陳曉春 陳贏贏 童燕芬 朱聰

[摘要] 目的 探討床旁超聲心動(dòng)圖導(dǎo)管尖端定位在減少新生兒PICC置管異位中的應(yīng)用。 方法 選取2018年5月至2019年5月我院140例PICC置管的新生兒，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各70例，觀察組送管成功后先行床旁超聲心動(dòng)圖定位，置管結(jié)束后再床旁X線胸腹攝片定位;對(duì)照組只在置管結(jié)束后行床旁X線胸腹攝片定位。比較兩組置管一次性到位率、原發(fā)性導(dǎo)管異位率、成功置管率、X線暴露次數(shù)、非計(jì)劃性拔管率和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組置管一次性到位率、成功置管率明顯高于對(duì)照組（P<0.01），原發(fā)性導(dǎo)管異位率、非計(jì)劃性拔管率和并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.01與P<0.05），觀察組X線暴露次數(shù)也明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 超聲心動(dòng)圖導(dǎo)管尖端定位可及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位并及時(shí)糾正，降低導(dǎo)管異位率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，而且操作簡(jiǎn)便、動(dòng)態(tài)顯示、隨時(shí)定位，可減少X線暴露。床邊超聲心動(dòng)圖尖端定位不僅可使用于置管過(guò)程中，而且在導(dǎo)管使用過(guò)程中也可隨時(shí)床邊跟蹤定位，獲取尖端位置的實(shí)時(shí)信息，以便及早發(fā)現(xiàn)異位并及時(shí)做出應(yīng)對(duì)措施。

[關(guān)鍵詞] 導(dǎo)管插入術(shù);外周;超聲;定位;新生兒

[中圖分類號(hào)] R473.72? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）07-0123-05

Application of catheter tip positioning by bedside echocardiography in reducing neonatal ectopic PICC catheterization

CHEN Xiaochun? ?CHEN Yingying? ?TONG Yanfen? ?ZHU Cong

Neonatal Department， Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou? ?325000， China

[Abstract] Objective To explore the application of bedside echocardiography catheter tip positioning in reducing neonatal PICC catheter ectopic. Methods A total of 140 neonates with PICC in our hospital from May 2018 to May 2019 were randomly divided into an observation group and a control group， with 70 cases in each group. The bedside echocardiography after successful tube delivery was first performed in the observation group. After the end of the tube placement， the bedside X-ray chest and abdomen radiographs were performed for positioning. In the control group only X-ray chest and abdominal radiographs were performed for positioning after tube placement. The differences between the two groups were compared in terms of the rate of one-time catheter placement， primary catheter ectopic rate， successful catheter placement rate， number of X-ray exposures， unplanned extubation rate， and complications. Results The one-time placement rate and successful tube placement rate of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.01）， the occurrence of primary catheter ectopic rate， unplanned extubation rate and total incidence of complications was significantly lower than that of the control group（P<0.01 and P<0.05）， and the number of X-ray exposure in the observation group was also significantly less than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Echocardiographic catheter tip positioning can promptly find and correct ectopic catheter， reduce the ectopic rate of catheter and related complications. It is easy to operate， with dynamic display， localization at any time， and can reduce X-ray exposure. Bedside echocardiographic tip positioning can be used not only during tube placement， but also at bedside tracking and positioning at any time during catheter use， to obtain real-time information on the position of the tip， in order to detect ectopics early and make timely response measures.

