盧瑾文，胡維茜，戰(zhàn) 欣，章小莉，林 莉，肖立平，盧 丹

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科婦產(chǎn)亞專(zhuān)科 湖北省產(chǎn)前診斷與優(yōu)生臨床醫(yī)學(xué)研究中心，湖北 武漢 430071)

胎盤(pán)植入性疾病指胎盤(pán)絨毛異常侵犯子宮肌層的一類(lèi)疾病，根據(jù)受侵深度分為胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入及穿透性胎盤(pán)植入三種類(lèi)型[1]，易引起胎盤(pán)滯留、子宮收縮乏力致圍產(chǎn)期大出血，增加順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)手術(shù)難度及輸血概率，甚至導(dǎo)致子宮切除或產(chǎn)婦死亡等嚴(yán)重后果。產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷胎盤(pán)植入并評(píng)估其嚴(yán)重程度有助于改善母兒結(jié)局。超聲是目前公認(rèn)產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入的首選方法，但約1/3～2/3患者不能獲得有效診斷[2]。胎盤(pán)植入高危因素包括高齡、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)、子宮手術(shù)史及子宮異常等，尤其合并前置胎盤(pán)和既往剖宮產(chǎn)史[3-4]。本研究觀(guān)察產(chǎn)前經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月—2019年12月76例于武漢大學(xué)中南醫(yī)院接受產(chǎn)前超聲檢查并于分娩后確診的前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入患者，年齡24～48歲，平均(33.1±5.3)歲，其中31例≥35歲，51例有剖宮產(chǎn)史；分娩孕周29.4～39.3周，平均(35.6±1.9)周；早產(chǎn)58例，足月產(chǎn)18例。其中39例產(chǎn)前接受單純經(jīng)腹超聲檢查(經(jīng)腹檢查組)，37例接受經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查(聯(lián)合檢查組)；超聲檢查時(shí)孕周29.4～39.3周，平均(35.1±2.1)周。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson-730、GE Voluson-E8、Voluson-E10彩色多普勒超聲診斷儀，線(xiàn)陣、凸陣探頭，頻率3.5～10.0 MHz。囑孕婦檢查前適當(dāng)充盈膀胱。經(jīng)腹超聲檢查時(shí)囑患者仰臥，仔細(xì)觀(guān)察胎盤(pán)位置及回聲、胎盤(pán)與子宮肌層界限、子宮肌層厚度、膀胱壁及宮頸等鄰近器官形態(tài)及血流情況。經(jīng)陰道檢查時(shí)囑孕婦取截石位，將探頭輕置于陰道內(nèi)，觀(guān)察胎盤(pán)對(duì)子宮下段前后壁、側(cè)壁、膀胱后壁及宮頸的侵犯情況等。

超聲診斷胎盤(pán)植入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①胎盤(pán)基底部“清晰區(qū)”消失；②胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)異常腔隙；③膀胱后壁高回聲條帶中斷；④胎盤(pán)附著處子宮肌層變薄(<1 mm)或缺失；⑤胎盤(pán)向子宮漿膜層凸起；⑥胎盤(pán)穿透子宮漿膜層形成外生性包塊；⑦子宮-膀胱界面血管過(guò)度增生；⑧胎盤(pán)與子宮漿膜層間血管過(guò)度增生；⑨胎盤(pán)-子宮肌層-膀胱或其他毗鄰臟器間橋血管形成；⑩胎盤(pán)實(shí)質(zhì)腔隙內(nèi)見(jiàn)高速血流信號(hào)。

結(jié)合經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲檢查所見(jiàn)對(duì)胎盤(pán)植入進(jìn)行分型：①粘連型，子宮肌層厚度正常，胎盤(pán)與子宮肌層界線(xiàn)模糊，其間血流信號(hào)無(wú)明顯增多；②植入型，肌層變薄或缺失，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多個(gè)大小不等異常腔隙，其內(nèi)可見(jiàn)沸水狀滾動(dòng)光點(diǎn)回聲，測(cè)及高速血流，胎盤(pán)嵌入子宮肌層，胎盤(pán)與子宮肌層分界不清且血流信號(hào)豐富，但未見(jiàn)血流信號(hào)溢出；③穿透型，二維聲像圖所見(jiàn)與植入型相似，或見(jiàn)胎盤(pán)外生性包塊，子宮漿膜層可見(jiàn)橋血管向周?chē)K器浸潤(rùn)伴血流信號(hào)溢出，并可測(cè)得滋養(yǎng)層頻譜。

