楊會(huì)林，閆津津，溫見(jiàn)翔，陳 娟，文明明，余 昊，周麗娜

北京大學(xué)深圳醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東深圳 518036

慢性腎衰竭是各種慢性腎臟疾病發(fā)展至后期的共同結(jié)局。腹膜透析(以下簡(jiǎn)稱(chēng)腹透)是治療慢性腎衰竭的重要手段。腹透利用患者自身腹膜作為半透膜，通過(guò)向腹腔內(nèi)灌注透析液，實(shí)現(xiàn)血液與透出液之間物質(zhì)交換以清除體內(nèi)代謝廢物。腹透相關(guān)性腹膜炎是腹透的重要并發(fā)癥，是腹透失敗和患者死亡的主要原因之一[1]。及早準(zhǔn)確檢出病原菌并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)病原菌的種類(lèi)和藥敏結(jié)果調(diào)整治療措施，具有積極意義[2]。本研究回顧分析本實(shí)驗(yàn)室2014年1月至2019年4月腹透相關(guān)性腹膜炎患者的微生物檢查情況，為規(guī)范腹透操作、防治腹透相關(guān)性腹膜炎及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料和方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。124例患者為2014年1月至2019年4月在本院進(jìn)行腹透治療過(guò)程中發(fā)生腹膜炎的腎衰竭患者，其中男66例，女58例；年齡27～80歲，平均(56.3±16.0)歲；患者基礎(chǔ)疾?。郝阅I炎67例，糖尿病腎病34例，高血壓腎病8例，梗阻性腎病5例，腎病綜合征4例，其他疾病6例。每例患者每次住院期間多次送檢只算1例，但如多次住院則算多例。根據(jù)國(guó)際腹透協(xié)會(huì)(ISPD)最近頒布的《ISPD腹膜炎預(yù)防與治療建議：2016年更新》[3]，至少符合下列3項(xiàng)條件中的2項(xiàng)或以上即可診斷為腹透相關(guān)性腹膜炎：(1)腹痛和(或)透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；(2)透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100×106/L，其中多形核細(xì)胞占50%以上；(3)透出液微生物培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.2儀器與試劑 BacT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀(法國(guó)生物梅里埃)、VITEK 2 Compact細(xì)菌鑒定藥敏儀(法國(guó)生物梅里埃)、VITEK MS質(zhì)譜細(xì)菌鑒定儀(法國(guó)生物梅里埃)、ATB STREP5鏈球菌藥敏卡(法國(guó)生物梅里埃)、Thermo cytospin4細(xì)胞離心機(jī)(美國(guó)賽默飛世爾)。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本留取 患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱癥狀或發(fā)現(xiàn)有透出液渾濁情況，無(wú)菌操作留取20 mL透出液直接注入血培養(yǎng)瓶(中和抗菌藥物需氧瓶、厭氧瓶各10 mL)送檢進(jìn)行病原菌培養(yǎng)；無(wú)菌容器留取50 mL透出液送檢涂片革蘭染色。

1.3.2檢測(cè)方法 透出液培養(yǎng)標(biāo)本直接裝載入梅里埃BacT/ALERT 3D培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)，報(bào)陽(yáng)后轉(zhuǎn)出到半固體培養(yǎng)基培養(yǎng)后以梅里埃VITEK MS質(zhì)譜儀及VITEK 2 Compact細(xì)菌鑒定藥敏儀進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)(鏈球菌以ATB STREP藥敏條進(jìn)行藥敏試驗(yàn))，藥敏結(jié)果判定參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)或歐洲藥敏試驗(yàn)委員會(huì)(EUCAST)當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)。懷疑分枝桿菌感染者透出液離心處理后接種羅氏培養(yǎng)基。細(xì)菌革蘭染色涂片，以50 mL透出液3 000 r/min離心10 min后涂片，革蘭染色后鏡檢。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1透出液病原菌培養(yǎng)結(jié)果 162例次腹透相關(guān)性腹膜炎透出液中，115例次培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性，陽(yáng)性率71.0%。其中104例次為單種菌感染，11例次為混合感染。共檢出126株病原菌，其中83株革蘭陽(yáng)性球菌，占65.9%；34株革蘭陰性桿菌，占27.0%；6株真菌，占4.8%；2株革蘭陰性球菌；1株革蘭陽(yáng)性桿菌，為結(jié)核分枝桿菌。見(jiàn)表1。

