張凱新，楊林瀛

（1.承德醫(yī)學(xué)院研究生院，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河北 承德 067000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)慢性疾病中發(fā)病率和死亡率均較高的疾病，2018 年發(fā)布的慢阻肺流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，慢阻肺患病率占40 歲以上人群的13.7%[1]。隨著大氣污染的日益嚴(yán)重、吸煙人數(shù)的逐步上升和人口老齡化的日趨增加，慢阻肺的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2030 年每一年會(huì)有450 萬(wàn)人因慢阻肺而死亡[2]。而慢阻肺急性加重是慢阻肺患者死亡的一個(gè)重要因素[3]。因此，如何準(zhǔn)確、及時(shí)的對(duì)急性加重期患者病情的嚴(yán)重程度、治療及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，盡早給予精確的治療措施是臨床研究的重點(diǎn)。既往認(rèn)為慢阻肺急性加重一般與氣道中的中性粒細(xì)胞水平相關(guān)，而EOS 氣道炎癥為哮喘的臨床特征。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)部分慢阻肺患者也存在著EOS 氣道炎癥現(xiàn)象[4]。外周血中EOS 水平與慢阻肺急性加重期患者的預(yù)后相關(guān)[5]。本研究回顧性分析135 例慢阻肺急性加重期患者，旨在探討外周血EOS 水平與慢阻肺急性加重期患者臨床特征的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月～2020 年6月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的慢阻肺急性加重期患者，納入135 例為研究對(duì)象，其中男性94 例，女性41 例；年齡51～90 歲，平均年齡（72.01±9.69）歲。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性加重期慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②1 周內(nèi)未口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于肺結(jié)核活動(dòng)期，合并支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺栓塞、肺癌、彌漫性肺間質(zhì)纖維化等肺部疾病的患者；②有免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或近期使用免疫抑制劑的患者；③合并惡性腫瘤、寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病、過(guò)敏性疾病急性發(fā)作期的患者；④合并嚴(yán)重心、腎、肝功能不全、休克等嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；⑤入院后死亡者、放棄治療，自動(dòng)出院者。

1.3 方法 依據(jù)患者外周血EOS 水平將其分為兩組，組Ⅰ為嗜酸性粒細(xì)胞高水平組（Eos≥2%）53 例，組Ⅱ?yàn)槭人嵝粤＜?xì)胞低水平組（Eos＜2%）82 例。兩組患者在入院之后均根據(jù)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期治療原則給予氧療、解痙、平喘、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染、糖皮質(zhì)激素等綜合治療，根據(jù)患者自身情況決定是否需要進(jìn)行機(jī)械通氣。收集兩組患者的一般資料[性別、年齡、吸煙史、慢阻肺病程、合并癥（冠心病、高血壓、糖尿病）及全身激素使用情況]；收集兩組患者入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（NLR）、降鈣素原（PCT）、纖維蛋白原（FIB）及痰培養(yǎng)情況；收集兩組患者發(fā)病入院后的首次血?dú)夥治觯≒aO2、PaCO2、FiO2），計(jì)算氧合指數(shù)并比較；收集兩組患者住院期間的機(jī)械通氣情況、住院天數(shù)及治療效果。治療效果的評(píng)估根據(jù)患者的臨床癥狀分為好轉(zhuǎn)和惡化兩類(lèi)。好轉(zhuǎn)：咳嗽、咳痰、喘息癥狀減輕或消失，肺部聽(tīng)診干濕性啰音減少；惡化：咳嗽、咳痰、喘息癥狀加重，肺部聽(tīng)診干濕性啰音增多或院內(nèi)死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用[M（P25，P75）]表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、吸煙史、慢阻肺病程、合并癥（冠心病、高血壓、糖尿?。?、激素使用情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

2.2 兩組氧合指數(shù)及實(shí)驗(yàn)室檢查比較 組ⅡWBC、NLR、PCT、FIB 高于組Ⅰ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的痰培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組Ⅱ氧合指數(shù)低于組Ⅰ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組機(jī)械通氣率、住院天數(shù)及治療效果比較 組Ⅱ患者機(jī)械通氣率、住院天數(shù)高于組Ⅰ，治療好轉(zhuǎn)率低于組Ⅰ，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組氧合指數(shù)及實(shí)驗(yàn)室檢查比較[M（P25，P75）,]

表2 兩組氧合指數(shù)及實(shí)驗(yàn)室檢查比較[M（P25，P75）,]

表3 兩組機(jī)械通氣率、住院天數(shù)及治療效果比較[n（%），]

表3 兩組機(jī)械通氣率、住院天數(shù)及治療效果比較[n（%），]

3 討論

隨著生活環(huán)境的改變和人口老齡化程度的不斷加深，慢阻肺的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且年輕化的趨勢(shì)更加明顯。大部分慢阻肺穩(wěn)定期患者在受到感染后出現(xiàn)慢阻肺急性加重，表現(xiàn)為呼吸困難、痰量增加、活動(dòng)耐力降低等。慢阻肺急性加重會(huì)加速患者的疾病進(jìn)展，降低患者的生活質(zhì)量，并增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。有研究顯示[8-10]，痰中EOS 的水平可用來(lái)評(píng)估慢阻肺患者使用激素治療的療效。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[11]，外周血EOS 計(jì)數(shù)與痰中EOS 計(jì)數(shù)相關(guān)，前者可作為替代后者的敏感生物標(biāo)志物，用來(lái)對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行病情及預(yù)后的評(píng)估、指導(dǎo)治療。高水平EOS 的慢阻肺急性加重期患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療更敏感、住院天數(shù)更短、病死率及再入院率均較低，臨床轉(zhuǎn)歸更好[12-14]。目前關(guān)于EOS 與慢阻肺急性加重期的相關(guān)研究尚無(wú)明確的EOS 值，但是以外周血EOS 水平等2%為臨界值已被用作大多數(shù)研究中的特定閾值[15]。因此本研究就以外周血EOS 水平等于2%為截點(diǎn)進(jìn)行分組，再對(duì)兩組患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析。