[Key words] Catheterization; Peripheral; Ultrasound; Positioning; Newborn

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheters，PICC）以其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)在新生兒科廣泛應(yīng)用，但置管過(guò)程中易發(fā)生導(dǎo)管異位[1]。導(dǎo)管異位是新生兒PICC并發(fā)癥和危險(xiǎn)性發(fā)生的最主要原因[2]，可導(dǎo)致液體滲漏、肢體腫脹、疼痛等，也可發(fā)生一些特殊的危險(xiǎn)，如血流感染、栓塞、胸膜腔滲出、心包積液、心房顫動(dòng)等[3-4]，一旦處理不當(dāng)，不僅影響其治療效果，嚴(yán)重者危及生命。臨床上導(dǎo)管異位一般拔除導(dǎo)管或調(diào)整尖端位置后當(dāng)外周靜脈使用，必要時(shí)重新置管，不僅增加患兒的痛苦與護(hù)理人員的工作量，而且重新置管可增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，造成價(jià)格昂貴的PICC導(dǎo)管浪費(fèi)，增加醫(yī)療費(fèi)用。因此，為了降低導(dǎo)管異位，提高置管成功率，我院新生兒科開(kāi)展床旁超聲心動(dòng)圖PICC導(dǎo)管尖端定位，探討超聲尖端定位對(duì)減少PICC異位的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年5月本院新生兒科PICC置管患兒為研究對(duì)象，按置管時(shí)間順序編寫號(hào)碼，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各70例。觀察組中男37例，女33例，胎齡25～37周，平均（32.58±1.71）周;置管時(shí)日齡1～35 d，平均（11.56±1.37）d;體重0.778～1.495 kg，平均（1.16±0.16）kg，上肢靜脈置管39例，下肢靜脈置管31例。對(duì)照組中男32例，女38例，胎齡24～38周，平均（33.02±1.53）周;置管時(shí)日齡1～33 d，平均（12.07±1.21）d;體重0.752～1.490 kg，平均（1.12±0.14）kg，上肢靜脈置管37例，下肢靜脈置管33例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①住院期間PICC置管的新生兒;②醫(yī)囑PICC置管者;③家屬知情同意，并簽署同意書(shū);④患兒能耐受B超及X線檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①因家屬放棄治療、死亡等原因，導(dǎo)管留置不足7 d者;②置管之前已經(jīng)確診為感染、皮膚過(guò)敏、皮膚損傷及靜脈炎者;③免疫缺陷性疾病者;④出凝血時(shí)間異常者。

1.2 方法

1.2.1 置管操作方法? 將患兒置于開(kāi)放式搶救臺(tái)或暖箱上，予心電監(jiān)護(hù)及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)。均采用佛山昊朗科技有限公司生產(chǎn)含有26 GA（1.9 F）單腔PICC導(dǎo)管的穿刺包，由取得PICC置管資格認(rèn)證的2名護(hù)士進(jìn)行置管操作，嚴(yán)格按照新生兒PICC置管操作規(guī)范進(jìn)行置管，穿刺過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。置管途徑為上肢靜脈與下肢靜脈，上肢作為首選，其次為下肢。由于貴要靜脈到達(dá)上腔靜脈路徑較直，而且瓣膜少，所以臨床上以上肢靜脈作為首選;大隱靜脈血管直徑較粗，可避免靜脈炎及滲出等的發(fā)生，下肢靜脈一般首選大隱靜脈。

1.2.2 床旁超聲定位方法? 采用索諾聲公司生產(chǎn)M-turbo便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（探頭頻率4～8 MHz）定位，由2位已參加過(guò)超聲導(dǎo)管尖端定位培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，并接受過(guò)本院超聲科臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的課題組人員操作。定位標(biāo)準(zhǔn)：需符合美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)在2016版INS指南中推薦，PICC導(dǎo)管尖端最佳位置應(yīng)位于上腔靜脈、下腔靜脈的下段或靠近上腔靜脈和右心房交界處[7]。

