閆長(zhǎng)紅，時(shí)莉芳

1.秦皇島市骨科醫(yī)院，河北066000；2.河北省人民醫(yī)院

1997 年，Henri Kehlet 首次提出快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念，是一種整合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，基于文獻(xiàn)證據(jù)的多模式臨床治療、護(hù)理方案，目的是為病人提供最佳的服務(wù)，最大限度地減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、圍術(shù)期并發(fā)癥以及再入院率和住院費(fèi)用[1]。ERAS 強(qiáng)調(diào)的是康復(fù)的質(zhì)量而不是速度[2-3]。近年來(lái)，腰椎后路椎間融合內(nèi)固定術(shù)臨床應(yīng)用逐年增多，可以顯著改善腰椎疾病病人的生活質(zhì)量[4]。目前，關(guān)于腰椎后路椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)的快速康復(fù)臨床護(hù)理方案報(bào)道較少。本研究制定了基于多學(xué)科協(xié)作、適用于腰椎后路椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)的快速康復(fù)護(hù)理方案，并且對(duì)其可行性及有效性進(jìn)行了評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年1 月—2018 年12 月收治的腰椎后路椎間植骨融合內(nèi)固定手術(shù)病人66 例為ERAS 組；選取2017 年1 月—2017 年12 月收治的腰椎后路椎間植骨融合內(nèi)固定手術(shù)病人78 例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎退行性不穩(wěn)、腰神經(jīng)根病等，保守治療3 個(gè)月以上效果不佳者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎減壓手術(shù)史，顯微椎間盤(pán)切除術(shù)或融合術(shù)，腰椎外傷，腰椎活動(dòng)性感染，腫瘤和脊柱畸形等。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審批，兩組病人及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 多學(xué)科ERAS 團(tuán)隊(duì)建立及ERAS 方案制定 腰椎后路ERAS 方案根據(jù)腰椎后路手術(shù)病人圍術(shù)期實(shí)際情況設(shè)計(jì)。多學(xué)科ERAS 團(tuán)隊(duì)由我院相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M成，包括脊柱外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員及營(yíng)養(yǎng)師等。該團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)ERAS 方案設(shè)計(jì)及臨床實(shí)施。

1.3 ERAS 干預(yù)方案 ERAS 干預(yù)方案包括3 個(gè)部分，涉及術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后3 個(gè)階段，側(cè)重于病人健康教育、多模式鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持和氨甲環(huán)酸使用等方面[5-18]。見(jiàn)表1。為了促進(jìn)病人對(duì)ERAS 方案參與度，入院后向每位病人分發(fā)宣傳冊(cè)，向其詳細(xì)介紹ERAS 優(yōu)勢(shì)、目的及意義，術(shù)前用藥，圍術(shù)期飲食，手術(shù)引流護(hù)理和術(shù)后功能鍛煉等。

1.4 手術(shù)方式 病人全身麻醉，俯臥位，腹部墊空，取后正中切口，自棘突向雙側(cè)剝離椎旁肌肉和軟組織，X線透視定位，根據(jù)手術(shù)節(jié)段置入椎弓根螺釘。切除責(zé)任節(jié)段上位椎體棘突和部分椎板，清除黃韌帶，切除下位椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣部分，徹底減壓，將神經(jīng)根和硬膜拉向內(nèi)側(cè)，徹底清除椎間盤(pán)和軟骨終板，將局部切除自體骨粒植入椎間隙。然后置入合適大小椎間融合器，放入裁剪并預(yù)彎鈦棒，加壓固定。探查無(wú)活動(dòng)性出血，沖洗傷口，置引流管后，逐層縫合切口。

表1 ERAS 組和對(duì)照組圍術(shù)期干預(yù)方案

1.5 結(jié)局指標(biāo) 包括住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及30 d 再入院率和再手術(shù)率。另外，對(duì)圍術(shù)期并發(fā)癥及相關(guān)因素，包括手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)中輸液量和術(shù)后1～3 d引流量等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)方法分析。分類變量使用頻率和百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 本研究共納入144 例病人，其中ERAS 組66 例，對(duì)照組78 例。兩組病人均接受單節(jié)段腰椎后路椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。ERAS 組中，12 例病人進(jìn)行L3、L4水平融合，34 例病人進(jìn)行L5、S1水平融合，20 例病人進(jìn)行L4、L5水平融合。對(duì)照組中，45 例病人 進(jìn) 行L3、L4水 平 融 合，24 例 病 人 進(jìn) 行L5、S1水 平 融合，39 例進(jìn)行L4、L5水平融合。所有病人手術(shù)均由同組脊柱外科醫(yī)生完成。兩組年齡、性別、合并癥和體質(zhì)指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組病人基線特征比較

