段霜，鮮紅，王芳，滕文頂，張攀，何生燕，楊付橋

近年來，我國不孕癥患者的數(shù)量呈逐年上升趨勢，在世界衛(wèi)生組織(WHO)的報告中，中國不孕癥發(fā)生率為12.5%～15%，而其中男性因素約占50%[1]。在導(dǎo)致男性生育力下降的眾多因素中，精子畸形是臨床常見的不育原因之一，精子形態(tài)的正常與否被認為是反映精子質(zhì)量的重要指標。WHO第五版的標準認為，如果男性正常形態(tài)的精子比例低于4%，則精子的體外受精能力下降[2]。臨床上，嚴重的精子畸形(精子正常形態(tài)率低于4%)也被列為可以使用卵胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)進行助孕的適宜指征。然而，精子的形態(tài)異常是否會對精子的受精能力以及受精后胚胎的發(fā)育產(chǎn)生影響，目前仍有爭議[3-7]。本文通過分析558例在我中心接受體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)治療的畸形精子癥患者的治療情況，回顧性分析精子形態(tài)異常對IVF方式、受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、著床率及妊娠結(jié)局的影響，以探討男性精子畸形程度在男性不育診斷及輔助生殖技術(shù)中的價值和意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2017年12月在成都市婦女兒童中心醫(yī)院生殖中心接受IVF-ET治療的共753個新鮮周期患者為研究對象，女方平均年齡(30.64±3.99)歲，男方平均年齡(32.84±5.75)歲，男女雙方身體健康，體格檢查均無異常。根據(jù)《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》(第五版)精子正常形態(tài)參考值下限為4%，將患者按男方精子形態(tài)正常率分為3組：A組：精子形態(tài)正常率<1%，共191周期，為重度畸形精子癥組；B組：精子形態(tài)正常率1%～4%，共367周期，為畸形精子癥組；C組：精子形態(tài)正常率≥4%，共195個周期，為對照組。女方年齡≤35歲，各組均排除子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥，無特殊病史，無染色體異常等可能影響胚胎著床的因素。

1.2 試驗方法

1.2.1 精液常規(guī)檢查 取卵當日，男方以手淫法收集精液，液化后精液常規(guī)分析根據(jù)《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》(第五版)要求進行。

1.2.2 精子形態(tài)學(xué)判斷標準 采用改良巴氏染色法，只有頭、頸、中段和尾部都正常的精子才能被認為是正常形態(tài)的精子，所有形態(tài)學(xué)處于臨界狀態(tài)的精子均列為異常，精子形態(tài)正常率≥4%為正常。

1.2.3 控制性促排卵按本中心常規(guī)長方案進行[8]。

1.2.4 體外受精與胚胎移植 根據(jù)男方精液常規(guī)質(zhì)量選擇授精方式，若常規(guī)受精失敗，則行補救性ICSI(R-ICSI)。體外受精后18 h觀察受精情況，取卵后48 h、72 h左右觀察卵裂及胚胎形態(tài),根據(jù)胚胎形態(tài)進行評分[1,9]。新鮮周期取卵后第3 d或第5 d選擇胚胎評分較高的胚胎1～2枚在B超引導(dǎo)下進行移植。移植4周后B超見妊娠囊和胎心為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組患者男方基本資料及精液質(zhì)量常規(guī)參數(shù)比較

A組、B組除精子形態(tài)正常率低于C組(P<0.001)外，其常規(guī)精液質(zhì)量指標如精子密度、精子活率、前向運動率等也顯著低于C組(P<0.001)，年齡、精液量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 3組患者女方基本資料比較

3組患者女方基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

2.3 3組患者的體外受精-胚胎移植治療結(jié)局分析

3組患者在IVF結(jié)局中，實驗室受精率、卵裂率、優(yōu)胚率及可用胚胎率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。當正常形態(tài)精子的百分率低于4%時，隨著精子畸形程度的增加，ICSI授精占比增加(P<0.001)；A組在胚胎種植率，臨床妊娠率上有下降，流產(chǎn)率有增加，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表4。

表1 3組患者男方基本資料及精液質(zhì)量參數(shù)比較

2.4 3組患者中行常規(guī)體外受精者治療結(jié)局分析

3組患者在常規(guī)IVF結(jié)局中，除受精率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義外(P=0.001)，卵裂率、優(yōu)胚率及可用胚胎率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表5。B-IVF組在胚胎種植率，臨床妊娠率，流產(chǎn)率上與C-IVF組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表6。

2.5 畸形精子癥患者的前向運動精子數(shù)量對治療結(jié)局的影響分析

當精子形態(tài)正常率低于4%且伴隨前向運動精子數(shù)量的異常時，IVF的受精率有顯著下降(P<0.001)，優(yōu)質(zhì)胚胎的數(shù)量顯著下降(P<0.01)，其臨床妊娠率有下降的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表7。

表2 3組患者女方基本資料比較

表3 3組患者體外受精結(jié)局比較[%(例)]

表4 3組患者臨床治療結(jié)局比較[%(例)]

表5 3組患者中常規(guī)體外受精組受精結(jié)局比較[%(例)]

表6 3組患者中常規(guī)體外受精組臨床治療結(jié)局比較[%(例)]