PICC導(dǎo)管送入預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后，抽回血通暢情況下，兩位操作者固定好導(dǎo)管，超聲導(dǎo)管定位負(fù)責(zé)人在無(wú)菌巾下面進(jìn)行床旁操作，避免跨越無(wú)菌區(qū)。分別以劍突下、心尖區(qū)、胸骨旁等作為聲窗，進(jìn)行掃查四腔圖、右心房、腔靜脈的長(zhǎng)軸圖，并結(jié)合上、下腔靜脈彩色血流圖，掃查最佳的四腔圖、右心房、腔靜脈的長(zhǎng)軸圖。右心房入口處可見(jiàn)有一強(qiáng)回聲的白色導(dǎo)管陰影，表示導(dǎo)管插入過(guò)深，用測(cè)量線測(cè)量尖端到上腔靜脈或下腔靜脈下端與右心房連接處的距離，計(jì)算退管的長(zhǎng)度，并在動(dòng)態(tài)顯示下緩慢退管至最佳尖端位置;右心房與上、下腔靜脈均未見(jiàn)導(dǎo)管陰影，可以繼續(xù)送導(dǎo)管1～2 cm，上、下腔靜脈內(nèi)仍未見(jiàn)導(dǎo)管陰影，或在肝臟、頸部及腋下看到一強(qiáng)回聲的白色導(dǎo)管陰影，判斷導(dǎo)管異位，可考慮退管，重新送管;或拔除PICC穿刺針，重新選擇靜脈穿刺，無(wú)需更換新的PICC導(dǎo)管。

1.2.3 床旁X線攝片定位方法? 采用浙江省建安檢測(cè)研究院有限公司生產(chǎn)的DRXR-1移動(dòng)攝片機(jī)，PICC置管結(jié)束后，由放射科醫(yī)生對(duì)導(dǎo)管末端位置進(jìn)行床旁X線攝影確認(rèn)，X線片的判讀由一名影像學(xué)醫(yī)生及一名PICC?？谱o(hù)士共同完成。定位標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)（Intravenous nurses society，INS）的X線尖端定位要求，經(jīng)上肢穿刺以第4至第6胸椎作為標(biāo)準(zhǔn)定位，經(jīng)下肢穿刺以第8至第10胸椎為標(biāo)準(zhǔn)定位[8]。

PICC置管結(jié)束后，透明敷料妥善固定穿刺處導(dǎo)管，并撤離無(wú)菌區(qū)，安置好患兒，預(yù)約放射科專業(yè)人員進(jìn)行X攝片，攝片時(shí)床單位周圍用防輻射的鉛板包圍。如導(dǎo)管尖端位置不正確，操作者需重新洗手，穿戴隔離服、帽子，鋪無(wú)菌巾進(jìn)行床旁調(diào)整位置，但不可繼續(xù)送管;或拔除導(dǎo)管重新置管，但需要更換新的PICC導(dǎo)管。調(diào)整位置或重新置管后需再次行床旁X線胸腹攝片確定。

1.2.4 分組干預(yù)方法? 觀察組送管成功后先行床旁超聲心動(dòng)圖定位，PICC置管操作結(jié)束后，透明敷料妥善固定，撤離無(wú)菌區(qū)，安置好患兒后再床旁X線胸腹攝片對(duì)比觀察、確認(rèn)定位;對(duì)照組只行置管操作結(jié)束后床旁X線胸腹攝片定位。除了導(dǎo)管尖端定位方法不同，觀察組與對(duì)照組均采取同樣的PICC置管與置管后維護(hù)方法。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 置管一次性到位? 置管結(jié)束后無(wú)需調(diào)整位置或重新置管，且導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈靠近右心房的上壁交界處;原發(fā)性導(dǎo)管異位：置管結(jié)果后首次導(dǎo)管尖端定位，導(dǎo)管尖端位于上、下腔靜脈以外者;成功置管：最終成功、準(zhǔn)確置入中心靜脈的導(dǎo)管。

1.3.2 非計(jì)劃拔管? 指非醫(yī)護(hù)人員計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。

1.3.3 導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥[9]? 如機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管外滲與滲出、繼發(fā)性導(dǎo)管異位（置管結(jié)果后首次導(dǎo)管尖端定位在最佳上、下腔靜脈內(nèi)，在導(dǎo)管使用過(guò)程中發(fā)生尖端漂移）、心律失常等。

