隨機斜率模型即模型(3)的基礎(chǔ)上，將社區(qū)組織社會活動、社區(qū)提供精神慰藉和醫(yī)療保健服務(wù)情況作為自變量，將性別、居住地、日常生活自理能力、器具性自理能力、受教育年限、社會經(jīng)濟狀況、參與社會活動狀況、獲得精神慰藉情況、獲得醫(yī)療保健的情況等作為控制變量納入模型(模型(5))，分析上述變量對認(rèn)知能力的影響。為了考察居住在不同社區(qū)環(huán)境的老人的認(rèn)知能力隨年齡的變動速度的差異，在上述模型的基礎(chǔ)上加入年齡與社區(qū)環(huán)境的交互項、年齡的平方與社區(qū)環(huán)境的交互項。

表3 認(rèn)知能力變動的多水平回歸模型

研究結(jié)果顯示，基線調(diào)查時的平均年齡——82.5歲老年人的認(rèn)知能力得分，約為26分。從模型(5)(6)(7)中年齡和年齡的平方項的系數(shù)均為負(fù)數(shù)可以看出，隨著年齡的增加，認(rèn)知能力的下降速度越來越快。

模型(5)可見，女性的認(rèn)知能力比男性低0.472分，受教育年限每增加一年，認(rèn)知能力增加0.130分。經(jīng)濟狀況一般和不富裕的人的認(rèn)知能力比經(jīng)濟狀況良好的人分別低0.291和0.517分。重病及時就醫(yī)的老年人的認(rèn)知能力比不能及時就醫(yī)的老年人高0.553分。無聽力障礙者認(rèn)知能力比有聽力障礙者高1.621分，日常生活自理能力和器具性自理能力每下降一分，認(rèn)知能力分別下降0.078和0.145分。日常與家人聊天最多的老年人的認(rèn)知能力比與其他人聊天最多的老年人高0.261分，比無人聊天的老年人高0.853分。參加社會活動的老年人的認(rèn)知能力比不參加的老人高0.281分。進(jìn)行個人娛樂活動的老年人的認(rèn)知能力比沒有個人娛樂活動的老人高1.488分。所在社區(qū)組織社會活動的老人認(rèn)知能力高出0.304分。所在社區(qū)提供精神慰藉服務(wù)的老人認(rèn)知能力高出0.422分。所在社區(qū)是否提供醫(yī)療服務(wù)對老年人認(rèn)知能力的影響并不顯著。

模型(6)在模型(5)的基礎(chǔ)上加入年齡與社區(qū)組織社會活動的交互項、年齡的平方與社區(qū)組織社會活動的交互項。模型(6)中，社區(qū)組織社會活動并不顯著，表明對于基線平均年齡即82.5歲的老人，社區(qū)是否組織社會活動對其認(rèn)知能力并無明顯差異。年齡和年齡平方項的系數(shù)表示，社區(qū)不組織社會活動的老人的認(rèn)知能力增長曲線為曲線下降趨勢；年齡與社區(qū)組織社會活動的交互項系數(shù)顯著，表明認(rèn)知能力變動的年齡模式在社區(qū)有無組織活動的兩組老年人中間存在差異。

模型(7)在模型(5)的基礎(chǔ)上加入年齡與社區(qū)提供精神慰藉服務(wù)的交互項、年齡的平方與社區(qū)提供精神慰藉服務(wù)的交互項。模型(7)中，社區(qū)組織精神慰藉服務(wù)并不顯著，表明對于基線平均年齡即82.5歲的老人，社區(qū)提供精神慰藉服務(wù)對其認(rèn)知能力沒有明顯影響。年齡和年齡平方項的系數(shù)表示，社區(qū)提供精神慰藉服務(wù)的老人的認(rèn)知能力增長曲線為曲線下降趨勢；年齡與社區(qū)提供精神慰藉服務(wù)的交互項系數(shù)顯著，表明認(rèn)知能力變動的年齡模式對社區(qū)有無精神慰藉服務(wù)的老人不同。

由于模型(5)中，社區(qū)提供醫(yī)療保健服務(wù)的主效應(yīng)并不顯著，因此并未構(gòu)建社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)與年齡及年齡平方的交互模型。

4.3 認(rèn)知能力變動的異質(zhì)性

為了更直觀地反映處于不同社區(qū)環(huán)境下的老年人的認(rèn)知能力及其下降速度的差異，我們將社區(qū)環(huán)境與年齡及年齡平方項的交互結(jié)果(模型6、7)以線圖的形式表示。

圖2 社區(qū)組織社會活動對認(rèn)知能力的影響

由圖2可見，所在社區(qū)組織社會活動的老年人的認(rèn)知能力始終高于所在社區(qū)不組織社會活動的老人，并且這兩類老人的認(rèn)知能力老化速度不同。具體來說，所在社區(qū)組織社會活動的老人的認(rèn)知老化為線性下降，下降速度較為平穩(wěn)。而所在社區(qū)不組織社會活動的老人的認(rèn)知能力老化呈曲線下降態(tài)勢，并且下降速度相對更快，尤其進(jìn)入高齡期后下降速度明顯加快，導(dǎo)致認(rèn)知差異隨年齡的增長不斷拉大。

