保宏翔 苗丹民

隨著社會和經(jīng)濟發(fā)展，我國輕型精神障礙發(fā)生率明顯增加，2009年已達到1.73億[1]。在常見精神障礙(過去也稱之為神經(jīng)癥)當中，強迫癥屬于極難治愈的一種心理疾患。2007年8月，《全軍部隊精神障礙流行病學調(diào)查報告》顯示，強迫癥12個月患病率為1.25%，位列所調(diào)查28個單病種之首。2017年9月7日，中華醫(yī)學會第十五次全國精神醫(yī)學學術會議上關于中國精神衛(wèi)生調(diào)查專題報告顯示，我國強迫癥12個月患病率為1.63%[2]，排位也非?？壳?。

相比其他精神障礙，強迫癥帶給患者的主觀痛苦常常更為強烈，此病所造成的人際、職業(yè)功能以及生活質量的受損情況也更為多樣。與此同時，強迫癥病因又往往比較復雜。另外，相較于其他神經(jīng)癥，強迫癥患者主動就醫(yī)者臨床極為罕見，那些自愿尋求咨詢或幫助的強迫癥患者，其中大多都伴有其他病癥，如抑郁或焦慮(癥狀)。上述種種狀況都讓強迫癥的早期識別和診斷變成一件非常艱巨和富有挑戰(zhàn)性的工作。

眾所周知，人的心身本無法割裂，同樣的，人格和癥狀本是一個事物兩種形態(tài)，同樣無法絕對分割，基于內(nèi)在的人格和外顯癥狀之間的辯證統(tǒng)一關系，本研究期望從人格和癥狀兩個維度對強迫癥高危個體進行篩查。其中，人格特質可用于評估個體未來患病風險大小，癥狀可方便醫(yī)務人員及早識別病癥征兆。課題組在“狀態(tài)-特質”相關理論指導下，嘗試從“特質-癥狀”兩個維度對強迫癥高危人群進行界定，并因此建立強迫癥高危人群“特質-癥狀”篩查模型，期望藉此能對強迫癥高危個體進行一個有效的預測和篩查。

1 “狀態(tài)-特質”理論及“特質-癥狀”模型

早期斯皮爾伯格在研究焦慮時，提出了狀態(tài)-特質焦慮的概念，之后他又提出了狀態(tài)-特質抑郁；后來，又有學者提出了狀態(tài)-特質憤怒；艾森克曾指出，早在古希臘，哲學家西塞羅區(qū)分了焦慮特質和焦慮狀態(tài)。除此之外，心理學家普拉奇克早期在研究情緒的過程中，提出了“特質、自我防御和癥狀”理論，他認為我們應該對情緒、特質、自我防御及癥狀進行綜合研究，因為這些變量彼此間存在著相互影響的內(nèi)在關系。該模型中，處于核心或最內(nèi)層的是情緒，其次是人格特質，臨床癥狀處在最外層。該模型似乎隱含著一個觀點，即特質比較內(nèi)隱，癥狀較外顯，而情緒是心理問題的核心。除此之外，早期的“素質-應激模型”也提到了疾病發(fā)生的素質基礎，此處，素質和本文中的特質概念非常相近。該理論認為心理或精神問題的發(fā)生可能是易感人格特質和環(huán)境應激交互作用的結果。不過，該模型早期忽略了素質的心理方面。后來，梁寶勇[3]對該模型進行了拓展，他賦予素質更多心理方面的屬性，如可涵蓋氣質、人格、特質、性情，甚至認知風格等，即所謂類特質(trait-like)構念,這些具有穩(wěn)定性和獨特性的心理學變量，都是疾病發(fā)生的易感素質基礎或風險預測因子。

上述狀態(tài)(癥狀)-特質相關理論與人們對心理現(xiàn)象的分類——“心理過程+個性心理特性”有著某種內(nèi)在對應關系，也和《心理健康藍皮書》中對心理不健康的最新概念界定——外部適應或(和)內(nèi)部適應出了問題的觀點存在著很高的相通性[4]，因為心理過程，如認知、情緒及意志等出現(xiàn)異常，更易表現(xiàn)為外部適應的問題。而個性心理特性，如人格、氣質、能力、認知風格、歸因風格等，這些方面發(fā)生病變，則更多表現(xiàn)為內(nèi)部適應性問題。另外，《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第五版)》(TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders-5thedition，DSM-5)中也指出，所有心理或精神問題都表現(xiàn)為客觀功能(如職業(yè)、人際功能等)受損和主觀痛苦兩個方面。顯然，我們“特質-癥狀”測量充分覆蓋了這兩方面。因為不管是主觀痛苦還是功能受損都與個體當下的癥狀感受和一貫的人格特質失諧分不開。當然，我們納入癥狀和特質這兩個維度，還出于這兩者都具有測量便捷性和操作可行性的考慮，因為，這兩者都可通過自陳量表方便地加以評估。在我們的特質-癥狀模型中，癥狀反映了個體此時此刻精神心理活動狀態(tài)、嚴重程度，而特質則測度了個體未來罹患精神心理障礙的可能性；前者易于察覺、具有提示性，后者相對隱蔽具有指向性；前者是后者的顯現(xiàn)，后者是前者的基礎；前者可能會天天變化，而后者一旦形成(18歲～25歲)則相對穩(wěn)定。兩者間辯證統(tǒng)一、相形共存、互為補充。