1.3.4 X線暴露情況? 暴露X線檢查的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC置管情況比較

觀察組置管70例，其中置管一次性到位64例;4例尖端位置過(guò)深，進(jìn)入右心房，予退管后正常使用;2例原發(fā)性異位，1例異位至鎖骨下靜脈，1例異位至肝靜脈與下腔靜脈交接處。對(duì)照組置管70例，其中置管一次性到位42例;13例尖端位置過(guò)深，進(jìn)入右心房，予退管后正常使用;15例原發(fā)性異位，分別異位至鎖骨下靜脈2例、頸內(nèi)靜脈4例、頸外靜脈1例、腋靜脈2例、腎靜脈1例、肝靜脈內(nèi)返折3例、下腹部靜脈2例。異位的導(dǎo)管在抽回血良好情況下當(dāng)外周靜脈使用，每天抽回血1次，使用時(shí)間為7 d，使用過(guò)程中不能抽回血或經(jīng)調(diào)整位置后仍抽回血困難者，立即停止輸液拔除導(dǎo)管。觀察組總成功置管68例，對(duì)照為55例。觀察組置管一次性到位率、總成功置管率明顯高于對(duì)照組（P<0.01），原發(fā)性導(dǎo)管異位率明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。

2.2 兩組PICC非計(jì)劃性拔管和并發(fā)癥情況比較

觀察組非計(jì)劃性拔管4例，其中原發(fā)性異位2例，繼發(fā)性異位1例，導(dǎo)管堵塞1例。對(duì)照組非計(jì)劃性拔管21例，其中原發(fā)性異位15例，繼發(fā)性異位3例，導(dǎo)管堵塞伴液體外滲1例，嚴(yán)重機(jī)械性靜脈炎1例，臨床表現(xiàn)判斷導(dǎo)管相關(guān)性感染1例。觀察組PICC導(dǎo)管使用過(guò)程中并發(fā)癥為 5例，其中繼發(fā)性異位1例，導(dǎo)管堵塞1例，機(jī)械性靜脈炎3例，經(jīng)采取護(hù)理措施后靜脈炎消退，完成治療后拔管。對(duì)照組PICC導(dǎo)管使用過(guò)程中并發(fā)癥為14例，其中繼發(fā)導(dǎo)管異位3例，導(dǎo)管堵塞伴液體外滲1例，嚴(yán)重機(jī)械性靜脈炎1例，輕度機(jī)械性靜脈炎5例，經(jīng)采取護(hù)理措施后靜脈炎消退，完成治療后拔管;臨床表現(xiàn)判斷導(dǎo)管相關(guān)性感染1例;導(dǎo)管尖端尖端進(jìn)入右心房2例、右心室1例，均誘發(fā)心律失常，予及時(shí)調(diào)整位置后導(dǎo)管正常使用。觀察組非計(jì)劃拔管率、并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.3 兩組X線暴露情況比較

觀察組置管一次性到位64例，X線暴露64次;4例尖端位置過(guò)深，其中2例退管后位置仍較深再次退管定位，共X線暴露10次;2例原發(fā)性異位予調(diào)整位置見(jiàn)回血后當(dāng)外周靜脈使用，共X線暴露4次。對(duì)照組置管一次性到位42例，X線暴露42次;13例尖端位置過(guò)深，其中6例退管后位置仍較深再次退管定位，共X線暴露32次;15例原發(fā)性異位予調(diào)整位置后，其中4例需重新置管后再次定位，2例當(dāng)外周靜脈使用第2天與第3天無(wú)回血進(jìn)行再次定位，共X線暴露36次。

