董麗娜，張鳳萍，李春秋，紀(jì) 超，張翠芳，任宏濤，馮育輝

1.唐山市人民醫(yī)院，河北063000；2.唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院

跌倒恐懼（fear of falling，F(xiàn)OF）是指由于個(gè)體對(duì)跌倒事件的過(guò)度關(guān)注而產(chǎn)生回避活動(dòng)，甚至拒絕能力范圍內(nèi)的肢體行為的不良心理狀態(tài)[1-2]。腦梗死作為一類(lèi)可致人運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等多方面功能障礙的急性缺血性腦血管疾病，患病人群存在跌倒恐懼的可能性。研究發(fā)現(xiàn)，跌倒恐懼心理除了會(huì)使病人的肢體功能產(chǎn)生退行性障礙，延長(zhǎng)康復(fù)周期，加重疾病損害，亦會(huì)造成其社交范圍縮小，自行減少各項(xiàng)活動(dòng)機(jī)會(huì)，對(duì)其生理、心理、社會(huì)功能、生存能力和生命質(zhì)量均造成負(fù)面影響[1,3-4]，而這些影響對(duì)老年首發(fā)腦梗死病人尤為嚴(yán)重。以往對(duì)腦梗死人群跌倒恐懼因素的研究多集中在環(huán)境因素、疾病因素和心理因素[5]，而鮮少有認(rèn)知功能與之關(guān)系的探究。因此，本研究對(duì)首次發(fā)病的老年腦梗死病人進(jìn)行調(diào)查，分析跌倒恐懼與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系，以期為臨床干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年1 月—2019 年12 月在某地兩家三級(jí)甲等醫(yī)院就診的285 例腦梗死病人為研究對(duì)象。其中男180 例，女105 例；年齡60～79（65.85±4.58）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]，經(jīng)CT 或MRI 檢查證實(shí)的首發(fā)腦梗死病人，并由至少1 名臨床醫(yī)師確診；年齡≥60 歲；生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒，言語(yǔ)表達(dá)無(wú)障礙；病人及家屬對(duì)本研究知情同意，自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作者；存在肢體功能障礙既往史或精神病史者；合并其他嚴(yán)重疾患可能影響本次調(diào)查結(jié)果者。

1.2 調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查方法，共發(fā)放問(wèn)卷285份，回收285 份，有效回收率為100%。

1.2.1 簡(jiǎn)明版國(guó)際跌倒效能感量表（Short Falls Efficacy Scale International,short FES-I） 該量表來(lái)源于國(guó)際跌倒效能感量表，后由Kempen 等研究簡(jiǎn)化而成，用于因精神狀態(tài)較差而無(wú)法完成全部題目的測(cè)試者，中文版由鄧寧等[7]于2015 年翻譯完成并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。簡(jiǎn)明版FES-I 量表包括低水平活動(dòng)（2 條）、中水平活動(dòng)（2 條）、高水平活動(dòng)（2 條）和戶外活動(dòng)項(xiàng)目（1 條）4 個(gè)維度，共7 個(gè)條目，涵蓋穿脫衣服、洗澡、上下樓梯等日常行為活動(dòng)，每個(gè)條目進(jìn)行4 級(jí)評(píng)分，總分為4～28 分，得分越高，代表測(cè)試者的跌倒效能感越高，即跌倒恐懼程度越高。研究顯示，量表的內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.98[7]。

1.2.2 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（Minimum Mental State Examination，MMSE） 由Folstein 等編制而成，是國(guó)際公認(rèn)的可有效篩查認(rèn)知障礙的權(quán)威工具之一。量表包括定向力、即刻記憶力、注意力與計(jì)算力、語(yǔ)言能力和短時(shí)記憶力5 個(gè)維度，共11 個(gè)條目，總分為0～30 分，得分越高，代表測(cè)試者的認(rèn)知功能越好。得分≤24 分，代表測(cè)試者存在認(rèn)知障礙。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.833，重測(cè)信度為0.924[8]。

1.2.3 一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、跌倒史（以患病前1 年內(nèi)為限）、步行能力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析，影響因素分析采用多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年首發(fā)腦梗死病人跌倒恐懼效能狀況 本次調(diào)查對(duì)象的簡(jiǎn)明版FES-I 得分為（15.47±6.38）分，低水平活動(dòng)（3.84±1.78）分、中水平活動(dòng)（4.32±2.04）分、高水平活動(dòng)（4.52±2.24）分，單項(xiàng)維度戶外活動(dòng)（2.80±1.16）分。

