葛淑靜，司冰心，陳 英，李 琦，張若琦，朱培喻，段連寧

胸腺肽類(lèi)藥物作為免疫增強(qiáng)劑被廣泛應(yīng)用于腫瘤、慢性乙肝、透析等免疫功能受到抑制者，超高齡患者機(jī)體功能衰退，表現(xiàn)為T(mén)細(xì)胞增殖能力下降，數(shù)量減少，功能下降，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能應(yīng)答反應(yīng)遲緩，功能降低，尤其是合并惡性腫瘤者。有文獻(xiàn)報(bào)道，胸腺肽能促進(jìn)T細(xì)胞的成熟，提高機(jī)體免疫功能[1]，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)，提高患者生存質(zhì)量，但長(zhǎng)期注射胸腺肽類(lèi)藥物能否有效提高患者免疫細(xì)胞水平、延緩腫瘤的進(jìn)展值得臨床探討。機(jī)體的免疫水平可通過(guò)對(duì)腫瘤患者外周血淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)體現(xiàn)，因此本研究通過(guò)分析老年腫瘤患者外周血T、B細(xì)胞亞群的水平，明確長(zhǎng)期注射胸腺肽對(duì)老年腫瘤患者免疫功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集某干休所離退休老干部惡性腫瘤患者42例，年齡80～93歲，均經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)。23例長(zhǎng)期注射胸腺肽藥物患者，設(shè)為試驗(yàn)組，另外19例未注射胸腺肽藥物的患者，設(shè)為對(duì)照組。試驗(yàn)組患者年齡平均（86.74±3.11）歲，男21例，女2例，其中胃癌3例，結(jié)、直腸癌各2例，前列腺癌8例（其中1例7年后合并肺癌，另1例12年后合并膀胱癌），膀胱癌2例，腎癌1例，嗜酸細(xì)胞白血病1例，惡性淋巴瘤1例，肺癌3例（其中1例2年后合并卵巢癌）。對(duì)照組年齡平均（87.32±2.89）歲，男18例，女1例，其中胃癌3例，結(jié)、直腸癌各2例，原發(fā)性肝癌1例，前列腺癌7例，腎癌1例，膀胱癌1例，惡性黑色素瘤1例，肺癌1例。2組患者年齡、性別、TNM分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 試劑及儀器 FITC-CD3，PE-CD8，PerCPCD45，APC-CD4，PE-CD16+CD56+，APC-CD19，F(xiàn)ITC-CD4，APC-CD25，PE-FoxP3，PE-CD45RO，F(xiàn)ITC-CD45RA，PE-CD62L，PerCP-CD3，APCCD4，APC-CD8，溶血素、破膜劑均購(gòu)自美國(guó)Bacton Dickinson公司。FACSCalinbur流式細(xì)胞儀為美國(guó)Bacton Dickinson公司產(chǎn)品。

1.3 方法 試驗(yàn)組中1例肺癌患者口服靶向藥物治療，2例前列腺癌患者內(nèi)分泌治療，對(duì)照組中僅1例前列腺癌患者行內(nèi)分泌治療，其余患者均為姑息、支持治療。胸腺肽包括注射用胸腺法新（日達(dá)仙）（意大利賽生物制藥公司，意大利）和胸腺五肽注射液（通達(dá)）（北京世僑生物制藥有限公司，中國(guó)），其中日達(dá)仙用法為1.6 mg皮下注射，2次/周，胸腺五肽注射液用法為10 mg皮下注射，2次/周，注射時(shí)間＞1年，所有患者均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。對(duì)比分析胸腺肽對(duì)患者免疫細(xì)胞功能的影響。

1.4 免疫細(xì)胞流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè) 采用3色或4色直接免疫熒光標(biāo)記法標(biāo)記，分別檢測(cè)出T、B及自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）等細(xì)胞亞群，每個(gè)患者收集10 000個(gè)細(xì)胞，用Cell Quest ProTM軟件分析結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U test）統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組CD3+T細(xì)胞、CD8+T、CD4+CD45RO+T細(xì)胞、CD4+CD45RA+T細(xì)胞、CD8+CD45RA+T細(xì)胞比例升高，而CD4+T細(xì)胞、CD8+CD45RO+T細(xì)胞、CD4+/CD8+比值降低，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。NKT細(xì)胞高于對(duì)照組，而NK細(xì)胞、B細(xì)胞均低于對(duì)照組，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 超高齡老年惡性腫瘤患者T細(xì)胞表達(dá)水平

表2 超高齡老年惡性腫瘤患者NK、NKT、B細(xì)胞表達(dá)水平

3 討論

隨著社會(huì)的老齡化，超高齡老年惡性腫瘤患者在接受治療時(shí)，與手術(shù)和放化療的不良作用及風(fēng)險(xiǎn)比較，免疫治療更容易被接受。機(jī)體抵抗腫瘤的主要方式是由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，而老年人T細(xì)胞絕對(duì)數(shù)量隨增齡而降低，80歲后下降明顯，胸腺肽作為免疫增強(qiáng)劑被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的輔助治療，而相當(dāng)一部分超高齡老年惡性腫瘤患者自確診始便一直注射胸腺肽藥物，目前胸腺肽的使用時(shí)間沒(méi)有定論，長(zhǎng)期注射胸腺肽是否能提高患者免疫功能值得臨床關(guān)注及總結(jié)。

