杜燦燦，張 艷，高 月，田雨同，劉 珍

鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南450001

隨著老齡化進(jìn)程的加快，我國農(nóng)村失能老人的規(guī)模與數(shù)量日益增高。調(diào)查顯示，截至2018 年底,我國有失能老人、半失能老人約4 400 萬人，完全失能老年人口超1 200萬人，其中農(nóng)村完全失能人口數(shù)量超800萬人，農(nóng)村失能老人照護(hù)問題凸顯[1-2]。目前，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系尚不健全，農(nóng)村家庭多采用居家養(yǎng)老方式，隨著“421”型家庭結(jié)構(gòu)的形成，傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式已無法滿足農(nóng)村失能老人的照護(hù)需求，亟須探索新的照護(hù)方式，提高農(nóng)村失能老人的居家照護(hù)質(zhì)量[3-4]。遠(yuǎn)程照護(hù)是指通過“互聯(lián)網(wǎng)+”利用各種終端感應(yīng)器、監(jiān)測設(shè)備等智能化產(chǎn)品，對失能老年人進(jìn)行安全監(jiān)測、健康檢查、康復(fù)護(hù)理等全方位照護(hù)[5]。該模式可打破時空限制，節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本，輔助醫(yī)療，提升居家照護(hù)質(zhì)量[6]。自2017年我國“十三五”規(guī)劃正式提出“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老工程，提倡建立“虛擬養(yǎng)老院”以來，各類APP、智能終端、遠(yuǎn)程照護(hù)信息系統(tǒng)等相繼投入使用[7]，但實施遠(yuǎn)程照護(hù)方案對農(nóng)村失能老人效果如何，仍需進(jìn)一步探討。基于此，本課題組對前期構(gòu)建的農(nóng)村失能老人遠(yuǎn)程照護(hù)方案進(jìn)行研究，旨在分析其干預(yù)效果并驗證農(nóng)村失能老人遠(yuǎn)程照護(hù)平臺的功能及內(nèi)容實施的有效性，以期為未來國內(nèi)開展農(nóng)村失能老人遠(yuǎn)程照護(hù)模式提供可靠依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年9 月—2019 年12 月居住在河南省鶴壁市淇縣10 個村莊的60 名失能老人作為研究對象進(jìn)行類實驗研究，按照村莊進(jìn)行整群配比，分為對照組和觀察組各30 人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①60 歲以上；②根據(jù)日常生活自理能力（Activities of Daily Living,ADL)評分[8]評定為失能老人；③照護(hù)者為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識障礙及艾滋病、肝炎等慢性傳染性疾病者；②無照護(hù)者陪伴。退出標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)過程中因長期入院、長期更換照護(hù)者（遠(yuǎn)距離）或去世造成的失訪者；②自動退出研究者；③超過3 次未參加活動。兩組老人性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組失能老人一般資料比較 單位：人

1.2 研究工具

1.2.1 失能老人一般資料調(diào)查表 由研究人員在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上自行編制，內(nèi)容包括失能老人的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)來源、居住情況、所患疾病等信息。

1.2.2 Barthel 指數(shù)評定量表（BI） 該量表于1969 年由美國的Lawton 等研制，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的日常生活自理能力評定量表，包含進(jìn)食、穿衣、洗澡、修飾、大小便控制、床與輪椅轉(zhuǎn)移、用廁、平地行走、上下樓梯共10 項內(nèi)容。0～19 分為完全失能，20～40 分為重度失能，41～60 分為中度失能，61～99 分為輕度失能，100 分為完全自理[9]。經(jīng)驗證，量表重測信度為0.89，評定者間信度大于0.95，信效度較高[10]。

