彭 倩，陳 靚，張多杰才讓，白瑪青章，仁真卓瑪，志瑪拉姆，喻 杉

（1.四川省骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)·治未病科，四川 成都 610041；2.四川省骨科醫(yī)院足踝2 科，四川 成都 610041；3.甘孜州藏醫(yī)院藏醫(yī)外治科，四川 康定 626000；4.四川省骨科醫(yī)院骨病科，四川 成都 610041）

慢性硬化性骨髓炎（chronic sclerotic osteomyelitis），即慢性骨化性骨膜炎，是一種以外周骨質(zhì)和骨膜增厚、擴(kuò)張的慢性炎癥性病變，但不伴有膿腫、竇道、死骨[1，2]，其主要癥狀為受累骨的中度疼痛，可伴有全身惡寒發(fā)熱的癥狀，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)較易發(fā)作[3]；且本病具有病情復(fù)雜，病程纏綿難愈的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者身心健康，甚則導(dǎo)致患者肢體殘疾進(jìn)而喪失勞動(dòng)力，給患者的生活及工作帶來不良影響，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于慢性硬化性骨髓炎的處理一般為抗生素應(yīng)用以及外科手術(shù)治療[5]，但抗生素在病灶內(nèi)的有效濃度往往難以達(dá)到，且久用易于產(chǎn)生耐藥，而手術(shù)治療方式雖多，但往往痛苦大、費(fèi)用高，且依然面臨術(shù)后恢復(fù)的問題。藏藥浴是最具有代表性的藏醫(yī)特色外治手段之一，其歷史悠久，具有清熱解毒、消炎殺菌、活血通絡(luò)、行氣止痛、祛風(fēng)除濕、消腫止癢的功效[6]，在預(yù)防、養(yǎng)生、治療和康復(fù)等方面均存在良好的效果[7]。但目前臨床上藏藥浴主要用于風(fēng)濕性疾病、骨關(guān)節(jié)退變性疾病等，關(guān)于其在慢性骨髓炎中的應(yīng)用報(bào)道較少?；诖耍狙芯恐饕接懖厮幬逦陡事端幵’煼ㄖ委熛轮軤罟锹杂不怨撬柩椎男Ч?，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年12 月甘孜州藏醫(yī)院住院收治的慢性硬化性骨髓炎患者90 例作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，各45 例。對照組男34 例，女11 例；年齡34～65歲，平均年齡（49.73±7.71）歲；病程4～22 年，平均病程（10.87±5.10）年；病變部位：脛腓骨者41 例、股骨者4 例。治療組男35 例，女10 例；年齡38～65 歲，平均年齡（49.62±9.17）歲；病程2～21 年，平均病程（10.73±5.91）年；病變部位：脛腓骨者43 例、股骨者2 例。兩組性別、年齡、病程、病變部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨與關(guān)節(jié)感染》[8]中慢性硬化性骨髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患肢酸脹疼痛不適，時(shí)輕時(shí)重，夜晚尤甚；②患部彌漫腫脹、質(zhì)硬、有壓痛，常無顯著紅熱；③長時(shí)間行走、站立或勞累后疼痛癥狀加劇；④病程纏綿，一般無破潰流膿；⑤血液細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性；⑥血液指標(biāo)中白細(xì)胞多正常、血沉或C-反應(yīng)蛋白可輕度升高；⑦X 片可見長管狀骨骨皮質(zhì)變厚、變硬，骨干發(fā)生梭形變或紡錘形變，骨髓腔縮窄或消失，無骨質(zhì)破壞或死骨，有時(shí)可在骨質(zhì)硬化區(qū)看到一小透亮影。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性硬化性骨髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡16～65 歲；③病變部位發(fā)生在下肢管狀骨；④要求保守治療者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①不能堅(jiān)持完成療程者；②皮膚破損或伴有皮膚癌變者；③骨質(zhì)嚴(yán)重破壞，患肢功能缺失需行截肢者；④患有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病，如癡呆、癔癥等，不具備自主能力者；⑤合并有心血管、腦血管、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑥糖尿病、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、骨結(jié)核、骨腫瘤、嚴(yán)重皮膚病等其它疾病者；懷孕和哺乳期者；⑦對本研究采用的治療方案存在嚴(yán)重不良反應(yīng)者；⑧同時(shí)在參加其他臨床科研課題者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 采用保守西醫(yī)治療方案：主要方法如下[9]：基礎(chǔ)治療：①加強(qiáng)營養(yǎng)、增強(qiáng)免疫力，根據(jù)具體情況給予全身支持及對癥等處理，補(bǔ)充維生素；②避免患肢過度負(fù)重勞累，防止病理性骨折，調(diào)整正常作息時(shí)間，戒煙戒酒，改正生活不良作息，適度戶外鍛煉；③藥物治療：主要為抗生素治療，根據(jù)患者個(gè)體情況給予抗生素治療。