表7 畸形精子癥患者精子活力對臨床結(jié)局的影響[%(例)]

3 討論

在IVF-ET治療中，由于各種因素的影響，約有70%的患者不能獲得足夠數(shù)量的優(yōu)質(zhì)胚胎用于移植或冷凍，其臨床妊娠率也顯著低于優(yōu)質(zhì)胚胎移植者。而導(dǎo)致胚胎低質(zhì)量的男性因素中，精子形態(tài)的正常與否及其對胚胎質(zhì)量的影響關(guān)注者眾多,有研究顯示精子形態(tài)與胚胎質(zhì)量之間無明顯的相關(guān)性[3-4，10]，但也有學(xué)者認為，單一畸形精子癥患者行ICSI助孕后胎兒流產(chǎn)風(fēng)險顯著增加[11]，畸形精子癥患者配偶的IVF及ICSI治療臨床妊娠率均顯著降低[12]。在自然妊娠中，男性精液質(zhì)量的下降在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及胎兒發(fā)育停滯中的作用也不容忽視[13]。還有研究者比較了不同的受精方式對畸形精子癥患者IVF結(jié)局的影響，認為畸形精子組與精子形態(tài)正常組無論行哪種授精方式，其臨床妊娠率和種植率均無顯著差異[14-15]，畸形精子癥患者在其精子密度和活力正常時，采用IVF方式反而能獲得更好的囊胚形成率及胚胎質(zhì)量[16]。

本研究結(jié)果顯示，畸形精子癥患者的體外受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率和流產(chǎn)率等與對照組比較均不存在顯著性的差異。重度畸形精子癥組僅在常規(guī)IVF中，受精率出現(xiàn)顯著下降。因此，當正常形態(tài)精子的百分率低于4%時，隨著精子畸形程度的增加，ICSI授精占比也有顯著增加；雖然在胚胎種植率，臨床妊娠率上有下降，流產(chǎn)率有增加，但差異均不顯著。這就提示我們，精子的畸形沒有對IVF的結(jié)局產(chǎn)生影響，盡管優(yōu)質(zhì)胚胎率有下降，但對妊娠結(jié)局影響不大，同時通過對受精方式的選擇，也可以降低精子畸形對IVF結(jié)局的影響。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因，有研究認為，IVF-ET中采用的精子處理方法即密度梯度離心后再上游的過程，或?qū)Ω纳苹尉影俜直染哂幸欢ǖ膬?yōu)越性[17]，對精子密度、活力及正常形態(tài)精子的比例均有較大的提高，從而降低了患者精子畸形可能產(chǎn)生的影響，因此精子形態(tài)的正常與否對妊娠結(jié)局無影響[4]。此外，也有學(xué)者認為，由于在精子形態(tài)分類、染色制片技術(shù)及不同觀察者間缺乏共識，形態(tài)正常精子百分比的閾值也有可能隨著時間的推移而改變，因此精子畸形對妊娠結(jié)局的影響，似乎比最初想象的作用要小[18]。

有研究指出，畸形精子癥是引起男性不育的主要因素之一。導(dǎo)致男性精子畸形的病因復(fù)雜，隨著社會壓力的增大、環(huán)境污染的嚴重及不良生活習(xí)慣的影響，該類患者數(shù)量還在逐年增加，其中染色體的異常和損傷及精核蛋白的表達異常被認為是導(dǎo)致精子畸形的主要原因之一[19-21]，且往往伴隨少精癥和弱精癥[22]。

我們的研究也顯示了這一結(jié)果，即畸形精子癥組除了精子形態(tài)正常率顯著低于對照組外，其常規(guī)精液質(zhì)量指標如精子密度、精子活率、前向運動精子數(shù)等也顯著降低,因此本研究中畸形精子癥組的ICSI比例顯著高于其他組，可能與其伴隨的其他精液質(zhì)量指標的下降有關(guān)，此時，其IVF的受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率都有顯著的下降，臨床妊娠率也有下降的趨勢，但差異不顯著。這就提示，男性的重度畸形精子癥并伴有活力異常時，可能是影響胚胎質(zhì)量的因素之一。但是，也要看到，在輔助助孕人群中，除了極少數(shù)嚴重的少、弱畸形精子癥外，大部分的畸形精子癥患者只是單純的精子畸形(精子密度和前向運動精子數(shù)量均正常，而其它精液質(zhì)量指標是正常的)，重度畸形精子癥患者雖有優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量的下降，但差異不顯著，并不影響其妊娠結(jié)局，流產(chǎn)率也未見增加，與蘇占營[23]和Stimpfel M 等[16]研究者的結(jié)論一致。

綜上所述，精子畸形對IVF-ET治療的結(jié)局影響不大，單純畸形精子癥患者常規(guī)IVF的臨床妊娠結(jié)局與對照組比較無顯著性差異。重度畸形精子癥患者伴隨其它精液質(zhì)量指標下降時，可以選擇ICSI助孕治療以避免受精失敗，也可獲得較好的臨床治療結(jié)局，為男性畸形精子癥患者行IVF-ET治療提供了參考，減少了畸形精子癥患者行IVF-ET治療的后顧之憂，但對其出生的子代仍需大樣本的隨訪觀察。