1.3 分娩后診斷胎盤(pán)植入及分型標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①臨床確診，分娩時(shí)胎盤(pán)不能完整娩出，或胎盤(pán)母體面不完整；胎兒娩出半小時(shí)后胎盤(pán)不能自然剝離；手剝胎盤(pán)困難或胎盤(pán)與肌層緊密粘連無(wú)法剝離；②病理確診，子宮內(nèi)膜病理切片顯示底蛻膜部分或全部缺失，絨毛侵入肌層內(nèi)。滿(mǎn)足①中任意一項(xiàng)或②即診斷胎盤(pán)植入。

依據(jù)分娩所見(jiàn)或分娩后組織病理學(xué)結(jié)果將胎盤(pán)植入分為3型[3]：①粘連型，胎盤(pán)絨毛侵犯子宮淺肌層；②植入型，胎盤(pán)絨毛侵犯子宮深肌層；③穿透型，胎盤(pán)絨毛穿透子宮漿膜層，甚至侵犯毗鄰臟器。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 經(jīng)腹檢查組與聯(lián)合檢查組孕婦年齡、分娩孕周及剖宮產(chǎn)次數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 76例前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入患者臨床資料比較

2.2 超聲聲像圖表現(xiàn) 前壁胎盤(pán)植入時(shí)，經(jīng)腹超聲顯示胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)存在異常腔隙，但胎盤(pán)基底部“清晰區(qū)”、膀胱后壁及宮頸顯示欠清晰(圖1A)；經(jīng)陰道超聲顯示的胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)異常腔隙較經(jīng)腹超聲所見(jiàn)更多，胎盤(pán)基底部“清晰區(qū)”、膀胱后壁高回聲條帶可見(jiàn)部分回聲缺失及由此溢出的彩色血流信號(hào)，宮頸上段可見(jiàn)部分胎盤(pán)侵蝕及彩色血流信號(hào)(圖1B)。后壁胎盤(pán)植入時(shí)，受孕婦腹壁及胎體遮擋，經(jīng)腹掃查顯示胎盤(pán)及子宮后壁不清、聲像圖特征不足；經(jīng)陰道超聲可有效避開(kāi)遮擋，清晰顯示胎盤(pán)基底部“清晰區(qū)”及子宮肌層消失、豐富彩色血流信號(hào)達(dá)子宮漿膜層(圖2)。

圖1 孕婦30歲，前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入，于孕32周接受產(chǎn)前超聲檢查 A.經(jīng)腹超聲示前壁胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)異常腔隙，胎盤(pán)基底部“清晰區(qū)”、膀胱壁高回聲條帶及宮頸顯示欠清晰； B.經(jīng)陰道超聲顯示胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)異常腔隙更多，胎盤(pán)基底部“清晰區(qū)”、膀胱壁高回聲條帶部分缺失，CDFI示彩色血流信號(hào)由此溢出，宮頸上段見(jiàn)部分胎盤(pán)侵蝕及彩色血流信號(hào) (箭示病灶)

圖2 孕婦35歲，前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入，于孕30周接受產(chǎn)前經(jīng)陰道超聲檢查 A.聲像圖示后壁胎盤(pán)基底部“清晰區(qū)”及子宮肌層消失； B.CDFI示后壁胎盤(pán)豐富彩色血流信號(hào)，達(dá)子宮漿膜層 (箭示病灶)

2.3 診斷效能 經(jīng)腹檢查組產(chǎn)前正確診斷前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入12例，準(zhǔn)確率30.77%(12/39)；聯(lián)合檢查組產(chǎn)前正確診斷34例，診斷準(zhǔn)確率91.89%(34/37)。聯(lián)合檢查組診斷準(zhǔn)確率高于經(jīng)腹檢查組(χ2=29.69、P<0.001)。

依據(jù)分娩所見(jiàn)或分娩后組織病理學(xué)結(jié)果，聯(lián)合檢查組37例中，粘連型胎盤(pán)植入0例、植入型6例、穿透型31例。產(chǎn)前超聲正確診斷粘連型0例、植入型4例、穿透型13例，將17例穿透型誤診為植入型(16例)或粘連型(1例)，漏診2例植入型、1例穿透型，分型診斷準(zhǔn)確率45.95%(17/37)。