3 討論

3.1 床邊超聲PICC導(dǎo)管尖端定位的可行性

3.1.1 降低了術(shù)中導(dǎo)管異位的發(fā)生率? 文獻(xiàn)報(bào)道，用手法測(cè)量置管，置管后經(jīng)X線胸片確認(rèn)尖端位置，異位發(fā)生率高達(dá)16.4%[10]，由于新生兒個(gè)體差異性較大，X線體表投影差異也較大，使得新生兒PICC置管異位發(fā)生率高達(dá)21%～35%[11]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組采用手法測(cè)量置管，置管結(jié)束后常規(guī)床旁X線胸腹攝片定位，原發(fā)性導(dǎo)管異位率為21.43%，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。為了降低PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展超聲引導(dǎo)深靜脈PICC置管，可觀察血管走行、結(jié)構(gòu)及血流充盈狀態(tài)[12]，提高血管穿刺的準(zhǔn)確度及成功率，使PICC置管護(hù)理邁上新的臺(tái)階，但該技術(shù)只局限于檢查同側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈有無(wú)導(dǎo)管影[13]，不能觀察到PICC尖端與心臟及上腔靜脈的位置關(guān)系，無(wú)法發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端位置是否過(guò)深或過(guò)淺，也很難發(fā)現(xiàn)異位到頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈外的導(dǎo)管，而且血管超聲探頭查看血管細(xì)小的新生兒頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈內(nèi)導(dǎo)管尖端顯影不明顯或無(wú)顯影，因此該技術(shù)未能在新生兒科臨床開(kāi)展。周蓮娟等[14]發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)心電圖P波及QRS波群振幅變化可以輔助新生兒PICC置管尖端定位，但新生兒心電監(jiān)護(hù)儀所檢測(cè)的心電信號(hào)十分微弱、幅度非常小，并易受外界因素的干擾，波形不穩(wěn)定，影響正確判斷率[15];但此方法只能判斷PICC導(dǎo)管是否發(fā)生原發(fā)性異位。上、下腔靜脈是人體最大的血管，在心超探頭頻率4～8 MHz下可顯影，本研究結(jié)果顯示，觀察組送管成功后先采用超聲心動(dòng)圖查看PICC尖端與心臟及上腔靜脈的位置關(guān)系進(jìn)行定位，置管結(jié)束后再床旁X線胸腹攝片對(duì)比、確認(rèn)，原發(fā)性導(dǎo)管尖端異位率從21.43%下降至2.86%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。超聲心動(dòng)圖導(dǎo)管尖端定位可及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位并及時(shí)糾正，明顯降低導(dǎo)原發(fā)性管異位率，不僅避免導(dǎo)管浪費(fèi)，而且為新生兒PICC安全輸液提供了有力的保障。

3.1.2 及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管使用過(guò)程中導(dǎo)管尖端的異位與復(fù)位? 由于受血流動(dòng)力、肢體活動(dòng)、體位改變及外部力量比如高頻通氣的影響，加之新生兒PICC尖端位置隨著患兒體重增長(zhǎng)也會(huì)發(fā)生明顯改變[16]，新生兒PICC繼發(fā)性異位發(fā)生率也較高[17]。目前新生兒科臨床上最常用的PICC導(dǎo)管尖端定位為X線檢查，由于考慮X線的暴露及床旁X線不便的原因，一般臨床上只行置管后首次X線定位，后期因?yàn)榛純翰∏樾枰臄z，并非單獨(dú)用做導(dǎo)管定位追蹤，PICC導(dǎo)管也只根據(jù)首次片定位的結(jié)果來(lái)使用，后期使用中很難發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管是否繼發(fā)異位。床邊超聲心動(dòng)圖尖端定位可以在導(dǎo)管使用過(guò)程中隨時(shí)床邊跟蹤定位，獲取尖端位置的實(shí)時(shí)信息，以便及早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性導(dǎo)管異位并及時(shí)做出應(yīng)對(duì)措施。