腫瘤誘導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞無(wú)能及T淋巴細(xì)胞功能障礙是腫瘤免疫逃逸的機(jī)制之一。腫瘤微環(huán)境中的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，在接受抗原刺激后，經(jīng)過(guò)增殖、分化成具有釋放淋巴因子功能的細(xì)胞[2]。胸腺肽能促進(jìn)T細(xì)胞的成熟，激活CD3+T、CD4+T和NK細(xì)胞產(chǎn)生，提高機(jī)體免疫功能，并促進(jìn)NK 細(xì)胞成熟，增強(qiáng)NK細(xì)胞的細(xì)胞殺傷作用，有利于減弱腫瘤免疫逃逸[3]。CD3+T細(xì)胞數(shù)量與整體免疫功能有直接關(guān)系，CD4+T細(xì)胞亞群具有免疫協(xié)調(diào)功能，CD8+T具有殺傷細(xì)胞作用，CD4+T/CD8+T比例穩(wěn)定對(duì)維持細(xì)胞的免疫功能具有重要作用[4]。老年晚期惡性腫瘤患者連續(xù)3個(gè)月注射胸腺肽α1，或隨化療聯(lián)合應(yīng)用胸腺肽能有效提高CD3+T和CD4+T細(xì)胞水平[5-7]。短期注射胸腺肽可明顯提高腫瘤患者免疫功能毋容置疑。本研究表明，長(zhǎng)期注射胸腺肽雖然可提高CD3+T、CD8+T細(xì)胞絕對(duì)數(shù)，但與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是說(shuō)長(zhǎng)期注射胸腺肽者免疫功能提高效果并不明顯。CD4+T/CD8+T比值升高更有利于患者的恢復(fù)和預(yù)后，維持細(xì)胞免疫反應(yīng)的平衡狀態(tài)[8]，而長(zhǎng)期注射胸腺肽腫瘤患者該比值低于對(duì)照組，提示長(zhǎng)期注射胸腺肽療效并不確切。

免疫治療中記憶性T細(xì)胞也是研究熱點(diǎn)之一，而胸腺肽對(duì)腫瘤患者記憶性T細(xì)胞的影響文獻(xiàn)報(bào)道并不多見(jiàn)。腫瘤特異記憶性T細(xì)胞在腫瘤相關(guān)性抗原再次刺激后表現(xiàn)出強(qiáng)烈有效的免疫應(yīng)答，發(fā)揮免疫監(jiān)視和殺傷靶細(xì)胞的功能，體內(nèi)外試驗(yàn)均可證實(shí)。這也許與細(xì)胞因子白介素-12和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子可活化記憶CD8T細(xì)胞調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境有關(guān)[9]。另有研究顯示，TNM分期較晚的胃癌及結(jié)直腸癌患者外周血CD45RA+T細(xì)胞百分率升高，而CD45RO+T細(xì)胞百分率降低，純真T細(xì)胞活化功能減低或向記憶性T細(xì)胞轉(zhuǎn)化減少，不利于腫瘤細(xì)胞的清除，這種變化容易導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移[10]。本研究結(jié)果顯示，胸腺肽注射組CD4+CD45RO+T、CD45RA+T細(xì)胞并不顯著高于對(duì)照組，并且CD8+CD45RO+T低于對(duì)照組，提示長(zhǎng)期注射胸腺肽對(duì)腫瘤細(xì)胞的清除的存在不確定性，由于對(duì)CD45RA+T與腫瘤相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，需進(jìn)一步研究。

腫瘤患者外周血淋巴細(xì)胞亞群中B和CD3+T細(xì)胞均低于正常人，而NK細(xì)胞比例升高，提示腫瘤患者體內(nèi)T淋巴細(xì)胞被抑制時(shí)，其細(xì)胞免疫功能可能促進(jìn)并激活了NK細(xì)胞的增殖[11-12]。NKT細(xì)胞是一群兼具NK細(xì)胞和T細(xì)胞特征的免疫細(xì)胞，同樣能殺傷腫瘤細(xì)胞，還可在腫瘤微環(huán)境中激活衰竭的免疫細(xì)胞。本研究觀察到長(zhǎng)期注射胸腺肽亦不能顯著升高NKT細(xì)胞表達(dá)水平，且NK和B細(xì)胞表達(dá)水平下降，提示長(zhǎng)期注射胸腺肽對(duì)老年惡性腫瘤患者NK、NKT及B細(xì)胞表達(dá)影響亦不顯著。

除上述免疫細(xì)胞水平的變化外，老年人因胸腺萎縮和功能減退導(dǎo)致骨髓造血干細(xì)胞減少，外周血T細(xì)胞數(shù)量下降、細(xì)胞亞群不平衡以及T細(xì)胞受體庫(kù)因老化變得有限，并且T細(xì)胞產(chǎn)生白介素-2等細(xì)胞因子的能力下降[13]，因此超高齡老年患者的T細(xì)胞對(duì)長(zhǎng)期胸腺肽的刺激應(yīng)答反應(yīng)是明顯降低的。

在胸腺肽的廣泛應(yīng)用，其用法用量及療程在臨床上并不規(guī)范，合理使用胸腺肽制劑尤為重，從免疫細(xì)胞表達(dá)水平看，長(zhǎng)期注射胸腺肽藥物對(duì)超高齡老年惡性腫瘤患者的免疫細(xì)胞絕對(duì)數(shù)提高不明顯，因此不建議長(zhǎng)期注射胸腺肽。下一步將分析長(zhǎng)期胸腺肽對(duì)老年惡性腫瘤患者細(xì)胞因子的影響，進(jìn)一步明確長(zhǎng)期注射胸腺肽對(duì)老年惡性腫瘤患者的療效。