1.2.3 簡明健康狀況調(diào)查表（The Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Survey,SF-36） 該量表由美國波士頓健康研究所研制，我國研究者李魯?shù)萚11]于2002 年對其進(jìn)行翻譯、漢化、刪減合并及性能測試，是目前常用的生命質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化測量工具之一。量表包括生理功能（PF）、精神健康（MH）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、社會功能（SF）、一般健康狀況（GH）、精力（VT）、情感職能（RE）8 個維度。根據(jù)各條目不同權(quán)重按0～100 分標(biāo)準(zhǔn)計分，將不同維度的平均分值作為最終積分評價，分?jǐn)?shù)越高則健康狀況越好，生活質(zhì)量越高。

1.2.4 老年身體虛弱篩查表 該量表由日本學(xué)者鈴木隆雄研發(fā)，共24 個條目。國內(nèi)學(xué)者張妍等[12]對其進(jìn)行漢化，形成包括行為、社會參與、情感、認(rèn)知功能、身體活動5 個維度的量表。判斷標(biāo)準(zhǔn):能完成計0 分，不能完成計1 分，滿分24 分。20～24 分為重度虛弱，15～19 分為中重度虛弱，10～14 分為中度虛弱，5～9 分為輕度虛弱，0～4 分為無虛弱。量表各維度因子系數(shù)達(dá)0.400 及 以 上，KMO 值 為0.882，Cronbach's α 系 數(shù) 為0.835，具有較好的信效度。

1.2.5 老年人生活空間測評量表(Life Space Assessment，LSA) 該量表由美國伯明翰阿拉巴馬大學(xué)研制，季夢婷等[13]將其漢化后用于評估社區(qū)老年人的生活空間是否受限。量表包含活動范圍、獨(dú)立性及頻率3 部分，總分120 分[14]。本研究采用活動范圍指標(biāo)，即以臥室為圓心，未離開臥室計0 分，離開臥室未走出家門計1 分，離開家門未走出公寓大樓計2 分，離開公寓大樓未走出小區(qū)或村計3 分，離開小區(qū)未走出街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)計4 分，離開街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)計5 分；活動范圍≤3 分，即過去1個月內(nèi)活動范圍不超過本小區(qū)或村，判定為生活空間受限。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 對照組 按照國家公共衛(wèi)生服務(wù)要求由村醫(yī)對農(nóng)村失能老人進(jìn)行居家照護(hù)指導(dǎo)及健康管理。

