王小青，孟貴琴

妊娠合并葡萄胎罕見，包括完全性葡萄胎(complete hydatidiform moles,CHM)和部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole,PHM)。PHM合并妊娠胎兒多為三倍體，常不能存活。CHM合并妊娠其雙胎之一為葡萄胎，另一胎兒為正常妊娠，稱為雙胎妊娠完全性葡萄胎與胎兒共存(complete hydatidiform mole and coexistent fetus, CHM and CF)，發(fā)生率為1/100 000～1/22 000[1]，國內(nèi)外多以個案或小樣本報道。胎兒活產(chǎn)率達40%左右[2]。本文報道1例CHM and CF，且足月活產(chǎn)，妊娠期間無嚴重合并癥，產(chǎn)后隨訪2月母女平安。

1 病例資料

患者26歲，G2P1，2016年3月順產(chǎn)1子。平素月經(jīng)規(guī)律，5/25～30天，末次月經(jīng)：2019-03-09，自然受孕6周余在當?shù)乜h醫(yī)院行彩超示：宮內(nèi)早孕，右側卵巢囊腫。惡心、嘔吐等早孕反應持續(xù)1個月后緩解。孕12周在當?shù)乜h醫(yī)院復查彩超示：宮內(nèi)單活胎,胎盤位于子宮后壁，頸頂透明層厚度:0.15 cm。孕23周在外院行系統(tǒng)性胎兒超聲檢查，提示：胎兒雙頂徑5.6 cm，股骨長3.9 cm，胎盤附著于子宮后壁，厚約2.6 cm，胎囊前壁可探及一突向胎囊內(nèi)中等回聲塊，內(nèi)回聲不均，呈“蜂窩樣”改變，范圍約13.7 cm×5.0 cm，邊界清，形態(tài)尚規(guī)則，與胎囊前壁緊密相連，與正常胎盤無血管相連，CDFI:未見明顯血流信號。孕24周于我院行超聲復查示：子宮前壁凸向?qū)m腔可見一約14.7 cm×11.7 cm×7.7 cm蜂窩樣回聲物，CDFI:內(nèi)未見血流信號，宮前壁肌層回聲均勻。胎兒與胎盤描述同前，考慮妊娠合并葡萄胎?；炑?hCG 59 698.00 IU/L。

患者于孕25周(2019-09-02)就診于外院，行羊水穿刺檢查胎兒染色體。結果回報：13號、18號、21號染色體和性染色體數(shù)目未見異常，行基因組拷貝數(shù)變異：arr(1-22)×2，(XN)×1。說明：未檢出疾病相關的基因拷貝數(shù)變異，建議遺傳咨詢。

患者要求繼續(xù)妊娠，在我院定期產(chǎn)檢。孕29周后間斷性陰道少量出血，未見葡萄樣組織排出。孕32周出現(xiàn)雙下肢膝以下浮腫，血壓正常，尿蛋白(+)。輕度缺鐵性貧血，孕35周前糾正。孕36周再次復查彩超示：雙頂徑8.9 cm，頭圍32.2 cm，腹圍29.6 cm，股骨長6.7 cm，后壁胎盤厚約3.3 cm，II度，羊水指數(shù)10.1 cm，宮腔前部可見范圍約20.2 cm×10.0 cm×7.8 cm蜂窩樣結構，CDFI:內(nèi)未見血流信號?；災虺Ｒ?guī)：蛋白(+)，血壓正常。

孕38周產(chǎn)檢，血壓：143/82 mmHg，尿蛋白(++)，收入院。于2019-12-03在椎管內(nèi)麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術，術中取出一女活嬰，體重2 625 g，外觀無畸形，哭聲好。Apgar 評分1 min 10分，5 min 10分，10 min 10分。子宮腔內(nèi)下段切口上方及子宮前壁可見大量葡萄狀組織，徒手協(xié)助取出水泡狀胎塊，約600 g,詳見下頁圖1。胎盤位于子宮后壁，娩出胎盤，檢查胎盤胎膜完整，約500 g，子宮收縮好，術中出血量約300 mL。

術后第3天行胸部正位片結果回報： 兩側肺野清晰，未見病灶影，術后葡萄胎病理結果回報：水泡樣組織符合CHM。取部分水泡樣組織，行染色體核型分析，結果回報：46XN，受檢樣本未檢出三倍體異常，且未檢出染色體非整倍體及IMb以上缺失/重復。術后胎盤病理：胎盤絨毛膜板下級絨毛周纖維索樣物沉積，部分血管擴張淤血，部分組織變性壞死，胎膜水腫，部分性壞死，局灶見中性粒細胞浸潤，詳見下頁圖2。

術后第5天化驗：血β-hCG 4 084.00 IU/L，新生兒化驗血β-hCG 19.45 IU/L。產(chǎn)后2周當?shù)乜h醫(yī)院隨訪血β-hCG 136.0 IU/L。產(chǎn)后3周β-hCG 128.0 IU/L，產(chǎn)后4周β-hCG 35.8 IU/L。產(chǎn)后42天我院隨訪，母兒良好，產(chǎn)婦血β-hCG <2 IU /L。血壓正常，尿蛋白陰性，婦科彩超示：子宮附件未見異常。產(chǎn)后2月電話隨訪，無咳嗽、無陰道異常出血，當?shù)乜h醫(yī)院查盆腔彩超、血β-hCG正常。