2.2 老年首發(fā)腦梗死病人MMSE 評(píng)分（見(jiàn)表1）

表1 老年首發(fā)腦梗死病人MMSE 評(píng)分(n=285) 單位：分

2.3 影響老年首發(fā)腦梗死病人簡(jiǎn)明FES-I 評(píng)分的單因素分析 結(jié)果顯示，性別、年齡、跌倒史、步行能力及認(rèn)知障礙均對(duì)腦梗死病人的簡(jiǎn)明FES-I 評(píng)分有影響（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 老年首發(fā)腦梗死病人簡(jiǎn)明FES-I 評(píng)分的單因素分析（n=285，±s） 單位：分

表2 老年首發(fā)腦梗死病人簡(jiǎn)明FES-I 評(píng)分的單因素分析（n=285，±s） 單位：分

項(xiàng)目性別分類(lèi)男女例數(shù)180 105年齡t 值P 60～64 歲65～74 歲≥75 歲F 值134 137 14跌倒史P有無(wú)46 239步行能力t 值P輔助步行獨(dú)立步行t 值33 252認(rèn)知障礙P有無(wú)221 64 t 值P低水平活動(dòng)4.05±1.78 3.49±1.73 2.608＜0.01 2.75±1.02 4.69±1.77 6.00±0.88 79.863＜0.01 4.72±1.71 3.67±1.75 3.723＜0.01 5.42±1.32 3.63±1.73 5.726＜0.01 4.24±1.80 2.45±0.64 7.800＜0.01中水平活動(dòng)4.50±2.03 4.00±2.01 2.012＜0.05 3.09±1.30 5.26±1.99 6.79±0.58 75.443＜0.01 5.41±1.93 4.10±1.99 4.104＜0.01 6.27±1.26 4.06±1.98 6.259＜0.01 4.73±2.06 2.88±1.05 6.948＜0.01高水平活動(dòng)4.74±2.26 4.12±2.16 2.271＜0.05 3.15±1.33 5.54±2.20 7.57±0.76 81.979＜0.01 6.02±2.19 4.23±2.14 5.198＜0.01 6.97±1.81 4.19±2.09 7.273＜0.01 5.02±2.27 2.78±0.86 7.721＜0.01戶外活動(dòng)2.89±1.16 2.64±1.15 1.772＞0.05 2.19±1.08 3.28±0.96 3.93±0.27 49.962＜0.01 3.37±0.99 2.69±1.16 3.752＜0.01 3.67±0.89 2.68±1.14 4.767＜0.01 3.00±1.11 2.09±1.05 5.829＜0.01總分16.18±6.47 14.25±6.07 2.492＜0.05 11.17±3.52 18.77±5.96 24.29±1.44 109.543＜0.01 19.52±6.31 14.69±6.11 4.887＜0.01 22.33±4.83 14.57±6.01 7.120＜0.01 17.00±6.42 10.20±1.86 8.355＜0.01

2.4 老年首發(fā)腦梗死病人簡(jiǎn)明版FES-I 評(píng)分與MMSE 各維度評(píng)分的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，腦梗死病人的簡(jiǎn)明FES-I 評(píng)分與MMSE 的各個(gè)維度均呈負(fù)相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 老年首發(fā)腦梗死病人簡(jiǎn)明版FES-I 評(píng)分與MMSE各維度評(píng)分的相關(guān)性分析

2.5 影響老年首發(fā)腦梗死病人簡(jiǎn)明版FES-I 評(píng)分的多元線性回歸分析 以簡(jiǎn)明版FES-I 評(píng)分為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（即性別、年齡、跌倒史、步行能力和認(rèn)知障礙）作為自變量納入多元線性回歸方程，結(jié)果顯示，性別、年齡、步行能力和認(rèn)知障礙對(duì)簡(jiǎn)明FES-I 評(píng)分的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。變量賦值見(jiàn)表4、多元線性回歸分析結(jié)果見(jiàn)表5。