3 討論

目前產(chǎn)前超聲是診斷胎盤(pán)植入的首選方法，但不同機(jī)構(gòu)診斷準(zhǔn)確率有所差異[5-6]。本研究回顧性分析76例前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入患者術(shù)前超聲資料，以歐洲異常侵入性胎盤(pán)專(zhuān)家組規(guī)范化胎盤(pán)植入超聲征象[4]作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前傳統(tǒng)經(jīng)腹超聲檢查診斷胎盤(pán)植入準(zhǔn)確率僅為30.77%。分析原因，經(jīng)腹超聲檢查易受孕婦腹壁、恥骨聯(lián)合及胎兒等因素影響而不能清晰顯示子宮肌層回聲連續(xù)性、子宮漿膜層與膀胱界限、胎盤(pán)與子宮漿膜層界限及胎盤(pán)后異常血流信號(hào)[6]，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率較低。經(jīng)陰道超聲組織分辨率高，且能有效避免孕婦腹壁、恥骨聯(lián)合及胎兒等因素的影響，可更好地顯示子宮肌層、胎盤(pán)實(shí)質(zhì)、宮頸和膀胱等結(jié)構(gòu)的聲像圖特征，有利于評(píng)估胎盤(pán)與子宮下段肌層、子宮前壁下段與膀胱界面的關(guān)系及血流情況[2,7]。本研究采用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲顯著提高了產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入準(zhǔn)確率，提示聯(lián)合經(jīng)陰道檢查可有效彌補(bǔ)經(jīng)腹超聲的不足。

胎盤(pán)植入超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，產(chǎn)前準(zhǔn)確分型甚為困難，且目前尚無(wú)統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)[8]。既往有關(guān)胎盤(pán)植入超聲分型研究較少。CALI等[9]認(rèn)為子宮“清晰區(qū)”消失、膀胱壁高回聲條帶中斷、胎盤(pán)腔隙高速血流、三維超聲顯示胎盤(pán)下及子宮-膀胱界面血管過(guò)度增生等征象均提示胎盤(pán)植入，如增生血管穿透子宮漿膜層則為穿透型。本研究根據(jù)胎盤(pán)基底部“清晰區(qū)”消失、子宮肌層缺失及胎盤(pán)與子宮間血流信號(hào)溢出情況進(jìn)行產(chǎn)前分型診斷，聯(lián)合檢查組產(chǎn)前超聲分型準(zhǔn)確率為45.95%，誤診率較高，主要體現(xiàn)在將近半數(shù)穿透型胎盤(pán)植入(16/31)誤診為植入型而低估了病情。胎盤(pán)植入多伴胎盤(pán)血管過(guò)度增生及胎盤(pán)-子宮-膀胱間橋血管形成，但不同檢查者對(duì)于增生血管或橋血管是剖宮產(chǎn)術(shù)后新生母體血管還是胎盤(pán)植入后形成的增生滋養(yǎng)血管的判斷有所不同，使得判定結(jié)果存在一定主觀(guān)性，易致診斷偏差；且目前缺乏充分超聲征象與術(shù)后病理對(duì)照研究，即超聲的診斷效能尚有待驗(yàn)證[10]。既往研究[11]表明，以超聲評(píng)分定量判斷胎盤(pán)植入分型及評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較僅憑聲像圖特征更為準(zhǔn)確，但不同機(jī)構(gòu)所用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不同，敏感度及特異度亦不同，有待多中心、大樣本、結(jié)合臨床指標(biāo)和母嬰結(jié)局的前瞻性研究進(jìn)一步觀(guān)察[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入存在某些常規(guī)之外的特殊超聲表現(xiàn)(圖2)，如胎盤(pán)實(shí)質(zhì)回聲均勻、無(wú)典型異常腔隙及沸水樣征象，但胎盤(pán)與子宮間可見(jiàn)明顯肌層缺失區(qū)，胎盤(pán)直接與漿膜層緊密相貼，其間血流信號(hào)豐富；此類(lèi)多為植入型，未累及膀胱及周?chē)K器。產(chǎn)前超聲診斷時(shí)，對(duì)此類(lèi)所見(jiàn)應(yīng)給予足夠重視，以減少漏診。

綜上所述，經(jīng)腹超聲聯(lián)合經(jīng)陰道超聲可顯著提高產(chǎn)前診斷前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確率，但診斷胎盤(pán)植入分型的準(zhǔn)確率不高。本研究為小樣本、回顧性研究，今后需加大樣本量，引入植入性胎盤(pán)三維立體成像技術(shù)，結(jié)合超聲評(píng)估量表進(jìn)行前瞻性定量評(píng)分[13]，并與術(shù)中所見(jiàn)胎盤(pán)植入情況及病理組織學(xué)信息進(jìn)行對(duì)比，以進(jìn)一步提高產(chǎn)前超聲分型診斷胎盤(pán)植入準(zhǔn)確率，幫助臨床醫(yī)師獲取更詳細(xì)信息及做好充分術(shù)前準(zhǔn)備。