表1 腹透相關(guān)性腹膜炎患者透出液病原菌譜

2.2培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性的透出液同步送檢的涂片革蘭染色鏡檢結(jié)果 115例次培養(yǎng)陽(yáng)性透出液中，有78例次同步送檢涂片革蘭染色鏡檢，34例次涂片革蘭染色陽(yáng)性，陽(yáng)性率為43.6%；培養(yǎng)陽(yáng)性透出液中，結(jié)果為革蘭陽(yáng)性球菌與結(jié)果為革蘭陰性桿菌的透出液的涂片革蘭染色陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.69，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的透出液同步送檢的涂片革蘭染色鏡檢結(jié)果

2.3腹透相關(guān)性腹膜炎主要病原菌耐藥情況

2.3.1葡萄球菌屬 50株葡萄球菌(42株凝固酶陰性葡萄球菌、8株金黃色葡萄球菌)中，24株(48.0%)耐甲氧西林。對(duì)葡萄球菌屬耐藥率較高的抗菌藥物為青霉素G(92.0%)、紅霉素(82.0%)、克林霉素(58.0%)，耐藥率較低的抗菌藥物為利福平(8.0%)、莫西沙星(20.0%)，未檢出耐萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素的葡萄球菌菌株。見(jiàn)表3。

表3 葡萄球菌屬細(xì)菌耐藥情況(n=50)

2.3.2鏈球菌屬 21株鏈球菌中，青霉素G的耐藥率為4.8%，耐藥率較高的抗菌藥物為紅霉素(61.9%)、四環(huán)素(52.4%)、克林霉素(42.9%)，未檢出耐頭孢噻肟、莫西沙星、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的鏈球菌菌株。見(jiàn)表4。

表4 鏈球菌屬細(xì)菌耐藥情況(n=21)

2.3.3腸桿菌目細(xì)菌 22株腸桿菌中，檢出12株耐第3、4代頭孢菌素(54.5%)，未檢出耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌目細(xì)菌。耐藥率較高的抗菌藥物為氨芐西林(86.4%)、頭孢唑啉(59.1%)、頭孢曲松(54.5%)、磺胺甲基異惡唑(45.5%)，耐藥率較低的抗菌藥物有哌拉西林/他唑巴坦(4.5%)、頭孢他啶(18.2%)、頭孢吡肟(18.2%)、妥布霉素(22.7%)，未檢出耐亞胺培南、美羅培南、阿米卡星的腸桿菌目菌株。見(jiàn)表5。

表5 腸桿菌目細(xì)菌耐藥情況(n=22)

3 討 論

本院2014年1月至2019年4月共送檢162例次腹透相關(guān)性腹膜炎患者的透出液，115例次陽(yáng)性，陽(yáng)性率為71.0%，低于ISPD指南的要求[3]，也低于國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)(77.0%～73.4%)[4]。送檢標(biāo)本量、送檢前是否使用抗菌藥物、有無(wú)及時(shí)送檢、送檢容器、檢測(cè)方法、檢測(cè)環(huán)境都會(huì)影響微生物培養(yǎng)的檢出率。檢出率偏低的原因：(1)透出液培養(yǎng)常規(guī)采20 mL透出液注入血培養(yǎng)瓶送檢，送檢量低于ISPD指南要求的50 mL；(2)實(shí)驗(yàn)室夜班不處理微生物標(biāo)本導(dǎo)致標(biāo)本延時(shí)送檢；(3)部分患者就診前先行使用抗菌藥物。臨床醫(yī)生、護(hù)理人員、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，進(jìn)一步規(guī)范送檢、優(yōu)化檢驗(yàn)流程，提高檢出率。