圖3 社區(qū)精神慰藉服務(wù)對認(rèn)知能力的影響

如圖3所示，所在社區(qū)提供精神慰藉服務(wù)的老年人的認(rèn)知能力始終高于所在社區(qū)不提供該類服務(wù)的老人，在中低齡時期，所在社區(qū)提供精神慰藉服務(wù)的老人與所在社區(qū)不提供此類服務(wù)的老人的認(rèn)知水平差異較小。進(jìn)入高齡期后，所在社區(qū)不提供精神慰藉服務(wù)的老人的認(rèn)知能力加速呈曲線下降趨勢，所在社區(qū)提供精神慰藉服務(wù)的老年人的認(rèn)知能力呈平緩的線性下降態(tài)勢。認(rèn)知差異隨年齡的增長有所擴張。

5 總結(jié)與思考

本研究采用增長曲線模型檢測了城市老年人認(rèn)知變動軌跡的非線性變化模式，對長期認(rèn)知變化做了更可靠的評估，并著重考察了社區(qū)豐富環(huán)境對認(rèn)知變動軌跡的影響，研究結(jié)論對于維持老年人認(rèn)知能力、減緩其下降速度具有重要的理論和現(xiàn)實意義。

5.1 老年人認(rèn)知功能的變化趨勢

研究發(fā)現(xiàn)，城市老年人的認(rèn)知能力隨著年齡的增長呈現(xiàn)非線性的下降趨勢，并且隨著年齡的增加，認(rèn)知能力的下降越來越快。一般來說，認(rèn)知功能緩慢下降階段尚處于輕度認(rèn)知障礙階段，一旦超出這一階段，將會面臨認(rèn)知功能迅速下降乃至發(fā)展成老年癡呆的不利局面。了解認(rèn)知功能的這一變化規(guī)律，有助于我們對老年人的認(rèn)知變動軌跡形成清晰的認(rèn)識，把握好最佳干預(yù)時點。在認(rèn)知功能迅速下降之前，應(yīng)及時干預(yù)，加強豐富環(huán)境的刺激，防止或減緩認(rèn)知能力的進(jìn)一步退化。

5.2 社區(qū)豐富環(huán)境與認(rèn)知變動軌跡

所在社區(qū)組織社會活動、提供精神慰藉服務(wù)對城市老年人的認(rèn)知變動軌跡產(chǎn)生顯著的影響。這種影響不僅體現(xiàn)在認(rèn)知水平上，而且體現(xiàn)在認(rèn)知變動速度上。所在社區(qū)組織社會活動、提供精神慰藉服務(wù)的老人認(rèn)知水平更高，認(rèn)知能力的下降速度更慢。

神經(jīng)科學(xué)的研究表明，認(rèn)知具有可塑性，表現(xiàn)為神經(jīng)的結(jié)構(gòu)可塑性和神經(jīng)功能的可塑性。而生活環(huán)境在一定條件下對有機體的神經(jīng)的重構(gòu)和生長具有促進(jìn)作用(黃家裕,2017)，即認(rèn)知隨著周圍環(huán)境的變化而改變。一方面，豐富的社區(qū)環(huán)境意味著社區(qū)可以為老年人提供更多的交往、交流、鍛煉的機會，從而對老年人提供更多的刺激，促進(jìn)其神經(jīng)的生長發(fā)展。從這個角度上說，社區(qū)豐富環(huán)境對于提升老年人的認(rèn)知能力起到了一種直接的促進(jìn)作用。另一方面，根據(jù)認(rèn)知儲備理論，個體自適應(yīng)利用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)對不斷增加的腦損傷進(jìn)行補償,能夠緩沖腦病理對臨床表現(xiàn)的致殘效應(yīng),促使個體成功應(yīng)對腦病理,保障其臨床表現(xiàn)或行為成績達(dá)到最優(yōu)化(Stern,2002)。以往研究認(rèn)為，活動參與和情感支持可以累積認(rèn)知儲備進(jìn)而維持或改善老年人認(rèn)知功能(Iwasa et al.,2012)。我們的研究認(rèn)同這一觀點，并且我們專門將社區(qū)作為認(rèn)知儲備環(huán)境進(jìn)行了考察，進(jìn)一步驗證了社區(qū)組織社會活動和提供精神慰藉服務(wù)對于認(rèn)知水平和認(rèn)知功能下降的保護作用。與直接的促進(jìn)作用不一致的是，這種作用機制更傾向于是一種間接的保護作用。另外，以往的研究對于認(rèn)知儲備與年齡增長之間的關(guān)系存在爭議(Singh-Manoux,2011;Zahodne,2011;Iwasa et al.,2012)，我們的研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)豐富環(huán)境作為認(rèn)知儲備的作用隨年齡增長而增加，比如社區(qū)組織社會活動減緩了認(rèn)知的下降速度，并且隨年齡增長差異越發(fā)明顯，可能就是源于認(rèn)知儲備的補償作用。