1.4.2 治療組 基礎(chǔ)治療同對照組，另聯(lián)合藏藥浴治療：①藥物配方：以五味甘露方為基礎(chǔ)方，結(jié)合疾病病理特點(diǎn)予以增減，具體為：五味甘露方2500 g、五根散250 g、三味黃水散150 g、酒曲500 g、秦皮1500 g、西藏貓乳500 g；②具體操作：將上述藥品經(jīng)酒曲發(fā)酵、曬干，配好后裝入紗袋，置入熬藥缸中加滿清水浸泡半小時(shí)，武火熬開后文火慢煮1 h，熬煮期間需不停翻滾藥袋，使藥效充分釋放。將藥汁過濾，藥汁裝入木桶中，首次藥浴溫度為37 ℃～38 ℃，此后可逐漸將溫度增加到39 ℃～43 ℃，浸泡洗浴全身25～30 min；③療程：1 次/d，7 次為1 療程，休息3 d后進(jìn)入下個(gè)療程，共治療3 個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床治療效果、患肢疼痛、腫脹及功能障礙情況。

1.5.1 臨床治療效果 ①治愈：肢體酸脹疼痛消失，局部腫塊變輕，無壓痛，癥狀無復(fù)發(fā)；②顯效：肢體酸脹疼痛消失或顯著減輕，時(shí)有夜間疼痛，但不影響睡眠，局部腫塊變輕，無深壓痛，疲勞后不適癥狀加重，但比治療前顯著改善；③有效：肢體酸脹疼痛緩解，夜間不適改善，有時(shí)會(huì)影響睡眠，局部壓痛，疲勞后癥狀加重，但相比治療前有改善；④無效：肢體酸脹疼痛不適，夜間尤甚，甚則夜間痛醒影響休息，局部腫塊堅(jiān)硬伴壓痛，勞累后疼痛加重[10]?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 患肢疼痛 采用視覺類比評(píng)分（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分，具體方法是使用一條長10 cm 的線段，標(biāo)有10 個(gè)刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，讓患者在線段上標(biāo)出治療前后能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出疼痛程度的分?jǐn)?shù)，對治療前后及組間評(píng)分變化進(jìn)行比較。

1.5.3 患肢腫脹 將患肢腫脹程度分為：1 分：正常；2分：輕度腫脹；3 分：中度腫脹；4 分：重度腫脹[11]。

1.5.4 患肢功能障礙 將患肢功能障礙分為：0 分：正常，恢復(fù)原工作；2 分：良好，能完成一般工作；4 分：部分功能喪失，可以完成常規(guī)工作；6 分：顯著功能障礙，生活需要照顧[10]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后患肢疼痛評(píng)分比較 兩組治療前疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療1、2、3 療程后疼痛評(píng)分較治療前降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后腫脹情況比較 兩組治療前腫脹評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療1、2、3 療程后腫脹評(píng)分較治療前降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組治療前后功能障礙評(píng)分比較 兩組治療前功能障礙評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療1、2、3 療程后功能障礙評(píng)分較治療前降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

