郭曉嵐，衛(wèi) 攀，李粉娜，王 珍，程苗苗，郎紅娟

我國心血管病發(fā)病率及病死率仍處于上升階段，心血管病死亡率占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，其中急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病死率從2005 年開始呈現(xiàn)快速上升趨勢[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療能迅速開通相關(guān)梗死動脈，恢復(fù)心肌再灌注，挽救瀕死心肌，是降低AMI患者病死率的有效措施之一[2]，但PCI不能逆轉(zhuǎn)冠狀動脈粥樣硬化的病理生理過程，也不能降低冠心病的危險因素，術(shù)后患者依然面臨冠狀動脈再狹窄和缺血的風(fēng)險[3]。心臟康復(fù)能有效減少AMI后的心室重塑，降低AMI的再發(fā)生率和遠期病死率[4]。歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2012年急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治療指南[5]明確提出，未出現(xiàn)缺血性癥狀、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常的AMI急診PCI術(shù)后患者，推薦入院后即開始Ⅰ期心臟康復(fù)，臥床不應(yīng)超過12～24 h。然而，目前國內(nèi)Ⅰ期心臟康復(fù)策略多采用1周康復(fù)程序，即術(shù)后第1天絕對臥床，術(shù)后第2天利用床邊便椅，術(shù)后第3天床下站立，臥床時間延長，導(dǎo)致患者體力失調(diào)，增加不良心理情緒，影響康復(fù)效果[6]。因此，本研究自行修訂5 d康復(fù)程序，并探討了5 d康復(fù)程序在AMI行PCI術(shù)患者Ⅰ期心臟康復(fù)中的安全性和有效性，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法，選取2019年3月1日—5月31日在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心內(nèi)CCU住院的AMI患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際心臟病學(xué)會AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次診斷為AMI[7]；入組患者均行PCI治療；小學(xué)及以上文化程度，能正確理解運動程序；無意識和認(rèn)知障礙；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并左主干病變；伴有不穩(wěn)定性心絞痛、心力衰竭、心源性休克、未控制的高血壓（靜息狀態(tài)下收縮壓＞160 mmHg或舒張壓＞100 mmHg）等嚴(yán)重并發(fā)癥；合并心律失常：惡性室性失常（室速、室顫、RonT、頻發(fā)室早、多源室早）、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，室上性心動過、心房纖顫等；有惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病及慢性肺??；不能運動及配合者[8]。其中男85例，女15例；年齡39～83歲，平均（57.00±1.15）歲；以患者住院順序進行分組，奇數(shù)組為對照組（50例），偶數(shù)組為觀察組（50例），對照組4例退出康復(fù)程序，其中PCI術(shù)后假性動脈瘤1例、嚴(yán)重多支病變1例、心力衰竭1例、消化道出血1例。觀察組3例退出，室顫1例、血小板、PT、APTT報危急值1例、下肢深靜脈血栓1例。2組中均無死亡及再梗死病例發(fā)生。對2組患者的年齡、性別、學(xué)歷、吸煙史、合并癥、是否行PCI術(shù)等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2組急性心肌梗死PCI術(shù)后患者一般資料比較[例（%）]

1.2 研究方法

1.2.1 修訂康復(fù)程序 成立康復(fù)醫(yī)護團隊，通過循證，自行制定AMI行PCI術(shù)患者橈動脈和股動脈路徑5 d康復(fù)程序。運用訪談法，調(diào)查西安市3所三級甲等教學(xué)醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)護人員20人次，修訂5 d康復(fù)程序。

1.2.2 康復(fù)程序信度和效度測量 內(nèi)在信度：計算Cronbach's a系數(shù)。以Pearson相關(guān)系數(shù)分析重測信度；重測信度：隨機抽取心內(nèi)科護士45人進行調(diào)查，以匿名方式進行，采取編號對應(yīng)法，要求參與重測的護士每人自擬一個6位編碼并熟記，在第1次調(diào)查和間隔3周后的二次調(diào)查時，均填寫該編碼。結(jié)構(gòu)效度：采用因子分析進行降維和變量分類，分析量表的結(jié)構(gòu)效度。