1.3.2 觀察組 干預(yù)前由研究者對遠(yuǎn)程照護(hù)小組成員及村醫(yī)進(jìn)行遠(yuǎn)程照護(hù)系統(tǒng)使用培訓(xùn)，5 個干預(yù)村的村醫(yī)各發(fā)放一臺平板電腦并安裝淇縣農(nóng)村失能老人遠(yuǎn)程照護(hù)系統(tǒng)，使用過程中產(chǎn)生任何疑問可咨詢研究者。依托遠(yuǎn)程照護(hù)平臺，嚴(yán)格按照課題組前期制訂的遠(yuǎn)程照護(hù)方案進(jìn)行為期3 個月的干預(yù)。干預(yù)分為4 個模塊，包括在線咨詢模塊、遠(yuǎn)程健康管理模塊、遠(yuǎn)程護(hù)理查房模塊及遠(yuǎn)程健康教育模塊。①在線咨詢模塊：干預(yù)期間由縣人民醫(yī)院康復(fù)科醫(yī)生和護(hù)士組建遠(yuǎn)程照護(hù)小組，負(fù)責(zé)實時解答失能老人及照護(hù)者的線上問題并進(jìn)行線上健康教育。同時，設(shè)立電話咨詢熱線，為老年照護(hù)者提供在線咨詢。創(chuàng)建“樂齡照護(hù)”公眾號，每周至少推送1 篇相關(guān)科普文章。②遠(yuǎn)程健康管理模塊：干預(yù)期間每2 周進(jìn)行1 次遠(yuǎn)程健康管理，線上、線下同時進(jìn)行。線上指導(dǎo)失能老人家屬使用血壓計、血糖儀，每天為失能老人進(jìn)行血壓、血糖監(jiān)測，并使用移動設(shè)備將數(shù)據(jù)上報至村醫(yī)處，村醫(yī)將數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)中；研究者進(jìn)入后臺統(tǒng)計失能老人生理健康數(shù)據(jù)，觀察其生理指標(biāo)變化情況，發(fā)現(xiàn)異常立即與村醫(yī)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生聯(lián)系。線下村醫(yī)每2 周為失能老人測量血壓（合并高血糖病人測量血糖）1 次，每月為其體檢1 次，主要包括生命體征、皮膚評估、跌倒評估及營養(yǎng)狀況評估；研究者與村醫(yī)一同進(jìn)入失能老人家中進(jìn)行健康監(jiān)測，做好失能老人健康檔案記錄，出現(xiàn)問題及時與家屬溝通。③遠(yuǎn)程護(hù)理查房模塊：干預(yù)期間每2 周進(jìn)行1 次遠(yuǎn)程護(hù)理查房，每次10～20 min，線上、線下同時進(jìn)行。線上由村醫(yī)完成遠(yuǎn)程護(hù)理查房預(yù)約，遠(yuǎn)程照護(hù)小組護(hù)士實施定點包村計劃（每名護(hù)士負(fù)責(zé)1 個村莊失能老人的遠(yuǎn)程查房），發(fā)現(xiàn)并解決失能老人及照護(hù)者在家中遇到的問題，并對失能老人潛在問題進(jìn)行預(yù)防指導(dǎo)；線下研究者協(xié)助村醫(yī)完成每次定點遠(yuǎn)程查房的任務(wù)并記錄失能老人的居家狀態(tài)及需求；遠(yuǎn)程護(hù)理查房護(hù)士在干預(yù)前后各進(jìn)行1 次居家隨訪，建立信任并了解研究對象的身體及心理狀況，滿足其個性化照護(hù)需求。④遠(yuǎn)程健康教育模塊：干預(yù)期間每周進(jìn)行1 次遠(yuǎn)程健康教育，每次30～60 min，線上線下同時進(jìn)行。向失能老人及照護(hù)者講解老年人逐漸失能原因、并發(fā)癥（如壓瘡、便秘、深靜脈血栓等）的預(yù)防措施；講解生理指標(biāo)監(jiān)測的方法、重要性及偏癱病人居家簡易康復(fù)訓(xùn)練手法等。

1.4 資料收集 干預(yù)前采用一般資料調(diào)查表、BI、SF-36、老年身體虛弱篩查表、LSA 對失能老人進(jìn)行基線測評，干預(yù)3 個月后采用相同問卷進(jìn)行效果評價。干預(yù)過程中觀察組流失3 人（入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)1 人、因生病住院1 人、隨女兒離開本村居住1 人），流失率10%；對照組流失2 人（入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)1 人、隨子女離開本村居住1人），流失率6.7%。干預(yù)結(jié)束后，觀察組失能老人27人，對照組失能老人28 人。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 以Epidata 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t 檢驗、χ2檢驗、單因素方差分析、配對t檢驗、Mann-Whitney檢驗、Wilcoxon 秩和檢驗。

2 結(jié)果（見表2～表5）

表2 干預(yù)前后兩組老人BI 得分比較[M(P25,P75)] 單位：分

表3 干預(yù)前后兩組老人SF-36 得分比較（±s） 單位：分

表3 干預(yù)前后兩組老人SF-36 得分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P干預(yù)前干預(yù)后人數(shù)30 30得分63.11±10.73 59.03±7.10 1.491 0.141人數(shù)27 28得分80.70±10.76 58.39±7.01 7.653＜0.001 t 值5.831 0.720 P＜0.001 0.477