社區(qū)是老年人重要的生活共同體，是老年人交流信息、了解社會、獲取資源的重要場所，可以彌補老年人在家庭生活中可以得到的有限的資源，也使老年人感受到更多的刺激，對老年人的認(rèn)知功能產(chǎn)生潛移默化的影響。老年人所處的社區(qū)要積極組織社會活動，重視為老人提供精神慰藉服務(wù)。加強健身、娛樂場所與設(shè)施的建設(shè)，為居民就近創(chuàng)造更多的精神文化交流、娛樂的機會。社區(qū)應(yīng)完善無障礙設(shè)施，減少老年人出行的難度，對于由于自身健康狀況較差無法主動參與活動的老人，社區(qū)應(yīng)組織工作人員或志愿者上門接送，讓這部分老年人也能參與到活動中來。

本研究沒有驗證社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)對減緩認(rèn)知功能下降的作用。一方面，我們的研究對象為城鎮(zhèn)老年人，城鎮(zhèn)社區(qū)周邊醫(yī)院較多，輻射半徑較大，老年人的可及度很高，并且醫(yī)院提供的醫(yī)療保健服務(wù)相對完善、發(fā)達(dá)，基本滿足了老年人對醫(yī)療服務(wù)的需求，使得老年人對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的需求總量并不顯著。另一方面，當(dāng)前我國社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)發(fā)展仍然相對薄弱，其發(fā)揮的功能也受到局限。由于存在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)基本裝備差、部分醫(yī)療功能缺失、工作人員素質(zhì)較低等問題，客觀上制約了老年人對社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的使用。近些年興起、倡導(dǎo)的上門看病、送藥服務(wù)等服務(wù)內(nèi)容，尚未完全規(guī)范利用開來，居民對其具體服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式的了解也有待加深。

當(dāng)然，這并不能否認(rèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的重要作用，也可能是由于我們觀測期有限，還未形成長遠(yuǎn)可觀測到的影響。社區(qū)醫(yī)療保健知識的提供這一服務(wù)從短時期看似乎沒有明顯的效果，但從長遠(yuǎn)來看，這種“不治已病治未病”的保健意識能夠通過改變居民的生活習(xí)慣，進(jìn)而逐步提高居民的健康素質(zhì)，節(jié)約醫(yī)療成本。應(yīng)全面貫徹“預(yù)防為主，防治結(jié)合”全科醫(yī)學(xué)理念，積極探索社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多元供給模式，合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展和使用。尤其本研究沒有涉及到的農(nóng)村地區(qū)，大型醫(yī)療機構(gòu)更為分散、可及度低，完善農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)更是滿足農(nóng)村老年人養(yǎng)老需求的重點所在。

5.3 優(yōu)勢、不足與展望

本研究采用增長曲線模型檢測了城市老年人認(rèn)知變動軌跡的非線性變化模式，發(fā)現(xiàn)城市老年人的認(rèn)知能力隨著年齡的增長呈現(xiàn)非線性的下降趨勢，并且隨著年齡的增加，認(rèn)知能力的下降越來越快。以往的研究更多的將認(rèn)知功能的變化趨勢視作線性的，忽略了考察其非線性的變化趨勢。另外，本研究證實了社區(qū)豐富環(huán)境對認(rèn)知功能的長遠(yuǎn)的促進(jìn)作用，并且發(fā)現(xiàn)社區(qū)豐富環(huán)境作為認(rèn)知儲備的作用隨年齡增長而增加，一定程度上發(fā)展了認(rèn)知儲備理論。

本研究同樣具有一定的局限性。研究采用的樣本以高齡老人居多，研究結(jié)果可能受到死亡的選擇作用的影響。因為存活到高齡的老年人普遍健康狀況相對較好，因此本研究得到的認(rèn)知能力的平均分可能是偏高的。但本研究一定程度上揭示了老年人的認(rèn)知軌跡的變動模式以及社區(qū)豐富環(huán)境的重要作用，對未來的研究有很重要的參考價值。

總的來說，社區(qū)豐富環(huán)境僅需要增添一些設(shè)備購置，較少需要專業(yè)人員的投入，是在預(yù)算限制內(nèi)提高老年人認(rèn)知能力的一種便利有效、劃算的方式，值得被推廣完善。值得注意的是，由于數(shù)據(jù)的限制，本文將豐富環(huán)境的指標(biāo)限定于社區(qū)組織活動、社區(qū)提供精神支持和醫(yī)療服務(wù)這三類，事實上，豐富環(huán)境的內(nèi)涵遠(yuǎn)不止于此。除去本研究提到的，我們還需要思考，可以構(gòu)建哪些元素來開發(fā)社區(qū)豐富環(huán)境，以及如何最大限度的發(fā)掘這些豐富環(huán)境的作用。例如，智能養(yǎng)老設(shè)施、無障礙設(shè)施齊全的環(huán)境也是一種豐富環(huán)境。然而，同一環(huán)境對于持積極態(tài)度的人是豐富環(huán)境，但對于持消極態(tài)度的人來說卻是貧瘠環(huán)境。在最大限度的開發(fā)豐富環(huán)境的基礎(chǔ)上，必須調(diào)動老年人的主觀能動性，實現(xiàn)人與環(huán)境的互動才能真正發(fā)揮其作用。