1.2.3 預(yù)實驗 選擇5名患者進行預(yù)實驗，根據(jù)結(jié)果再次修訂5 d康復(fù)運動程序。

1.2.4 康復(fù)方法 成立康復(fù)小組，成員包括護士長，2名責(zé)任護士，1名醫(yī)師。小組成員在研究前均接受心臟康復(fù)規(guī)范培訓(xùn)?；颊呷虢M后，分別由經(jīng)過培訓(xùn)的2名護士進行康復(fù)程序指導(dǎo)，全程進行嚴(yán)密評估、監(jiān)測并記錄。對照組：按照《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運動康復(fù)專家共識》[9]推薦的1周康復(fù)程序：①術(shù)后第1天：絕對臥床，護理人員幫助進食；穿刺部位加壓包扎12 h，床上被動四肢關(guān)節(jié)活動。②術(shù)后第2天：床邊使用便椅，床上主動四肢關(guān)節(jié)活動。③術(shù)后第3天：下床站立，病房內(nèi)慢走15～25 m，2次/d。④術(shù)后第4 天：室內(nèi)做熱身活動，步行25～50 m，2次/d。⑤術(shù)后第5天：步行100～150 m，上、下一層樓，2次/d。⑥術(shù)后6～7 d：步行200～400 m，上、下兩層樓，2次/d。觀察組采用自行修訂的橈動脈和股動脈路徑5 d康復(fù)程序方案。干預(yù)方案由日常生活、基礎(chǔ)運動、強化運動、健康教育等4部分組成。①日常生活：第1天自行或協(xié)助下洗漱、進餐、床上大小便；第2天自行洗漱、進餐，坐便椅排便或床上排便；第3天大部分生活自理、床邊如廁；第4～5天全部自理。②基礎(chǔ)運動：第1天呼吸操訓(xùn)練、床上坐15～30 min，2次/d；第2天床邊坐椅子15～30 min，2次/d；第3天床邊坐椅子60 min，協(xié)助下室內(nèi)行走10 min；第4天室內(nèi)行走20 min，2次/d；第5天室內(nèi)自由行走。③強化運動：分為術(shù)肢和其他肢體兩種，術(shù)肢方案：前3 d不同，橈動脈路徑：第1天被動活動、按摩儀10 min/次，2次/d；第2天主動活動、按摩儀、握力球各15 min/次，2/d；第3天按摩儀、握力球、手指操各15 min/次，2/d。股動脈路徑：第1天髖關(guān)節(jié)制動12 h，踝背屈、趾屈, 10 min/次，3次/d；第2天踝背屈、趾屈15 min/次，2次/d；第3天踝背屈、趾屈20 min/次，下肢抬高30°，15 min/次，2次/d；第4天2 kg啞鈴、瑜伽球10次，2次/d；第5天，運動單車最低功率10 min。其他肢體方案：第1天上肢伸展10 min/次，臥位下肢抬高30°，10 min/次，2次/d；第2天上肢屈曲15 min/次，坐位下肢抬高60°，15 min/次，2次/d；第3天上肢上舉20 min/次，坐位下肢抬高60°，20 min/次，2次/d；第4天運動單車、瑜伽球；第5天行6 min步行試驗。④健康教育：第1天飲食、藥物不良反應(yīng)；第2天運動程序安排、戒煙限酒及心理指導(dǎo)；第3天冠心病危險因素控制、合理膳食；第4天情緒、睡眠及家庭康復(fù)指導(dǎo)；第5天6 min步行試驗方法意義及出院指導(dǎo)。

1.2.5 終止康復(fù)程序指征 活動后出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短；活動后心率增加20次；活動后心率＜50次/min或＞130次/min；活動后收縮壓增加30 mmHg或舒張壓下降20 mmHg；活動后心電圖ST段抬高或壓低1 mV；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；活動后患者自覺勞累程度分級（Brog）＞15分[8]。

1.2.6 監(jiān)測方法 2組均給予心電監(jiān)測，護士觀察并記錄運動前、中、后心率，血壓，心電圖ST段變化，Brog分級和不適主訴，入院第1天和第5天分別進行生活質(zhì)量測評、焦慮量表測評。