本研究對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組患者的性別、年齡、吸煙史、慢阻肺病程、激素使用情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。對(duì)兩組患者的合并癥（冠心病、高血壓、糖尿?。┓謩e進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)兩組之間無(wú)顯著差異，與既往一些研究結(jié)果一致[16，17]，說(shuō)明慢阻肺患者EOS 水平與合并癥無(wú)相關(guān)性。另外對(duì)比兩組患者的痰培養(yǎng)陽(yáng)性率，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與楊艷珍[18]研究結(jié)果一致。

抗菌藥物的使用是慢阻肺急性加重期治療的主要措施之一。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，80%慢阻肺的急性加重是由感染所引起的，其中40%～50%為細(xì)菌感染所致，病毒感染約占40%，不典型病原體占5%～10%。因此并非所有慢阻肺急性加重期患者均需要應(yīng)用抗菌藥物治療。區(qū)分慢阻肺急性加重期患者是否存在細(xì)菌感染，是否需要應(yīng)用抗菌藥物治療是臨床研究的一個(gè)重點(diǎn)。眾所周知，WBC 是一種炎性標(biāo)志物，臨床上常用WBC 計(jì)數(shù)作為診斷細(xì)菌感染的重要指標(biāo)，其水平能反映患者全身炎癥水平。PCT 是一種蛋白質(zhì)，在正常人體中含量極少，幾乎不能被檢測(cè)。當(dāng)人體受到細(xì)菌的嚴(yán)重感染時(shí)，它在血液中的水平會(huì)明顯升高，但自身免疫、病毒感染及機(jī)體過(guò)敏反應(yīng)時(shí)PCT 卻不會(huì)升高。PCT 水平對(duì)鑒別及輔助診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染有著高度的敏感性和特異性[19]，并且PCT 升高程度與感染程度呈正相關(guān)[20]。劉瑤瑤[21]研究發(fā)現(xiàn)，急性加重慢阻肺患者的NLR 水平高于穩(wěn)定期慢阻肺患者及健康患者水平。因此，NLR 可作為判定慢阻肺急性加重期患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。有研究顯示[22]，凝血異常與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。FIB 主要由肝臟合成，是凝血系統(tǒng)的一種重要成分，是確定凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)。FIB 作為一種急性期反應(yīng)蛋白，其水平在慢性全身性炎癥狀態(tài)下顯著升高[23]。另外，F(xiàn)IB 的水平可用于判斷血栓前狀態(tài)、肺組織損傷及氣道進(jìn)行性炎癥[24]。研究表明[25]血清FIB 與慢阻肺患者的急性加重發(fā)病率、病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，組Ⅱ患者WBC、NLR、PCT、FIB 等炎癥指標(biāo)均較組Ⅰ患者升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示EOS 水平＜2%的慢阻肺急性加重期患者存在細(xì)菌感染的可能性更大，炎癥水平更高，病情更重，與既往研究結(jié)果一致[18，26]。因此低嗜酸性粒細(xì)胞水平的慢阻肺急性加重期患者入院后應(yīng)考慮更積極給予抗菌藥物治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)的變化。

慢阻肺患者急性加重時(shí)會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重及呼吸急促等癥狀，部分患者還會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙、焦慮、抑郁、疲勞、營(yíng)養(yǎng)代謝失衡等一些非特異性癥狀[27，28]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[27]。因此慢阻肺急性加重時(shí)應(yīng)重視患者的癥狀、病程、胸腹矛盾呼吸、肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，以此判斷患者病情的嚴(yán)重程度。氧合指數(shù)是患者動(dòng)脈氧分壓與吸氧濃度的比值，是反映肺通氣及氧交換功能的重要指標(biāo)，可反應(yīng)患者機(jī)體的氧合狀況。因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)可了解慢阻肺患者病情嚴(yán)重程度，有助于制定下一步治療措施。本研究收集兩組患者入院后首次血?dú)夥治鲋笜?biāo)，計(jì)算氧合指數(shù)并進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)組Ⅱ患者氧合指數(shù)低于組Ⅰ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明組Ⅱ患者機(jī)體氧合情況更差，病情更重，該類(lèi)患者入院后應(yīng)更早給予氧氣支持治療，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)。

在慢阻肺的多項(xiàng)研究中提及，高水平EOS 的患者臨床轉(zhuǎn)歸更好[12，28]。以機(jī)械通氣率、住院天數(shù)及治療效果作為臨床轉(zhuǎn)歸指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，組Ⅰ患者機(jī)械通氣率較低，住院天數(shù)較短，治療好轉(zhuǎn)率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明組Ⅰ患者的呼吸道癥狀更輕，臨床癥狀緩解較快，治療效果較好，轉(zhuǎn)歸較好，與之前的研究結(jié)果一致[29-32]。

綜上所述，外周血高EOS 水平的慢阻肺急性加重期患者炎癥水平更低，住院時(shí)間縮短，病情較輕，臨床預(yù)后方面優(yōu)于低EOS 水平的患者。提示外周血EOS 水平可作為判斷慢阻肺急性加重期患者病情嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療及預(yù)測(cè)臨床預(yù)后的一種生物學(xué)指標(biāo)。本研究不足之處在于只是單中心研究，且研究樣本量太小，臨床中還需要大樣本、多中心的分析去驗(yàn)證及進(jìn)一步完善。