表4 干預(yù)前后兩組老人老年身體虛弱篩查表得分比較（±s） 單位：分

表4 干預(yù)前后兩組老人老年身體虛弱篩查表得分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P干預(yù)前干預(yù)后人數(shù)30 30得分19.59±2.54 20.00±2.51 0.423 0.674人數(shù)27 28得分15.74±3.78 20.29±2.57?5.236＜0.001 t 值4.549?0.523 P＜0.001 0.605

表5 干預(yù)前后兩組LSA 得分比較[M(P25,P75)] 單位：分

3 討論

3.1 遠(yuǎn)程照護(hù)干預(yù)方案能夠改善農(nóng)村失能老人的健康狀況 本研究結(jié)果顯示，觀察組失能老人簡明健康狀況得分較對照組明顯增高，且明顯高于干預(yù)前，表明遠(yuǎn)程照護(hù)方案可有效提高農(nóng)村失能老人的健康狀況。研究顯示，生活空間測評有助于醫(yī)護(hù)團(tuán)隊追蹤干預(yù)措施對病人健康狀況產(chǎn)生的作用[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組農(nóng)村失能老人LSA 得分明顯高于對照組，與夏天慧[16]的研究結(jié)果一致。這可能與觀察組失能老人在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的遠(yuǎn)程指導(dǎo)下進(jìn)行居家鍛煉使肢體力量增強(qiáng)有關(guān)，進(jìn)一步說明遠(yuǎn)程照護(hù)干預(yù)方案的實施能夠提升農(nóng)村失能老人的健康狀況。研究顯示，信息支持可對病人產(chǎn)生積極影響，家庭醫(yī)生團(tuán)隊干預(yù)能夠降低失能老人并發(fā)癥的發(fā)生率[17-18]。遠(yuǎn)程照護(hù)方案中照護(hù)團(tuán)隊根據(jù)失能老人及其家屬提出的問題進(jìn)行實時線上咨詢，保證及時、準(zhǔn)確答疑與互動，且每周為失能老人進(jìn)行“線上+線下”的健康教育，極大地提升了失能老人對疾病相關(guān)知識的了解程度，同時提升了照護(hù)者的照護(hù)能力，病人能得到更專業(yè)的家庭照護(hù)及功能鍛煉，健康狀況得以提高。潘索亞[19]指出，遠(yuǎn)程醫(yī)療隨訪管理模式可有效提升病人的健康狀況，改善病人的生活質(zhì)量。本研究中，以村醫(yī)為核心的“線上+線下”遠(yuǎn)程健康管理模塊可直觀監(jiān)測失能老人的慢性病生理指標(biāo)、跌倒風(fēng)險、皮膚狀況等，針對潛在的健康問題，照護(hù)團(tuán)隊及時進(jìn)行預(yù)防處理，可有效預(yù)防失能老人潛在問題及疾病并發(fā)癥的發(fā)生，從而使失能老人的健康狀況得以提升。