表2 兩組治療前后患肢疼痛評(píng)分比較（，分）

表2 兩組治療前后患肢疼痛評(píng)分比較（，分）

表3 兩組治療前后腫脹情況比較（，分）

表3 兩組治療前后腫脹情況比較（，分）

表4 兩組治療前后功能障礙評(píng)分比較（，分）

表4 兩組治療前后功能障礙評(píng)分比較（，分）

3 討論

慢性硬化性骨髓炎是慢性骨髓炎的一種特殊類型，因不易發(fā)現(xiàn)致病菌，大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為是骨質(zhì)低毒性感染以及強(qiáng)烈成骨反應(yīng)所導(dǎo)致的，多發(fā)于長管狀骨骨干，其中股骨、脛骨為好發(fā)位置。本病主要以外周骨質(zhì)和骨膜增厚、擴(kuò)張為特征，但不伴有膿腫、竇道、死骨[1，2]，常因起病隱匿因此臨床診治易被延誤，病程長，發(fā)病間隔數(shù)年，可伴有全身惡寒發(fā)熱的癥狀，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)較易發(fā)作[3]，該病纏綿難愈，給患者及其家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般采取徹底的外科手術(shù)清創(chuàng)和無效腔處理聯(lián)合長期的抗生素治療[5]，雖有效果，但由于耐藥菌的增多、合并免疫疾病功能障礙、多發(fā)性病灶、高齡、合并基礎(chǔ)疾病等原因不僅影響治療效果，且易加重病情，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，給疾病的治療帶來一定難度[12]。此外，在急性炎癥反應(yīng)所帶來的系列癥狀得到有效控制以后，但在慢性炎癥期抗生素的長期使用會(huì)進(jìn)一步降低機(jī)體的免疫力，而免疫力的低下又會(huì)導(dǎo)致病情加重，形成惡性循環(huán)。

中醫(yī)將本病歸于“附骨疽”，認(rèn)為本病的發(fā)生歸根結(jié)底是正氣虛損，邪毒乘虛入侵，深附于骨，腐骨蝕髓而成，從病機(jī)上講實(shí)屬虛實(shí)夾雜之癥。藏醫(yī)認(rèn)為，五味甘露方具有清熱殺毒、通絡(luò)定痛、活血行氣、祛風(fēng)止癢、化濕消腫之效[6，13]，其中杜鵑含有黃酮類成分，有著一定抗菌、消炎、抗氧化作用[14，15]；圓柏為刺柏屬植物，其揮發(fā)油具有抗炎、抗氧化、抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛之效[16，17]；藏麻黃為麻黃屬植物，研究發(fā)現(xiàn)[18-20]，麻黃提取物在鎮(zhèn)痛、抗病毒、抗炎等方面具有一定作用；水柏枝提取物具有抑菌作用[21]，青蒿具有抗炎、抗菌、抗病毒等作用[22，23]。同時(shí)，藏藥浴隨病癥情況加減配伍，其中秦皮具有活血散瘀、接骨止痛之效，為促進(jìn)骨折愈合、消炎止痛之良藥[24]；西藏貓乳，為鼠李科貓乳屬植物，含有多種黃酮類成分，具有消炎、鎮(zhèn)痛、斂干黃水等功效[25]；而藏藥五根散可促進(jìn)干細(xì)胞培養(yǎng)增殖[26]。且研究認(rèn)為藏藥浴能軟化結(jié)締組織，推動(dòng)血流循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的消除，保護(hù)軟骨，促進(jìn)生長，提高機(jī)體免疫，防止關(guān)節(jié)僵直，恢復(fù)肌肉功能[27-29]，尤其是在抗炎和全身免疫調(diào)節(jié)方面的獨(dú)特優(yōu)勢已逐漸被國內(nèi)外醫(yī)者所認(rèn)同[30，31]。因此本研究針對慢性硬化性骨髓炎的發(fā)病特點(diǎn)和關(guān)鍵致病因素，基于五味甘露藏藥浴在抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛等方面的作用，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合疾病病理特點(diǎn)改良配方，將藏藥浴運(yùn)用于慢性硬化性骨髓炎患者結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組治療1、2、3 療程后疼痛、腫脹、功能障礙均較治療前和對照組改善（P＜0.05），而對照組在治療1、2、3 療程后對疼痛較治療前改善，對于功能障礙在治療3 療程后較治療前改善，而對于腫脹的改善情況不明顯，提示藏藥浴治療對于慢性硬化性骨髓炎患者癥狀改善較之傳統(tǒng)西醫(yī)治療療效上具有優(yōu)勢。

綜上所述，藏藥五味甘露藥浴療法治療慢性硬化性骨髓炎能有效改善慢性硬化性骨髓炎患者的患肢疼痛、腫脹、功能障礙，具有臨床應(yīng)用有效性。