楊傳振

（天津市東麗區(qū)東麗醫(yī)院普外科，天津 300300）

腹腔鏡下腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal repair，TAPP）是目前臨床治療腹股溝斜疝的重要術(shù)式，具有術(shù)中解剖標(biāo)志明晰、操作空間大、疝內(nèi)容物易辨認(rèn)等優(yōu)勢(shì)[1-3]。疝囊的處理是術(shù)中核心步驟，不僅與手術(shù)質(zhì)量密切相關(guān)，還可能影響患者遠(yuǎn)期恢復(fù)效果?！陡骨荤R腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017 版）》[4]中雖對(duì)TAPP 手術(shù)操作進(jìn)行規(guī)范化，但術(shù)中如何游離疝囊仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)游離、橫斷疝囊，易出現(xiàn)輸精管損傷、出血、術(shù)后血清腫等并發(fā)癥，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)積累，部分學(xué)者提出可T 型切開(kāi)疝囊、向兩側(cè)游離，為巨大疝囊的斜疝患者提供新的處理方案[5]。研究表明[6，7]，手術(shù)患者因創(chuàng)傷操作導(dǎo)致炎性因子、氧化應(yīng)激相關(guān)因子等異常表達(dá)，創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)變化不僅可客觀反映手術(shù)損傷程度，還可預(yù)測(cè)患者術(shù)后恢復(fù)情況，但不同疝囊處理策略對(duì)TAPP 患者炎性因子、氧化應(yīng)激指標(biāo)變化影響如何，臨床鮮有報(bào)道。本研究選取我院斜疝巨大疝囊擬行TAPP 治療患者102 例為研究對(duì)象，旨在從創(chuàng)傷應(yīng)激、并發(fā)癥等方面對(duì)比不同疝囊處理策略的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月～2020 年2 月天津市東麗區(qū)東麗醫(yī)院斜疝巨大疝囊擬行TAPP 治療患者102 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各51 例。研究組年齡42～76 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17～26 kg/m2，病程12～32 個(gè)月，缺損大小15～19 cm2。對(duì)照組年齡43～78 歲，BMI 17～27 kg/m2，病程12～30 個(gè)月，缺損大小15～18 cm2。兩組年齡、BMI、病程、缺損大小、病變部位、合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1?；颊咧楸狙芯坎⒑炇鹜鈺?。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018 年版）》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②斜疝；③男性；④單側(cè)病變；⑤Gilbert 分級(jí)為Ⅲ型疝；⑥疝囊進(jìn)入陰囊。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②復(fù)發(fā)性疝；③急診嵌頓、絞榨疝；④合并感染性疾??；⑤嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；⑥合并肝硬化、腹水或肝纖維化；⑦惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 兩組均行TAPP 治療，建立手術(shù)氣腹、套管，切開(kāi)腹膜，游離Retzius 間隙和Bogros 間隙，分離疝囊，精索去腹膜化，并追平腹膜返折線，放置補(bǔ)片，縫合關(guān)閉腹膜，解除氣腹，拔除套管。術(shù)中研究組采取T 型切開(kāi)疝囊、向兩側(cè)游離，分離疝囊后，沿長(zhǎng)軸方向于疝囊頂端主動(dòng)剪開(kāi)腹膜（約3 cm），垂直長(zhǎng)軸向兩側(cè)切開(kāi)疝囊，繼續(xù)游離，避免損傷輸精管、精索血管，直至兩端切口會(huì)合，完整游離疝囊。對(duì)照組常規(guī)游離疝囊，分離疝囊后，于距內(nèi)環(huán)口約3 cm處橫斷疝囊，左手以抓鉗抓住近端，完全游離疝囊。

1.3.2 指標(biāo)檢測(cè)方法 取3 ml 晨空腹靜脈血，室溫凝固，3000 r/min，離心半徑：5 cm 離心10 min，分離取上層血清。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒測(cè)定C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒由廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司提供；采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定超氧化物歧化酶（SOD）水平，試劑盒由天津中新科炬生物制藥有限公司提供；采用硫代巴比妥酸比色法測(cè)定丙二醛（MDA）水平，試劑盒由上海信然實(shí)業(yè)有限公司提供；采用DTNB 直接顯色法測(cè)定還原型谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px），試劑盒由杭州誠(chéng)信生物科技有限公司提供。