國(guó)內(nèi)外研究指出[18]，部分新生兒PICC導(dǎo)管異位還可以自發(fā)復(fù)位，Tawil等[19]研究表明，新生兒PICC尖端異位至大血管靜脈內(nèi)，置管后24 h內(nèi)自發(fā)矯正率可高達(dá)100%，不輕易拔管或退管，可暫時(shí)當(dāng)外周靜脈處理與使用，使用過(guò)程中需進(jìn)行定期影像學(xué)導(dǎo)管定位跟蹤，確定其是否自行復(fù)位，無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射的超聲床旁超聲心動(dòng)圖尖端定位可以彌補(bǔ)床旁X線胸腹攝片定位的不足，有待臨床進(jìn)一步開(kāi)展導(dǎo)管使用過(guò)程中床旁超聲心動(dòng)圖導(dǎo)管尖端定位跟蹤的研究。

3.1.3 有助于減少導(dǎo)管留置期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生? 導(dǎo)管異位會(huì)增加液體滲漏，導(dǎo)致局部肢體腫脹、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓、疼痛等并發(fā)癥[20]，導(dǎo)致不能完成治療而提早拔除導(dǎo)管，有時(shí)還需要重新置管，新生兒PICC導(dǎo)管價(jià)格在上千元，再次置管不僅明顯增加患兒痛苦與再次感染的機(jī)會(huì)，而且增加醫(yī)療費(fèi)用。唐霞等[21]研究顯示，新生兒PICC并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)21.67%。導(dǎo)管置入過(guò)深，還可以導(dǎo)致心律失常，危及生命[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組置管送管成功后先行床旁超聲心動(dòng)圖定位，不僅能降低導(dǎo)管尖端異位的發(fā)生率，而且導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥也從20.00%下降至7.14%，從而明顯降低非計(jì)劃拔管率（由30.00%下降至5.71%），與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05與P<0.01），因此超聲心動(dòng)圖導(dǎo)管尖端定位為危重癥新生兒的成功救治開(kāi)辟了安全、有效、持久的循環(huán)通路。隨著超聲引導(dǎo)PICC送管術(shù)逐漸引入臨床護(hù)理，開(kāi)展床旁超聲心動(dòng)圖尖端定位術(shù)將是新生兒PICC置管術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。

3.2 床邊超聲心動(dòng)圖PICC導(dǎo)管尖端定位的優(yōu)勢(shì)

3.2.1 操作簡(jiǎn)便，隨時(shí)定位，減少X線暴露? 需PICC置管的新生兒基本上是病情危重或胎齡很小的早產(chǎn)兒，而且大部分患兒都連接許多治療管道，不易外出X線檢查，同時(shí)為了減少對(duì)同病房其他患者和醫(yī)務(wù)人員輻射損傷，大部分醫(yī)院新生兒科將患兒搬移到病區(qū)專門防輻射鉛房進(jìn)行X線檢查，但在移動(dòng)患兒過(guò)程中易造成各種治療護(hù)理的暫時(shí)中斷，有病情波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，而且早產(chǎn)兒離開(kāi)暖箱可以造成體溫降低。為了避免移動(dòng)患兒帶來(lái)不良的影響，部分醫(yī)院新生兒科進(jìn)行床旁X線檢查，但必須搬移沉重的鉛版隔離，操作耗時(shí)，而且需要預(yù)約放射科專業(yè)人員操作。床旁B超檢查操作簡(jiǎn)單，操作人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生后就可床邊操作，隨時(shí)可以定位，無(wú)需考慮患兒和醫(yī)務(wù)人員暴露輻射，而且操作人員只需要掌握心臟四腔圖、右心房、腔靜脈的解剖圖基本就可以操作。而且X線檢查沒(méi)有即時(shí)性，當(dāng)置管后胸片定位發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位時(shí)或沒(méi)有在理想位置，需重建無(wú)菌區(qū)調(diào)整位置或重新置管，調(diào)整或重新置管后還需再次胸片X線檢查定位，使患者與醫(yī)務(wù)人員有多次暴露X線輻射的危險(xiǎn)與增加預(yù)約放射科工作人員。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組X線暴露次數(shù)110次。而觀察組在送管成功后先床旁超聲心動(dòng)圖定位，X線暴露機(jī)會(huì)明顯下降，為78次，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.890，P=0.013），完全可以減少X線暴露次數(shù)，而且避免X攝片帶來(lái)繁瑣、耗時(shí)的操作，節(jié)省護(hù)士人力資源。

