袁 杰，石 濤，井萬里，范 猛，夏 群

（天津市第一中心醫(yī)院骨科，天津 300192）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是目前解決終末期膝關(guān)節(jié)病變的最有效的治療手段[1，2]。但由于80%的患者在術(shù)后會經(jīng)歷不同程度的疼痛[3]，使之同時(shí)成為術(shù)后疼痛最高的手術(shù)之一[4]。TKA 術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛影響患者的生理狀態(tài)、睡眠，增加患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直攣縮、肌力下降及肌肉萎縮、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延遲膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低TKA 手術(shù)效果。這些事件會導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，降低患者的滿意度[5]。因此，安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛成為TKA 術(shù)后患者的迫切需求[6]。關(guān)節(jié)周圍局部浸潤（PLIA）即雞尾酒鎮(zhèn)痛模式，其通過向關(guān)節(jié)周圍注射局麻藥阻滯膝關(guān)節(jié)周圍的皮神經(jīng)，從而減輕膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的疼痛[7]。該鎮(zhèn)痛方式在TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛中廣泛應(yīng)用[8]。但該方式存在明顯的神經(jīng)選擇性差、作用時(shí)間短的缺點(diǎn)[9]。近年來連續(xù)收肌管阻滯（CACB）已被證實(shí)是一種通過阻斷隱神經(jīng)而減輕TKA 術(shù)后疼痛，但不減少股四頭肌力量的有效的鎮(zhèn)痛方式[10]。然而，CACB 只覆蓋膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的感覺神經(jīng)，不覆蓋外側(cè)和后部區(qū)域，因此單單依靠CACB 往往不能為TKA 術(shù)提供足夠的鎮(zhèn)痛效果[11]。因此，根據(jù)兩種鎮(zhèn)痛方式的特點(diǎn)，本研究擬評價(jià)CACB 聯(lián)合PLIA 的多模式復(fù)合鎮(zhèn)痛在TKA 術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及對早期膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月～2020 年10 月于天津市第一中心醫(yī)院擬擇期行單側(cè)TKA 治療的患者44 例作為研究對象。按照鎮(zhèn)痛模式的不同將患者分為觀察組和對照組，每組22 例。兩組性別、年齡、BMI、ASA 分級、靜息和動態(tài)VAS 評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，擬擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡50～80歲，性別不限，神志清晰，交流正常；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能異?；蚰δ墚惓＃虎陂L期服用阿片類藥物；③局麻藥及研究中其他用藥過敏者。

1.3 方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均常規(guī)給予心電監(jiān)測，建立液體通道，動態(tài)監(jiān)測血壓，預(yù)置氣囊止血帶，壓力為220～250 mmHg。氣管插管全麻下進(jìn)行TKA 手術(shù)，手術(shù)均由同一關(guān)節(jié)組醫(yī)師完成。術(shù)式采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。兩組患者在假體置入前，于膝關(guān)節(jié)囊以及周圍深部的軟組織多點(diǎn)局部注射鎮(zhèn)痛“雞尾酒”。雞尾酒配方：羅哌卡因注射液100 mg（Astra Zeneca AB，進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)JX20110023，規(guī)格：100 mg），酮咯酸氨丁三醇30 mg（山東新時(shí)達(dá)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號H20052634，規(guī)格：30 mg），嗎啡5 mg（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號H21022436，規(guī)格：10 mg），腎上腺素0.25 mg（天津金耀氨基酸有限公司，國藥準(zhǔn)字號H12020526，規(guī)格：1 mg），加生理鹽水至100 ml?；颊哧P(guān)節(jié)周圍浸潤麻醉后，安裝假體，縫合、包扎傷口。手術(shù)結(jié)束后，觀察組繼續(xù)由同一麻醉師在超聲引導(dǎo)下行連續(xù)收肌管阻滯。具體操作：患側(cè)大腿輕度外旋，消毒鋪巾，將高頻超聲探頭于大腿中部與中軸垂直面處，移動探頭至清晰顯示在縫匠肌深面與股靜脈外側(cè)一條高回聲區(qū)，為隱神經(jīng)走行區(qū)，穿刺針置入收肌管內(nèi)隱神經(jīng)周圍，放置導(dǎo)管，并用透明薄膜固定后，連接鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)泵入0.5%羅哌卡因，速度為5 ml/h，總量250 ml。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛情況 記錄手術(shù)結(jié)束后3、6、12、24、48 h兩組靜息和動態(tài)VAS 評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：0 分，無痛；1～3 分，輕度疼痛，不影響睡眠；4～6 分，中度疼痛；7～9 分，重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10 分，劇痛。

1.4.2 股四頭肌肌力 采用徒手肌力法評價(jià)患者治療3、6、12、24、48 h 后股四頭肌肌力。0 級：肌肉無收縮；Ⅰ級：肌肉有輕微收縮，但不能移動關(guān)節(jié)；Ⅱ級：肌肉收縮可帶動關(guān)節(jié)水平方向運(yùn)動，但不能夠?qū)沟匦囊?；Ⅲ級：能對抗地心引力移動關(guān)節(jié)，但不能對抗阻力；Ⅳ級：能對抗地心引力運(yùn)動肢體且對抗一定強(qiáng)度的阻力；Ⅴ級：能抵抗強(qiáng)大的阻力運(yùn)動肢體。