3.2 遠(yuǎn)程照護(hù)干預(yù)方案能夠改善農(nóng)村失能老人虛弱狀態(tài) 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組失能老人的虛弱篩查量表得分低于對照組失能老人，且較干預(yù)前有所降低，表明遠(yuǎn)程照護(hù)干預(yù)方案能夠有效改善農(nóng)村失能老人的虛弱狀態(tài)。分析原因，可能與以下兩點有關(guān)：①遠(yuǎn)程照護(hù)干預(yù)方案是根據(jù)農(nóng)村失能老人康復(fù)訓(xùn)練需求制定的個性化居家康復(fù)訓(xùn)練方案，借助視頻實現(xiàn)遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，可使失能老人肢體功能得到一定的改善。Castell 等[20]在對70 歲以上的社區(qū)老年人實施康復(fù)訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)老年人的虛弱狀態(tài)明顯改善。本研究結(jié)果與其相似。不同的是，遠(yuǎn)程干預(yù)方案主要用于失能老人生活能力的恢復(fù)，未在干預(yù)后對失能老人進(jìn)行更長時間的隨訪研究，干預(yù)后6 個月及12 個月失能老人的虛弱程度是否改善還需進(jìn)一步探討。②遠(yuǎn)程照護(hù)干預(yù)方案在進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的同時結(jié)合遠(yuǎn)程護(hù)理查房，在發(fā)現(xiàn)失能老人現(xiàn)存或潛在的健康問題的基礎(chǔ)上，及時采取預(yù)防性的干預(yù)措施，滿足了失能老人的健康需求。同時，在遠(yuǎn)程護(hù)理查房過程中，護(hù)士不僅為失能老人提供相應(yīng)的情感慰藉與支持，還指導(dǎo)家屬采取措施以預(yù)防失能老人焦慮、抑郁的發(fā)生。研究顯示，高齡老年人的精神支持是減輕其虛弱程度的重要因素[21]。由于失能老人活動能力受限，社交圈縮小，增加了孤獨(dú)無助感，導(dǎo)致其身心狀況較差。家屬在生活照料過程中及時關(guān)注失能老人的心理狀態(tài)，能夠提高失能老人的精神支持，降低其虛弱程度。但是遠(yuǎn)程照護(hù)方案具體如何改善農(nóng)村失能老人的心理狀況，還需進(jìn)行進(jìn)一步的探討。

3.3 遠(yuǎn)程照護(hù)干預(yù)方案的局限性及展望 本課題小組在護(hù)理信息化背景下實施農(nóng)村失能老人遠(yuǎn)程照護(hù)方案，并驗證了其有效性，可為農(nóng)村失能老人居家照護(hù)提供一種新型的照護(hù)方式。但在實施過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題，期望為后續(xù)農(nóng)村失能老人遠(yuǎn)程照護(hù)研究提供有意義的指導(dǎo)。①在方案實施過程中，由于遠(yuǎn)程照護(hù)小組成員首次使用遠(yuǎn)程照護(hù)平臺對農(nóng)村失能老人實施干預(yù)，在平臺使用過程中遇到一些問題，如對平臺操作不熟悉，可能使研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。因此，未來在遠(yuǎn)程照護(hù)平臺的使用過程中應(yīng)加大對使用該平臺的醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)力度。②在遠(yuǎn)程照護(hù)方案實施過程中存在在線咨詢及遠(yuǎn)程護(hù)理查房時間協(xié)調(diào)困難的問題，其主要原因為遠(yuǎn)程照護(hù)小組成員兼醫(yī)院臨床工作，存在工作時間協(xié)調(diào)問題。因此，在后續(xù)研究中可嘗試由醫(yī)院建立專職遠(yuǎn)程照護(hù)團(tuán)隊，制定值班計劃，保障遠(yuǎn)程照護(hù)人員配備。③受課題開展時間及研究對象資料收集難度限制，本研究選取的樣本量較少，可能對實施效果產(chǎn)生一定的影響。未來可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗證遠(yuǎn)程照護(hù)方案的有效性。

4 小結(jié)

農(nóng)村失能老人遠(yuǎn)程照護(hù)方案能夠有效提升農(nóng)村失能老人的健康狀況，改善失能老人的虛弱狀態(tài)。為了更好地為農(nóng)村失能老人提供全方位的健康照護(hù)，提高其生活質(zhì)量，醫(yī)務(wù)工作者一方面應(yīng)加強(qiáng)遠(yuǎn)程照護(hù)模式的宣傳推廣，以便使更多的農(nóng)村失能老人及照護(hù)者接受遠(yuǎn)程照護(hù)；另一方面應(yīng)充分考慮農(nóng)村失能老人及照護(hù)者的需求，加大對內(nèi)容更加豐富且操作更加簡單、有效的遠(yuǎn)程照護(hù)系統(tǒng)的研發(fā)。只有這樣，才能更好地推進(jìn)遠(yuǎn)程照護(hù)模式，才能使更多的農(nóng)村失能老年人受益。