1.2.7 運動耐力評定 6 min步行試驗（6 minute walk test，6MWT）：通過對患者運動耐力檢測，評價其心臟功能、治療效果和預(yù)后，是一種簡單、低成本、有效且可靠的評估心臟功能的運動試驗方法。由護士為患者連接單導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電記錄儀，指導(dǎo)患者根據(jù)自己的速度步行6 min。每分鐘提示患者時間并反饋，評估有無胸悶、胸痛、頭暈、氣促等不良反應(yīng)，步行前、后測量患者心率、SpO2及血壓[10]。代謝當(dāng)量（METs）：機體代謝當(dāng)量計算公式：METs＝（4.948＋0.023×6 min步行距離）/3.5[11]。能客觀測量各種活動方式的強度及活動量，患者根據(jù)能達到的代謝當(dāng)量活動，既可克服活動量不足，又能避免活動量過大。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計入組患者心律失常、心力衰竭、心絞痛、焦慮、便秘發(fā)生率、平均住院日、平均住院費用及6-MWT，計數(shù)資料以率（%）表示，2組間數(shù)據(jù)進行比較采用χ2檢驗方法；計量資料采用±s表示，組內(nèi)比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心律失常、心力衰竭、心絞痛、左室射血分?jǐn)?shù)比較 觀察組左室射血分?jǐn)?shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 2組急性心肌梗死PCI術(shù)后患者心律失常、心力衰竭、心絞痛、左室射血分?jǐn)?shù)比較

2.2 心率、血壓、ST段變化比較 與對照組比較，心率、血壓、心電圖ST段差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 2組急性心肌梗死PCI術(shù)后患者心率、ST段變化、血壓比較

2.3 生活質(zhì)量、焦慮比較 2組出院前生活質(zhì)量與焦慮評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 2組急性心肌梗死PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量、焦慮評分比較（分）

2.4 便秘、平均住院日、6 min步行試驗比較 2組便秘發(fā)生率第1天、出院前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），第2天比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；平均住院日、6MWT差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 2組急性心肌梗死PCI術(shù)后患者便秘、平均住院日、6MWT比較

3 討論

研究顯示，AMI患者院內(nèi)死亡風(fēng)險極高，發(fā)病當(dāng)天死亡人數(shù)占院內(nèi)總死亡人數(shù)的32.2%，住院7 d內(nèi)死亡人數(shù)占院內(nèi)總死亡人數(shù)的73.4%，其中心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥是AMI患者猝死的主要原因[12]，且多發(fā)生在發(fā)病7 d內(nèi)，因此，Ⅰ期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）是心臟功能恢復(fù)、建立康復(fù)意識、進行康復(fù)宣教的關(guān)鍵時期，對AMI行PCI術(shù)后患者康復(fù)有著重要意義。

3.1 5 d康復(fù)程序在AMI患者PCI術(shù)后I期康復(fù)中的優(yōu)勢 AMI患者急性期康復(fù)的目標(biāo)是生命安全和回歸正常生活，因此，早期運動的安全性是康復(fù)治療的關(guān)鍵點。5 d康復(fù)程序的優(yōu)勢在于：①康復(fù)時間提前，本研究遵循歐洲指南建議，將患者心臟康復(fù)運動時間提前至術(shù)后即刻，即術(shù)后就開始進行規(guī)律肢體活動、呼吸訓(xùn)練，術(shù)后4～12 h下床活動，將常規(guī)1周康復(fù)程序的運動時間提前24 h；②根據(jù)手術(shù)路徑設(shè)計不同心臟康復(fù)運動程序，設(shè)計專門針對橈動脈和股動脈手術(shù)路徑不同的5 d康復(fù)運動程序，實現(xiàn)精準(zhǔn)康復(fù)；③標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計運動方式、強度和時限，并經(jīng)過3所三級甲等教學(xué)醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)護人員函詢、修訂，進行信效度測量，實現(xiàn)科學(xué)康復(fù)，保證了早期康復(fù)的安全性。本研究結(jié)果顯示，5 d康復(fù)程序并未增加AMI患者急性期心血管事件發(fā)生率和病率，2組心律失常、心力衰竭、心絞痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且觀察組平均住院日較對照組縮短，說明在醫(yī)護團隊嚴(yán)格評估、監(jiān)測下，AMI患者實施5 d康復(fù)程序安全可行。同時，觀察組15名患者3 d后直接由CCU出院，提示心臟康復(fù)的時機越早，對機體神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用越強，越能縮短AMI患者PCI術(shù)后恢復(fù)時間[13]，從而提高生命質(zhì)量。