1.4.3 膝關(guān)節(jié)活動度 患者取平臥位，用量角器測量術(shù)后12、24、48 h 最大主動屈膝角度。

1.4.4 術(shù)后恢復(fù)情況 比較兩組患者最早下地活動時(shí)間、住院時(shí)間和住院滿意度。住院期間滿意程度：1 分為不滿意，2 分為一般，3 分為滿意，4 分為很滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布并方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛情況比較 兩組術(shù)后3、6 h 靜息和動態(tài)VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但術(shù)后12、24、48 h，觀察組靜息和動態(tài)VAS 評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、3。

2.2 兩組股四頭肌肌力比較 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且肌力均大于Ⅲ級，早期功能鍛煉不受影響，見表4。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息VAS 評分比較（，分）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息VAS 評分比較（，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動VAS 評分比較（，分）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動VAS 評分比較（，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

表4 兩組股四頭肌肌力比較（）

表4 兩組股四頭肌肌力比較（）

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)后12、24、48 h，觀察組主動屈膝角度均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后下床活動時(shí)間早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間和住院滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)屈膝角度比較（，°）

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)屈膝角度比較（，°）

注：與對照組比較，*P＜0.05

表6 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及滿意度比較（）

表6 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及滿意度比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

3 討論

TKA 手術(shù)過程中膝關(guān)節(jié)骨與軟組織受到嚴(yán)重破壞，加之髕骨周圍感覺神經(jīng)缺乏足夠的軟組織保護(hù)，使患者術(shù)后產(chǎn)生強(qiáng)烈痛感[12]。另一方面，手術(shù)應(yīng)激誘發(fā)的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)提升了膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)纖維的痛覺敏感度[13]，且TKA 術(shù)后往往要求患者盡早的行關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉，以達(dá)到最佳的治療效果，這也會使患者承受極大的疼痛[14]。因此TKA 術(shù)后早期安全、有效的鎮(zhèn)痛對患者手術(shù)獲益非常重要。

PLIA 鎮(zhèn)痛模式是將配伍鎮(zhèn)痛藥物直接注入關(guān)節(jié)周圍，以減輕手術(shù)區(qū)域?qū)μ弁吹姆磻?yīng)和傳導(dǎo)，在鎮(zhèn)痛完善的情況下，該鎮(zhèn)痛模式對股四頭肌肌力的影響微小[15]。此鎮(zhèn)痛模式操作簡單、安全創(chuàng)傷小，鎮(zhèn)痛效果確切，價(jià)格低廉，所以PLIA 鎮(zhèn)痛已被外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用[16]。但該模式神經(jīng)選擇性差，作用時(shí)間短，超過48 h 后對患者的早期功能恢復(fù)及治療滿意度無明顯改善[17]。

近年來，隨著超聲技術(shù)的出現(xiàn)，TKA 術(shù)后CACB鎮(zhèn)痛模式因其強(qiáng)調(diào)感覺神經(jīng)阻滯，而不增加運(yùn)動神經(jīng)阻滯和減低股四頭肌肌力，并且持續(xù)時(shí)間久，鎮(zhèn)痛效果確切，被越來越多的醫(yī)生和患者所接受[18]。但是收肌管隱神經(jīng)僅支配大腿以及膝關(guān)節(jié)前側(cè)的感覺區(qū)域，而不覆蓋外側(cè)和后部區(qū)域，因此單純收肌管阻滯鎮(zhèn)痛效果不完全[11]?；诖耍狙芯恐攸c(diǎn)評估TKA 術(shù)后PLIA 與CACB 聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式的鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，雖然術(shù)后3 h 和6 h 兩組靜息和活動狀態(tài)下VAS 評分基本一致，但12 h 后，觀察組靜息和動態(tài)VAS 評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這提示聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式可避免單純連續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛效果的不足和單純使用PLIA 鎮(zhèn)痛時(shí)間不足的問題，可為患者提供更好的鎮(zhèn)痛效果。本研究還顯示，兩組術(shù)后股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明連續(xù)收肌管阻滯對患者術(shù)后股四頭肌肌力的恢復(fù)無影響。本次研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12、24、48 h 觀察組主動屈膝角度大于對照組，且觀察組術(shù)后下床活動時(shí)間早于對照組（P＜0.05），說明聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式更有助于患者開始早期康復(fù)鍛煉。另外，雖然兩組的住院時(shí)間、住院滿意度基本一致，但觀察組相對高于對照組，可能與納入樣本量較小，尚未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有關(guān)。

綜上所述，復(fù)合CACB+PLIA 模式鎮(zhèn)痛對TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純PLIA 鎮(zhèn)痛，可更安全、有效地緩解術(shù)后疼痛，且對股四頭肌肌力影響輕微，為TKA 術(shù)后患者恢復(fù)提供了前提條件。