黃思卓

一些經(jīng)過層層篩選、“靈魂砍價(jià)”的新藥、好藥、“救命藥”，進(jìn)得了國家醫(yī)保目錄，卻進(jìn)不了醫(yī)院藥房，導(dǎo)致醫(yī)生沒法開，患者用不了——這一現(xiàn)實(shí)刺痛了許多人的心。

可望不可即的“救命藥”

瓷娃娃、漸凍人、睡美人……越來越多的人通過患者故事和社交媒體得以“看見”罕見病患者的存在，但一個(gè)冷冰冰的事實(shí)是，罕見病的藥物還是“孤兒藥”。

毛毛在大二那年確診了多發(fā)性硬化（MS），這是一種罕見的脫髓鞘疾病，中國的發(fā)病率約為每年0.235/10萬人。2017年以前，毛毛使用的“倍泰龍”約為850元/支，隔天需注射一次，每月單是這個(gè)藥就要花12750元。但這是當(dāng)時(shí)中國市場上惟一可降低多發(fā)性硬化癥發(fā)作頻率的藥。

2017年7月，國家人力資源和社會(huì)保障部公布36種醫(yī)保藥品談判結(jié)果，“倍泰龍”被納入醫(yī)保，單藥降價(jià)幅度約為30%，醫(yī)保報(bào)銷后患者實(shí)際每年僅需承擔(dān)3萬余元。

毛毛至今都記得那時(shí)喜悅的心情，不過“沒想到進(jìn)醫(yī)保只是第一步，后面還有很長的路要走”。

到了2018年3月1日新版醫(yī)保目錄執(zhí)行的時(shí)候，毛毛才發(fā)現(xiàn)自己看病的三甲醫(yī)院根本沒有“倍泰龍”。

焦急的毛毛致電這家醫(yī)院的藥房和相關(guān)行政人員，“都回復(fù)我醫(yī)院確實(shí)沒進(jìn)這個(gè)藥”。

“最后跑了不下5家醫(yī)院，終于在東城區(qū)某三甲醫(yī)院買到了”。

不單是罕見病藥物，抗腫瘤藥物、慢病藥物都存在“最后一公里”難題。根據(jù)中國藥學(xué)會(huì)對1420家二、三級樣本醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2018～2019年納入國家醫(yī)保目錄的腫瘤創(chuàng)新藥，截至2020年第三季度，進(jìn)院比例僅為15%～25%。

2021年3月8日，全國政協(xié)委員、中日友好醫(yī)院副院長姚樹坤對記者表示，據(jù)他調(diào)研來看，被納入醫(yī)保報(bào)銷的創(chuàng)新藥在大部分醫(yī)院仍面臨落地難，醫(yī)院與醫(yī)院之間差距較大，“通過談判納入醫(yī)保目錄中的藥品，有的醫(yī)院進(jìn)百分之五六十、六七十，有的只進(jìn)兩三個(gè)、三四個(gè)品種”。

高價(jià)“救命藥”進(jìn)了醫(yī)保，醫(yī)院卻買不到，只能到自費(fèi)藥房購買的現(xiàn)象依然常見，甚至有許多1類新藥亦列其中，使得“救命藥”納入醫(yī)保形同虛設(shè)、醫(yī)保談判走了過場。

“戰(zhàn)士”拿不到“武器”

一般來說，藥物進(jìn)入國家醫(yī)保目錄后，國家醫(yī)保局會(huì)和國家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布文件，要求各省市強(qiáng)制掛網(wǎng)并更新價(jià)格，接著，各家醫(yī)院需要召開藥事管理委員會(huì)（以下簡稱藥事委員會(huì)）會(huì)議，藥事委員會(huì)專家討論和審批后，這種藥才能進(jìn)院。

姚樹坤介紹，目前大部分醫(yī)院召開藥事會(huì)的頻率很低，一般一年一次或半年一次。而國家醫(yī)保目錄每次談判的有效期為2年，部分談判藥品還未順利進(jìn)院，就已過了談判協(xié)議期。

姚樹坤將之形容為“戰(zhàn)士看到了武器卻拿不到”，“醫(yī)生肯定是很著急的，他們知道明明有些藥效果非常好，用不上的病人也很著急”。

過去政策默許醫(yī)院可以在采購價(jià)的基礎(chǔ)上加價(jià)15%銷售藥品，賣藥本身對于醫(yī)院是個(gè)盈利項(xiàng)。而2017年7月藥品零加成政策在全國實(shí)施后，賣藥變得無利可圖。

取消藥品加成的初衷是取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”、解決公眾反映強(qiáng)烈的“看病貴”問題，但實(shí)際上，原本15%的藥品加成不完全是醫(yī)院的利潤，還包括藥物轉(zhuǎn)運(yùn)、儲存，專業(yè)藥學(xué)人員給患者提供用藥指導(dǎo)，都需要成本。

“藥品零加成政策實(shí)施后，醫(yī)院對新藥的揀選、引入缺乏動(dòng)力?！蔽錆h大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長毛宗福在其兩會(huì)建議中指出，“即使醫(yī)院藥事委員會(huì)通過了，一些創(chuàng)新藥用量少，儲存保管運(yùn)營成本高，在藥品零差率政策下，醫(yī)院要賠本?！?/p>

盡管醫(yī)保談判后降價(jià)不少，但創(chuàng)新藥普遍屬于高值品種。國家雖有“進(jìn)入國家醫(yī)保目錄的藥品不占藥占比（注：藥品占總費(fèi)用的比例）、不受總額限制”的規(guī)定，但一個(gè)地區(qū)的醫(yī)保支付總額有限，這種壓力會(huì)層層傳導(dǎo)到醫(yī)院，醫(yī)院勢必對高價(jià)藥的使用變得非常敏感。

“醫(yī)院不可能進(jìn)大量新藥，多地衛(wèi)健委對公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)中，對藥品品規(guī)限制都有明確規(guī)定：三級醫(yī)院≤1500個(gè);二級醫(yī)院≤1200個(gè)?！币淅ふJ(rèn)為，這個(gè)規(guī)定已不符合新時(shí)代的醫(yī)療發(fā)展規(guī)律，創(chuàng)新藥想進(jìn)來，就必須將已有的其他藥品“踢出”，這樣一來直接制約了新藥的入院使用。

在2021年全國兩會(huì)上，針對“最后一公里”難題，毛宗福建議國家醫(yī)保局在談判時(shí)，不光要談價(jià)格，也要談采購量，給予創(chuàng)新藥較為明確的市場預(yù)期。

作為MS患者群體中的一員，毛毛期待更多特殊政策能夠惠及罕見病群體，讓“救命藥”不罕見。

（文中毛毛為化名）（摘自《南方周末》3.15）