腹透相關(guān)性腹膜炎常見(jiàn)的原因有導(dǎo)管出口處和隧道感染、便秘、腹瀉、腸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、診療操作、腹透導(dǎo)管生物膜形成、接觸寵物等[1]。本研究顯示，本中心腹透相關(guān)性腹膜炎的主要病原菌為葡萄球菌和鏈球菌，此兩類(lèi)細(xì)菌為皮膚黏膜定植菌群，其感染多與接觸污染有關(guān)[5]。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員、腹透患者及看護(hù)者的腹透操作培訓(xùn)，加強(qiáng)導(dǎo)管及出口處護(hù)理，減少感染概率，降低腹透感染率。

本研究115例次培養(yǎng)陽(yáng)性患者中，有78例次同步送檢細(xì)菌涂片革蘭染色鏡檢，其中34例次陽(yáng)性，陽(yáng)性率為43.6%。無(wú)菌體液細(xì)菌涂片革蘭染色鏡檢陽(yáng)性率高低與是否采用足夠量標(biāo)本進(jìn)行離心、檢驗(yàn)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。YODOSHI等[6]研究1 546份兒童尿液床旁涂片革蘭染色，靈敏度為81.4%，特異度為98.2%。TANIGUCHI等[7]研究指出，基于革蘭染色結(jié)果和本地指南使用抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療具有相似的療效，能減少一半以上的治療費(fèi)用。目前國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)腹透相關(guān)性腹膜炎透出液涂片革蘭染色陽(yáng)性率的數(shù)據(jù)。國(guó)外研究顯示，腹透相關(guān)性腹膜炎透出液涂片革蘭染色的敏感性為細(xì)菌培養(yǎng)的10%～50%[8]。涂片革蘭染色操作簡(jiǎn)單，能比培養(yǎng)提前1～4 d發(fā)出報(bào)告。部分患者送檢前使用抗菌藥物或培養(yǎng)條件不佳，會(huì)得到陰性培養(yǎng)結(jié)果，但細(xì)菌涂片可能檢出細(xì)菌。涂片陽(yáng)性結(jié)果可幫助臨床早期初步判斷病原菌種類(lèi)，臨床及時(shí)選用相應(yīng)抗菌藥物進(jìn)行治療，再根據(jù)后續(xù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整，從而優(yōu)化治療，減少?gòu)V譜抗菌藥物濫用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥。臨床應(yīng)重視透出液涂片革蘭染色的送檢，微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)改進(jìn)涂片鏡檢方法(離心濃縮、加強(qiáng)人員培訓(xùn)等)，提高涂片陽(yáng)性率。

《腹透相關(guān)感染防治指南》推薦第1代頭孢菌素聯(lián)合第3代頭孢菌素作為腹膜炎的初始治療方案[1]。本研究顯示，革蘭陽(yáng)性菌中，24株葡萄球菌耐苯唑西林，比例為48.0%。耐苯唑西林葡萄球菌對(duì)頭孢菌素類(lèi)耐藥，而腸球菌屬對(duì)頭孢菌素天然耐藥(9/9)，故本研究檢出的革蘭陽(yáng)性球菌，至少有39.8%(33/83)對(duì)頭孢菌素耐藥。因此，不建議選擇頭孢菌素作為革蘭陽(yáng)性球菌的初始用藥，可選擇較敏感的抗菌藥物如喹諾酮類(lèi)、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素等。利福平、慶大霉素雖對(duì)葡萄球菌屬具有較高的敏感性，但不建議單獨(dú)使用，可以與敏感抗菌藥物聯(lián)合治療[9]。本研究革蘭陰性桿菌以腸桿菌目細(xì)菌為主，對(duì)第3代頭孢菌素中的頭孢曲松耐藥率高達(dá)54.5%，但對(duì)頭孢他啶的耐藥率僅為18.2%。因此可選擇頭孢他啶作為革蘭陰性桿菌的經(jīng)驗(yàn)治療藥物，再根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療。