1.4 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期情況：包括手術(shù)時(shí)間、疝囊游離時(shí)間、術(shù)中失血量、住院費(fèi)用、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間；②術(shù)前及術(shù)后12、24、48 h 疼痛程度，采用視覺(jué)模擬量表（VAS）[9]評(píng)估，共10 分，得分越高疼痛越嚴(yán)重；③術(shù)前、術(shù)后第1、3 天炎性反應(yīng)指標(biāo)，包括血清CRP、IL-6、TNF-α 水平；④比較兩組術(shù)前、術(shù)后第1、3 天氧化應(yīng)激指標(biāo)，包括血清GSH-Px、MDA、SOD 水平；⑤并發(fā)癥發(fā)生率，包括血清腫、陰囊血腫、感染、術(shù)區(qū)積液；⑥術(shù)后隨訪6 個(gè)月，比較兩組疾病復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit 檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較 研究組手術(shù)時(shí)間、疝囊游離時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院費(fèi)用、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期情況比較（）

表2 兩組圍術(shù)期情況比較（）

2.2 兩組VAS 評(píng)分比較 研究組術(shù)后12、24、48 h VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后第1、3 天血清CRP、IL-6、TNF-α 水平較術(shù)前增高，但研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較術(shù)后第1、3 天兩組血清MDA 水平較術(shù)前增高，GSH-Px、SOD 水平較術(shù)前降低，但研究組血清MDA 水平低于對(duì)照組，GSH-Px、SOD 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.991，P=0.046），見(jiàn)表6。

表3 兩組VAS 評(píng)分比較（，分）

表3 兩組VAS 評(píng)分比較（，分）

表4 兩組炎性反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表4 兩組炎性反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

表5 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（，U/ml）

表5 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（，U/ml）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

表6 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

2.6 兩組疾病復(fù)發(fā)率比較 兩組各有2 例患者失訪，除外失訪者，研究組術(shù)后1、3、6 個(gè)月疾病復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表7。

表7 兩組疾病復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3 討論

腹股溝疝為腹腔內(nèi)器官組織從腹壁缺損向體表凸起，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年超過(guò)2000 萬(wàn)例患者行腹股溝疝手術(shù)[10-13]。術(shù)中常見(jiàn)的疝囊處理方式為橫斷疝囊與完全剝離，但需結(jié)合疝類型、疝囊大小、醫(yī)師技能、經(jīng)驗(yàn)等選擇處理方式，但需注意避免輸精管、精索血管及腹壁下血管損傷。

TAPP 術(shù)中傳統(tǒng)橫斷疝囊時(shí)只能左手牽拉疝囊近端進(jìn)行兩側(cè)的游離，操作難度明顯較大，難以各角度牽拉整個(gè)疝囊，對(duì)疝囊下方與精索內(nèi)筋膜解剖暴露不清楚，易對(duì)該部位精索血管與輸精管造成損傷。疝囊為新月形狀，一分為二，兩邊部分的半個(gè)近端疝囊可以分別進(jìn)行游離，本研究在TAPP 術(shù)中對(duì)疝囊處理進(jìn)行改良，T 型切開(kāi)疝囊，向兩側(cè)游離，結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、疝囊游離時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），且未增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與周太成等[14]研究結(jié)果相似。與常規(guī)橫斷疝囊對(duì)比，TAPP 術(shù)中采用T 型切開(kāi)疝囊、向兩側(cè)游離的策略，具有以下優(yōu)勢(shì)：①T 型切開(kāi)疝囊后向兩側(cè)游離過(guò)程中容易找到橫斷疝囊的“會(huì)師點(diǎn)”，簡(jiǎn)化疝囊游離步驟；②在疝囊頸部上方主動(dòng)切開(kāi)，能很好暴露疝囊下方與精索關(guān)系，避免損傷下方組織，降低術(shù)中損傷血管引起出血風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中出血量，保持創(chuàng)面干凈，進(jìn)而減少止血時(shí)間，縮短游離疝囊時(shí)間，同時(shí)有利于減少術(shù)后滲出，降低并發(fā)癥發(fā)生率；③T 型切開(kāi)后游離的腹膜瓣下緣縫合面更寬、張力更小，可降低腹膜縫合難度，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后12、24、48 h VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），分析主要原因在于T 型切開(kāi)疝囊后更易游離近端疝囊，且向兩側(cè)游離使術(shù)中暴露良好，周圍組織損傷輕微有關(guān)，從而有效減輕疼痛。但需注意斜疝疝囊與精索結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，二者之間無(wú)膜性分割層，術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎分離，避免對(duì)精索血管和輸精管造成損傷，此外游離疝囊過(guò)程中若出現(xiàn)疝囊破損要及時(shí)修補(bǔ)，采用可吸收線縫合，避免內(nèi)臟與補(bǔ)片接觸，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15，16]。

