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        內(nèi)鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)絕技:EMR與ESD

        2021-04-28 14:36:58劉祖春
        家庭醫(yī)學(xué) 2021年4期

        劉祖春

        結(jié)直腸癌是起源于結(jié)直腸黏膜上皮的惡性腫瘤,包括結(jié)腸癌與直腸癌,病理類型以腺癌最為常見。發(fā)病多在40歲以后,男女之比為2:1。目前在世界范圍內(nèi),結(jié)直腸癌發(fā)病率已躍居惡性腫瘤第三位,腫瘤相關(guān)死亡率第四位。近年來(lái),隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高和飲食習(xí)慣的改變,結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年上升,是臨床常見的惡性腫瘤之一。

        結(jié)直腸癌的預(yù)后與早期診斷密切相關(guān),多數(shù)早期結(jié)直腸癌可以治愈,5年生存率可達(dá)90%,而晚期則在40%以下。內(nèi)鏡是早期診斷的主要手段。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步,內(nèi)鏡下診斷早期結(jié)直腸癌的水平不斷提高。內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的開展,實(shí)現(xiàn)了結(jié)直腸癌癌前病變以及早期結(jié)直腸癌的微創(chuàng)治療。那么,EMR和ESD具體如何操作?有何差異呢?

        EMR——內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

        EMR即內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù),是利用注射和吸引或套扎等方法,把扁平隆起性病變(早期胃腸癌、扁平腺瘤)和廣基無(wú)蒂息肉等與其固有層分離,使其成為假蒂息肉,然后利用圈套或電切進(jìn)行切除的技術(shù)。

        EMR的具體操作方法有以下幾種。(1)息肉切除法,即黏膜下注射一切除法。分開黏膜下層,注入液體,充分的黏膜下注射使病變部位完全抬舉。如果病灶小于2厘米,使用一個(gè)圈套器就可以將之圈住,沿壁抬起,松開可能夾起的黏膜肌層,然后切除病灶。(2)透明帽法。在內(nèi)鏡頭端安裝不同規(guī)格、不同平面或斜面的透明塑料帽對(duì)病變進(jìn)行吸引、切除。內(nèi)鏡下對(duì)病變部位進(jìn)行黏膜下注射后,放射圈套器于透明帽前端凹槽內(nèi),透明帽對(duì)準(zhǔn)所要切除的病變,套至透明帽內(nèi),收緊圈套器電切病變;電切前同樣稍放松圈套器,使可能累及的固有肌層回復(fù)原位。(3)套扎器法,內(nèi)鏡頭安裝套扎器,對(duì)準(zhǔn)所要切除的病變吸引后,橡皮圈套住病變形成亞蒂樣息肉,再在橡皮圈下圈套電切包括橡皮圈在內(nèi)的病變。該法操作簡(jiǎn)便,電切時(shí)視野清晰,易把握切除深淺度,局部損傷小,手術(shù)出血及并發(fā)癥較少,較為安全。(見圖一)

        EMR適應(yīng)于獲取組織標(biāo)本,以及消化道息肉、小于2厘米且局限于黏膜層的消化道早期癌、部分來(lái)源于黏膜肌層和黏膜下層的腫瘤。

        ESD——內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

        ESD是在EMR的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新技術(shù)。在內(nèi)鏡下使用高頻電刀與專用器械,將胃腸道大于2厘米的病灶(包括胃腸道早期腫瘤)與其下方正常的黏膜下層逐步剝離,達(dá)到將病灶完整切除的目的。操作時(shí),先對(duì)病變邊緣5~10毫米進(jìn)行電凝標(biāo)記,在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)多點(diǎn)黏膜下注射透明質(zhì)酸和腎上腺素,使病變隆起,再沿病變邊緣切開黏膜,在病變下方對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離。ESD可一次完整切除病變,切除深度包含黏膜大部黏膜下層,可明顯降低腫瘤殘留與復(fù)發(fā)率。(見圖二)

        ESD適應(yīng)于直徑大于2厘米的胃腸道寬基息肉和無(wú)蒂息肉;胃腸道早癌即無(wú)淋巴和血行浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移,無(wú)論病灶位置及大小,均能應(yīng)用ESD切除;也適于直徑大于2厘米的消化道黏膜下腫瘤等。

        圖一:EMR——內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

        圖二:ESD——內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

        EMR和ESD的對(duì)比

        EMR和ESD一脈相承,技術(shù)特點(diǎn)比較類似。EMR適宜切除較小的病變,如直徑<2厘米的隆起型(Ⅰ或Ⅱa)或直徑<1厘米的平坦型或凹陷型(Ⅱb或Ⅱc)病變。缺點(diǎn)是如果病灶大于2厘米,需選擇分塊切除,切除組織邊緣處理不完整,術(shù)后病理不準(zhǔn)確。而ESD擴(kuò)大了內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證,對(duì)于大于2厘米的病灶,可一次性較為完整地切除,復(fù)發(fā)少,成為治療胃腸道早期癌及癌前病變的有效手段。

        延伸閱讀

        哪些人需進(jìn)行腸鏡篩查

        有以下任意1條或以上者,即為高風(fēng)險(xiǎn)人群,需根據(jù)醫(yī)生建議行結(jié)腸鏡檢查。

        1.一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史。

        2.本人有癌癥史(任何惡性腫瘤病史)。

        3.本人有腸道息肉史。

        4.同時(shí)具有以下2項(xiàng)及2項(xiàng)以上者:(1)慢性便秘(近2年來(lái)便秘每年在2個(gè)月以上);(2)慢性腹瀉(近2年來(lái)腹瀉累計(jì)持續(xù)超過3個(gè)月,每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間在1周以上):(3)黏液血便:(4)慢性闌尾炎或闌尾切除史:(5)慢性膽道疾病史或膽囊切除史。

        世界衛(wèi)生組織推薦45~74歲人群中每?jī)赡杲邮芤淮未蟊銤撗獧z測(cè):40歲以上的人群,最好每5年接受一次腸鏡檢查:如果有炎癥性腸病、大腸息肉,最好每1~2年接受一次腸鏡檢查。

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