3.2.2 動(dòng)態(tài)顯示，一次性到位? 由于X線非動(dòng)態(tài)性、滯后性，置管結(jié)束后才能進(jìn)行，又因無(wú)菌原則的限制，使導(dǎo)管長(zhǎng)度無(wú)法及時(shí)調(diào)整，尤其對(duì)于置管過(guò)短者，胸片有明顯的局限性，而且新生兒肢體的變換也會(huì)使導(dǎo)管位置發(fā)生改變，這種動(dòng)態(tài)的變化X攝片無(wú)法體現(xiàn)出來(lái)。超聲心動(dòng)圖可以在床旁直觀、動(dòng)態(tài)查看上、下腔靜脈及心房?jī)?nèi)導(dǎo)管尖端的位置，對(duì)于導(dǎo)管已異位入右房的患兒，在心臟超聲的引導(dǎo)下準(zhǔn)確計(jì)算出導(dǎo)管頭端異位入右房的距離，并在動(dòng)態(tài)下進(jìn)行退管，以減少導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)對(duì)右房及三尖瓣的刺激與損害而引發(fā)感染性心內(nèi)膜炎、房顫、血栓形成等并發(fā)癥，也避免退管過(guò)多而導(dǎo)致導(dǎo)管異位。對(duì)于異位到右心房及異位到其他靜脈的PICC導(dǎo)管，還能測(cè)量導(dǎo)管異位的長(zhǎng)度，并可以在可視情況下進(jìn)行調(diào)整。本研究結(jié)果顯示，觀察組置管一次性到位率為91.43%、置管成功率為97.14%，明顯大于對(duì)照組的60.00%、78.57%（P<0.01）。超聲心動(dòng)圖PICC尖端定位可在置管過(guò)程中可隨時(shí)查看導(dǎo)管尖端位置，預(yù)防尖端位置過(guò)深或過(guò)淺，有利于提高置管一次性到位率，減少退管次數(shù)，避免反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管尖端而對(duì)血管造成損傷，減少感染、出血及血栓形成的可能，減輕患兒痛苦，同時(shí)可縮短操作耗時(shí)，減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖導(dǎo)管尖端定位可及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位并及時(shí)糾正，明顯降低導(dǎo)管異位率及相關(guān)并發(fā)癥，而且操作簡(jiǎn)便、動(dòng)態(tài)顯示、隨時(shí)定位，減少X線暴露。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位，避免因異位而導(dǎo)致的并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)性，床邊超聲心動(dòng)圖尖端定位不僅可以使用于置管過(guò)程中，而且在導(dǎo)管使用過(guò)程中也可以隨時(shí)床邊跟蹤定位，獲取尖端位置的實(shí)時(shí)信息，以便及早發(fā)現(xiàn)異位并及時(shí)做出應(yīng)對(duì)措施。隨著超聲引導(dǎo)PICC置管術(shù)逐漸引入PICC臨床護(hù)理中，床旁超聲心動(dòng)圖尖端定位不僅是新生兒PICC臨床護(hù)理的發(fā)展趨勢(shì)，而且隨著護(hù)理人員熟練掌握操作流程，提高超聲的判斷準(zhǔn)確性，很大程度上可以減少X線胸部攝片的次數(shù)或逐步替代操作復(fù)雜、輻射性強(qiáng)、非動(dòng)態(tài)性、滯后性的X線攝影。

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（收稿日期：2020-05-06）