2.2 臨床指標(biāo) 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

2.3 兩組并發(fā)癥、30 d 內(nèi)再入院及再手術(shù)情況 ERAS 組發(fā)生并發(fā)癥2 例，30 d 內(nèi)再入院、再手術(shù)分別為0 例、1 例；對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥4 例，30 d 內(nèi)再入院、再手術(shù)分別為1 例、2 例，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，腰椎融合手術(shù)在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但是術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、住院時(shí)間及費(fèi)用、病人滿意度及術(shù)后功能恢復(fù)是醫(yī)護(hù)人員與病人比較關(guān)注的問(wèn)題。ERAS 理念為改善脊柱手術(shù)病人早期康復(fù)及滿意度提供了一種新的思路[19-21]。本研究制定了一種基于多學(xué)科協(xié)作下的ERAS 護(hù)理方案，并將其應(yīng)用于腰椎后路椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)病人，系統(tǒng)研究了其對(duì)腰椎后路病人圍術(shù)期的影響，包括住院時(shí)間、并發(fā)癥、30 d 內(nèi)再次手術(shù)及再入院等因素。

3.1 ERAS 為腰椎后路病人圍術(shù)期臨床護(hù)理方案的制定提供新思路 目前，將ERAS 理念應(yīng)用于脊柱外科研究很多。早在2014 年就有研究報(bào)道將ERAS 理念應(yīng)用于腰椎手術(shù)，結(jié)果顯示：病人住院時(shí)間縮短，滿意度得到提高，但是當(dāng)時(shí)ERAS 內(nèi)容非常有限[22]。目前已經(jīng)有多個(gè)脊柱外科團(tuán)隊(duì)報(bào)道了適用于脊柱手術(shù)的ERAS 方案[23-25]。據(jù)報(bào)道，將ERAS 理念應(yīng)用于內(nèi)窺鏡下腰椎間融合術(shù)病人，結(jié)果顯示：早期隨訪中病人住院時(shí)間、出血量及Oswestry 功能障礙指數(shù)均得到顯著改善[23]。對(duì)于脊柱腫瘤病人，與傳統(tǒng)方案相比，ERAS 組病人具有更好的鎮(zhèn)痛效果及較少的阿片類藥物使用[24]。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，在微創(chuàng)腰椎減壓手術(shù)或顯微椎間盤(pán)切除術(shù)中，ERAS 方案與并發(fā)癥、住院時(shí)間和術(shù)后90 d 內(nèi)再入院率密切相關(guān)[4]。制定ERAS方案時(shí)應(yīng)該綜合考慮醫(yī)院實(shí)際情況、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保及病人依從性等問(wèn)題。本研究中，醫(yī)護(hù)人員向病人提供相關(guān)的宣教，采用較短的術(shù)前禁食水時(shí)間和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，優(yōu)化病人營(yíng)養(yǎng)狀況[6]。超前鎮(zhèn)痛可抑制中樞自主神經(jīng)敏感性，有助于減輕術(shù)后疼痛[13]，本研究中選擇使用塞來(lái)昔布和普瑞巴林。此外，切皮前1 h 常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。氨甲環(huán)酸可顯著減少脊柱術(shù)中出血，ERAS 方案設(shè)計(jì)時(shí)特別重視及時(shí)應(yīng)用氨甲環(huán)酸的重要性[12]。為了提高病人安全感和滿意度，本研究中病人全部選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉[25]。

3.2 ERAS 在腰椎手術(shù)中的應(yīng)用 目前，很多研究將ERAS 理念應(yīng)用于腰椎手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量、圍術(shù)期并發(fā)癥及再入院率等[4]。本研究中，切皮前使用鹽酸羅哌卡局部浸潤(rùn)麻醉，減少了腰椎手術(shù)后疼痛及術(shù)后阿片類藥物的使用[26]。術(shù)后病人靜脈使用帕瑞昔布，并逐漸過(guò)渡為口服鎮(zhèn)痛藥，包括塞來(lái)昔布或普瑞巴林。如果應(yīng)用最大劑量非甾體抗炎藥病人疼痛控制不佳，可使用曲馬朵。盡早恢復(fù)飲食和早期下地活動(dòng)被ERAS 強(qiáng)烈推薦，本研究制定了適合腰椎病人的圍術(shù)期飲食計(jì)劃及功能鍛煉計(jì)劃。ERAS 方案制定要考慮病人依從性，為此本研究成立了多學(xué)科協(xié)助團(tuán)隊(duì)及執(zhí)行團(tuán)隊(duì)，結(jié)果顯示，方案中的病人教育、抗菌藥物預(yù)防、體溫保護(hù)、術(shù)后早期進(jìn)食和功能鍛煉、術(shù)前禁食水、超前鎮(zhèn)痛和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛等依從性較高。與對(duì)照組比較，ERAS 組住院時(shí)間縮短，表明ERAS 方案可促進(jìn)腰椎術(shù)后病人的康復(fù)。

3.3 本研究局限性 首先，兩組病人納入時(shí)間不同，可能會(huì)造成結(jié)果偏倚。其次，樣本量偏小，歷史對(duì)照研究設(shè)計(jì)和小樣本量限制了證據(jù)強(qiáng)度，會(huì)對(duì)EARS 方案的有效性和安全性產(chǎn)生一定影響。未來(lái)研究中，應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以對(duì)本方案有效性和安全性做出系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

4 小結(jié)

與傳統(tǒng)方案相比，ERAS 方案可顯著減少腰椎后路手術(shù)病人的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)后引流、住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間。ERAS 組與對(duì)照組在并發(fā)癥發(fā)生率、30 d 再住院率和再手術(shù)率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。基于多學(xué)科協(xié)作下ERAS 方案可安全有效地促進(jìn)腰椎融合術(shù)病人的快速康復(fù)。