表4 變量賦值

表5 影響老年首發(fā)腦梗死病人簡(jiǎn)明FES-I 評(píng)分的多元線性回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，腦梗死病人簡(jiǎn)明FES-I 評(píng)分為（15.47±6.38）分，老年首發(fā)腦梗死病人的跌倒恐懼效能水平較高，跌倒恐懼感較重。此結(jié)果與陳萍[9]研究結(jié)果相近。老年首發(fā)腦梗死病人跌倒恐懼效能的多因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、步行能力、認(rèn)知障礙是老年首發(fā)腦梗死病人跌倒恐懼效能的影響因素，男性病人的跌倒恐懼效能高于女性；年齡越大，腦梗死病人的跌倒恐懼感越重。與同類(lèi)研究的因素分析結(jié)果[10]保持一致。年齡是人類(lèi)行為能力的標(biāo)尺之一，個(gè)體生理上的退化會(huì)漸進(jìn)影響其心理狀態(tài)，跌倒恐懼效能也基本符合這一增齡性變化規(guī)律。此外，步行能力也是影響腦梗死病人跌倒恐懼效能的重要因素，病人獨(dú)立步行或輔助步行（借助工具或他人幫助）能力反映了自身肢體肌力、平衡功能和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力等水平，運(yùn)動(dòng)功能差的病人更加害怕跌倒[10]。國(guó)內(nèi)外大部分研究均支持有跌倒史的人群其跌倒恐懼效能感更高[11-12]。本研究多因素分析結(jié)果顯示，有無(wú)跌倒史對(duì)老年首發(fā)腦梗死病人的跌倒恐懼效能無(wú)影響，原因可能與本研究人群的年齡偏大有關(guān)。本次調(diào)查對(duì)象集中在60 歲及以上的老年腦梗死病人，老年人群受運(yùn)動(dòng)功能生理性衰退的影響，本身已對(duì)發(fā)生跌倒這一事件存在擔(dān)憂，因而跌倒恐懼不再局限于曾經(jīng)發(fā)生過(guò)跌倒的個(gè)體。加之，臨床醫(yī)護(hù)人員高度重視病人跌倒情況，入院后注重宣教跌倒預(yù)防，使得部分老年病人形成“高能預(yù)警”，而這種過(guò)重的防范意識(shí)恰恰成為病人產(chǎn)生恐懼的推手。提示醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行防跌倒宣教時(shí)，堅(jiān)持科學(xué)、適度的原則，既可建立起病人的安全意識(shí)，又不至于影響其適量活動(dòng)的信心。本研究顯示，認(rèn)知功能對(duì)老年首發(fā)腦梗死病人的跌倒恐懼效能有影響，存在認(rèn)知障礙的腦梗死病人的FES-I 評(píng)分明顯高于無(wú)認(rèn)知障礙者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與鄭靜等[13]對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的跌倒因素研究結(jié)果類(lèi)似。腦梗死是一種損傷個(gè)體認(rèn)知功能的腦血管病變，腦梗死病人又是發(fā)生跌倒事件的高危人群，兩者之間的相互聯(lián)系往往會(huì)造成反復(fù)加重的現(xiàn)象，而中介因子即是跌倒恐懼。老年腦梗死病人的認(rèn)知狀況表現(xiàn)為定向力、記憶力、注意力和語(yǔ)言能力的多維度障礙。有研究表明，認(rèn)知狀況較差的腦梗死病人在康復(fù)訓(xùn)練中接收的有效信息較少，執(zhí)行力嚴(yán)重不足，需要他人提供反復(fù)指導(dǎo)和加強(qiáng)保護(hù)[14-15]，因而認(rèn)知障礙是發(fā)生跌倒事件的強(qiáng)力危險(xiǎn)因子，可通過(guò)降低病人對(duì)日常行為的判斷力、執(zhí)行力、驅(qū)動(dòng)力[16]及各種突發(fā)事件的獨(dú)立處理能力而產(chǎn)生具體損害。腦梗死病變導(dǎo)致的認(rèn)知能力下降使病人對(duì)自身行為能力和外界環(huán)境均產(chǎn)生模糊或錯(cuò)誤的判斷[17]，直接導(dǎo)致其行為能力不足[18]，而一旦這種心理上的不確定感持續(xù)發(fā)揮效應(yīng)，跌倒事件便極易發(fā)生，之后擔(dān)心再次發(fā)生跌倒的恐懼心理也會(huì)繼續(xù)加重[19-20]；而對(duì)于部分未發(fā)生過(guò)跌倒的病人可能已在察覺(jué)自身認(rèn)知能力下降時(shí)便已存在恐懼，此時(shí)若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、給予干預(yù)，跌倒事件亦可能發(fā)生。認(rèn)知障礙是腦梗死病人發(fā)生跌倒和跌倒恐懼的危險(xiǎn)因素，照護(hù)人員需加強(qiáng)高危人群預(yù)警，做好心理疏導(dǎo)和健康宣教，維持病人認(rèn)知水平，跟進(jìn)認(rèn)知訓(xùn)練，鼓勵(lì)恢復(fù)期病人適當(dāng)進(jìn)行能力范圍內(nèi)的肢體活動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)其他跌倒恐懼危險(xiǎn)因素的識(shí)別，嘗試生活方式干預(yù)、環(huán)境危險(xiǎn)因素改造和合理使用步行器械等措施，加強(qiáng)病人消除跌倒恐懼的信心，避免跌倒，降低病人家庭的跌倒損失，最終達(dá)到保證其生存質(zhì)量的目的。

4 不足與展望

本研究仍有諸多不足，首先，有無(wú)跌倒史這一因素對(duì)跌倒恐懼效能的影響還需進(jìn)一步深入研究，可從擴(kuò)大樣本量和考慮地域、健康教育和治療等因素的交互影響等著手；其次，本研究在討論認(rèn)知障礙與跌倒恐懼效能間的關(guān)系時(shí)更多參考的是國(guó)外同類(lèi)研究，國(guó)內(nèi)研究較少，類(lèi)比有限，結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。