圖1 葡萄胎超聲和術后葡萄胎組織

注:A.HE染色,5×10倍,絨毛彌漫性增大、水腫,可見中央水池形成,絨毛周圍滋養(yǎng)葉細胞增生。B.20×10倍,水腫絨毛周圍滋養(yǎng)葉細胞輕-中度增生,細胞有異型,可見核碎和纖維素樣壞死。水泡樣組織符合完全性性葡萄胎。圖2 葡萄胎病理

2 討論

CHM and CF非常罕見，隨著輔助生殖技術的廣泛開展，妊娠合并葡萄胎的發(fā)生率有所增加[3]。CHM and CF國內(nèi)外均有個案和小樣本報道，Sebire 等[1]報道了77例，中位分娩孕周為35周，有40%的活產(chǎn)率。祝洪瀾等[4]做了國內(nèi)最大的薈萃分析，統(tǒng)計1982年1月至2013年12月底國內(nèi)個案或小樣本報道的病例共34例，活產(chǎn)14例，總體活產(chǎn)率41.2%。本例CHM and CF是自然受孕，嬰兒足月存活，且無嚴重妊娠并發(fā)癥，實屬罕見。

妊娠合并CHM與PHM的發(fā)病機制不同,妊娠合并CHM的發(fā)病機制：兩個卵子在受精過程中，其中一卵子由于質(zhì)量問題如細胞核缺如或空卵受精，胎兒與葡萄胎均為二倍體，胎兒有存活的概率。妊娠合并PHM的發(fā)病機制為：正常卵子與兩個單倍體精子受精或一個減數(shù)分裂失敗的雙倍體精子受精形成。妊娠合并CHM的染色體均為父源性，90%的核型為46XX，10%的核型為46XY。妊娠合并PHM 90%以上的核型為三倍體，如果胎兒同時存在，其核型一般也為三倍體。

妊娠合并CHM的診斷依賴孕期超聲,葡萄胎和胎盤病理檢查,染色體核型分析和DNA多態(tài)性分析[3,5]。本例產(chǎn)前超聲葡萄胎組織與正常妊娠胎盤分別位于子宮前、后壁，胎兒經(jīng)產(chǎn)前診斷為雙倍體，產(chǎn)后檢測葡萄胎染色體核型也為雙倍體，結合病理學檢查，符合CHM,即：CHM and CF。

妊娠合并CHM的臨床表現(xiàn)及合并癥：包括早孕反應較重，早期并發(fā)卵巢黃素化囊腫，部分患者伴發(fā)甲狀腺功能亢進，中晚期并發(fā)妊娠期高血壓疾病[2]。關于繼發(fā)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤問題,既往文獻報道不一致，Sebire等[1]的研究中，77例CHM and CF病例中，15例發(fā)生了滋養(yǎng)細胞腫瘤，發(fā)生率為19%。與單純CHM發(fā)生滋養(yǎng)細胞腫瘤的風險(16%)相似。Matsui H等[3,6]研究發(fā)現(xiàn)50%的CHM and CF會發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤，可能與CHM hCG異常升高，滋養(yǎng)細胞侵襲力強有關。孕晚期血hCG水平下降可能是胎兒存活,不發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的預測因素[7]。祝洪瀾等[4]就34例病例的薈萃分析發(fā)現(xiàn),5例產(chǎn)后妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤產(chǎn)前均合并重度子癇前期,提示重度子癇前期可能是妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的預測因子，與延長孕周無關。本例患者孕早期超聲提示有卵巢的黃素化囊腫，甲狀腺功能檢測正常，孕38周合并子癇前期,孕中期血β-hCG 59 698.00 IU/L,未達文獻報告的均值790 KU/L[7]，可能是該患者臨床表現(xiàn)未出現(xiàn)甲亢,妊娠合并癥較輕,成功妊娠到足月的原因。產(chǎn)后隨訪2月，母嬰平安，未發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。

臨床處理：妊娠合并CHM是高風險妊娠,應告知孕婦可能發(fā)生的并發(fā)癥,以做出是否繼續(xù)妊娠的決定。臨床是否終止妊娠取決于胎兒染色體核型，如染色體為二倍體，且胎兒存活，需嚴密監(jiān)護下繼續(xù)妊娠，預防妊娠期高血壓疾病發(fā)生。如臨床表現(xiàn)為大量陰道出血、重度子癇前期等，需終止妊娠。中孕期終止妊娠方式多選擇依沙丫啶羊膜腔內(nèi)注射藥物引產(chǎn)或水囊引產(chǎn)[8]。清宮術中可以應用縮宮素，不增加葡萄胎栓塞的發(fā)生率[2]。多數(shù)的個案報道孕晚期終止妊娠的方式均為剖宮產(chǎn)，甚至有因為前置胎盤行子宮切除的病例[7]。因此,認為晚孕期終止妊娠應選擇剖宮產(chǎn)術，術中視野清楚，可快速清除葡萄胎組織，減少產(chǎn)后出血，避免滋養(yǎng)細胞進入血管發(fā)生栓塞性疾病、葡萄萄組織進入腹腔發(fā)生遠處種植等[9]。

隨訪：多數(shù)研究認為，CHM and CF較單純的CHM更易發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,因此產(chǎn)后需密切隨訪,定期復查血hCG，觀察是否伴有咳嗽、咯血及陰道流血等[3,6]。必要時行胸部CT及頭顱磁共振檢查，排除葡萄胎惡變及遠處轉移。該患者目前產(chǎn)后2月,后期需至少繼續(xù)跟蹤隨訪12月以上并可靠避孕。