CRP、IL-6、TNF-α 均為炎性標(biāo)志物，其中CRP 是一種急性應(yīng)急蛋白，機(jī)體在受到組織損傷時(shí)其表達(dá)水平急劇上升，且上升幅度與損傷程度呈正相關(guān)[17，18]；IL-6 是由膠質(zhì)細(xì)胞分泌的促炎因子，機(jī)體受到損傷后會(huì)呈異常高表達(dá)[19，20]；TNF-α 是啟動(dòng)、誘導(dǎo)機(jī)體炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子，機(jī)體損傷后其水平會(huì)升高，同時(shí)誘導(dǎo)多種炎癥介質(zhì)釋放，加重組織內(nèi)皮細(xì)胞損傷[21，22]。MDA 是氧自由基作用于脂質(zhì)后的過(guò)氧化產(chǎn)物，可作為評(píng)價(jià)機(jī)體脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的重要指標(biāo)[23，24]；SOD 是一種抗氧化酶活性物質(zhì)，可清除機(jī)體超氧陰離子，減輕機(jī)體氧化應(yīng)激損傷[25]；GSHPx 為機(jī)體內(nèi)分布廣泛的過(guò)氧化物分解酶，可清除過(guò)氧化氫，預(yù)防細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)受損，在手術(shù)創(chuàng)傷作用下，其活性下降[26]。本研究中，兩組術(shù)后第1、3 天血清CRP、IL-6、TNF-α、MDA 水平較術(shù)前增高，GSH-Px、SOD 水平較術(shù)前降低，但研究組血清CRP、IL-6、TNF-α、MDA 水平低于對(duì)照組，GSH-Px、SOD 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。TAPP 中T 型切開(kāi)疝囊不過(guò)多游離遠(yuǎn)端疝囊，相比疝囊橫斷、完整剝離疝囊，可減少疝囊剝離面，且向兩側(cè)游離可更好暴露解剖結(jié)構(gòu)，有助于減輕副損傷，因此，減少氧自由基及炎性因子生成，降低炎性應(yīng)激及氧化應(yīng)激。但TAPP 中炎性因子與氧化應(yīng)激指標(biāo)變化是否存在線性相關(guān)關(guān)系仍需進(jìn)一步研究，為評(píng)估手術(shù)應(yīng)激提供更為精簡(jiǎn)的方案。

綜上所述，與常規(guī)游離疝囊相比，斜疝巨大疝囊患者行TAPP 中采取T 型切開(kāi)疝囊、向兩側(cè)游離，可簡(jiǎn)化手術(shù)操作，進(jìn)行更好的解剖暴露，降低腹膜縫合難度，有效減少術(shù)中失血量，縮短疝囊游離時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間，有利于減少術(shù)后局部滲出，降低疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率，且不增加術(shù)后疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并從炎性因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)變化等方面客觀證實(shí)其微創(chuàng)性。