3.2 5 d康復(fù)程序有助于促進AMI患者心臟功能快速恢復(fù)，提高運動耐力 AMI患者常伴有心肺功能衰減等癥狀，嚴(yán)重影響其生存能力［14］。AMI后，即使快速開通血管，恢復(fù)冠脈血流灌注，仍然會有部分心肌受損，影響心臟功能。Xu等[15]研究表明，早期開展康復(fù)運動能加速頓抑區(qū)域心肌功能恢復(fù)，從而在在短時間內(nèi)改善心功能。左室射血分?jǐn)?shù)是判斷心功能的常用指標(biāo)［16］，本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后左室射血分?jǐn)?shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分析原因可能是5 d康復(fù)程序術(shù)后即開始規(guī)律運動鍛煉，使患者冠脈血流量增加，增大了毛細血管滲透能力和（或）毛細血管交換面積，促進了側(cè)支血管生長，加快了血液循環(huán)，從而改善心肺功能［17］，因此，左室射血分?jǐn)?shù)明顯提高。

5 d康復(fù)程序科學(xué)設(shè)計漸進式運動方式，形成路徑化標(biāo)準(zhǔn)運動方案，全程醫(yī)護人員監(jiān)測指導(dǎo)，極大提高了患者安全感和康復(fù)依從性，規(guī)律運動幫助患者建立冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)，加快體液和血液循環(huán)，促進新陳代謝，提高肌肉強度，從而提高運動耐力［18］。6MWT不僅是一種簡便易行的運動耐量試驗，也是早期評估AMI后心臟及運動能力的方法［19］。本研究出院前測試2組患者6MWT距離，觀察組優(yōu)于對照組，說明5 d康復(fù)程序可改善患者心輸出量，提高運動耐力。出院前進行6MWT測試，可預(yù)測和評估最大心率及耗氧量，為制定出院后安全運動康復(fù)方案提供科學(xué)依據(jù)。

3.3 5 d康復(fù)程序能提高AMI患者自我效能，改善不良情緒，提高生活質(zhì)量 康復(fù)運動能促進患者日常生活能力與運動能力快速恢復(fù)，而患者生活自理能力的高低則會影響其長期的健康與幸福感。AMI發(fā)病急、病情危重，約40%的患者存在輕度焦慮和抑郁心理[20]，而焦慮、抑郁又會增加AMI患者猝死風(fēng)險，原因是焦慮等負性情緒使患者交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進，兒茶酚胺濃度升高，加重心臟負擔(dān)，增加心臟破裂及心室顫動的危險[21]。早期運動康復(fù)能提高患者的自我效能[22]，使患者在運動中獲得一種成就感，極大改善焦慮、抑郁和不確定感帶來的不良情緒，增強重返社會的信心，提高滿意度。本研究觀察組出院前的焦慮評分低于對照組，生活質(zhì)量評分優(yōu)于對照組，入院第2天便秘發(fā)生率低于對照組，表明5 d康復(fù)程序干預(yù)能減少患者焦慮、便秘等并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，促進身心健康。

5 d康復(fù)程序安全、有效，能促進PCI術(shù)后AMI患者心功能快速恢復(fù)，提高運動耐力和自理能力，縮短住院時間，降低便秘、焦慮發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。Ⅰ期康復(fù)是心臟康復(fù)的關(guān)鍵時期，本研究重點探討了PCI術(shù)后AMI患者運動康復(fù)的效果，對營養(yǎng)、心理、戒煙限酒以及藥物處方等綜合干預(yù)效果需進一步探索，最好能建立心臟康復(fù)多學(xué)科綜合治療團隊，優(yōu)化醫(yī)療資源，為患者提供最優(yōu)康復(fù)方案，以期更好地改善預(yù)后。