現(xiàn)實中，一個人的認知、情緒、品行意志等出了問題，即所謂認知失衡、情緒失調(diào)、行為失當時，多會以癥狀形式表現(xiàn)出來；而一個人的個性心理方面出現(xiàn)癥結，則常表現(xiàn)為“人格特質”層面的問題，即所謂人格失諧、極端特質，病理性人格特質，甚至人格障礙的發(fā)生。故人們只有不斷調(diào)整認知、調(diào)節(jié)情緒、調(diào)適行為、調(diào)諧人格，才能少患病或不患病。此亦暗合于中國公安大學馬皚教授之觀點——一個人犯罪，可能是其“為人”或 “處事(世)”哪個方面或兩個方面均出了問題，他進一步解釋說，這里的為人主要指人格層面，而處世不僅僅局限于一個人看待世界的態(tài)度、看待事物角度，還包括他或她自我認知水平、自我調(diào)節(jié)能力的高低，即所謂處事能力。

對上述“特質-狀態(tài)(癥狀)”理論進行梳理匯總，形成如下一個簡單比較，見表1 。這種比較和區(qū)分為接下來的高危人群“特質-癥狀”篩查提供了一種參考視角。

表1 狀態(tài)-特質對比情況

如何較好把握狀態(tài)(癥狀)和特質之間的關系并將兩者整合在一起助力研究實踐，可從如下兩方面加以理解：(1)從行為狀態(tài)可以去預示/推論特質，但此時的推論需基于三個標準：行為發(fā)生的頻率、行為發(fā)生的情境(范圍)以及行為發(fā)生的強度；(2)從特質這一單一變量去預測解釋行為表現(xiàn)，至少目前是受到質疑的。妥洽的做法是應把特質和情境結合起來才較合理(奧爾波特觀點)。而且，只有將兩者結合起來，才可較為全面地描述一個人心理健康的總體水平(包括相對靜態(tài)的特質水平及處于動態(tài)的癥狀)。

仔細比較分析會發(fā)現(xiàn)，早期的“狀態(tài)-特質”理論和今天所提出的“特質-癥狀”理論還是有些區(qū)別的，至少產(chǎn)生的現(xiàn)實背景是不同的：早期學者們用狀態(tài)-特質理論研究焦慮、抑郁、憤怒，是因為這些概念都是某種情緒，具有典型的情境性和易變性，所以采用狀態(tài)-特質對其進行分類的做法不僅“講得通”而且“行得通”，且通過這樣一種分類可以很自然地讓研究得以深化。而如今對強迫癥，提出特質-癥狀理論，是希望借用癥狀和特質兩個維度界定高危個體這一概念(即所謂強迫癥的癥狀性高危和特質性高危)，并希望通過癥狀和特質兩個維度來評估篩查可能的強迫癥高危個體。沒有選擇狀態(tài)一詞，還有一個原因，就是強迫癥并不具有典型的情緒特點，所以狀態(tài)強迫的說法似乎不易為人理解和接受。

其實，在強迫癥的研究上，很早Sandier 和 Hazari就構建過強迫性自評量表，該量表包含強迫性性格特質和強迫性癥狀兩個子量表[5]?？梢哉f，該量表是從癥狀和特質兩個層面嘗試探討強迫癥的較早研究。但后來的研究發(fā)現(xiàn)該量表無法區(qū)分強迫癥和恐懼癥患者，也無法對強迫思維患者、無癥狀強迫特質者以及正常人三者做出區(qū)分[6]。

從前述分析可看出，本文的“特質-癥狀”提法，受啟發(fā)于狀態(tài)-特質理論，但不同于該理論。癥狀確實更多反映了個體當前的一種反應及行為表現(xiàn)，具有狀態(tài)性的特點，但本研究中癥狀僅指強迫癥的癥狀表現(xiàn)，如強迫思維和強迫行為；特質確實被用于評估個體的一貫反應傾向性或素質基礎，但本研究中特質包括了更為豐富的內(nèi)容，如功能失調(diào)的信念、強迫癥元認知、迷信信念等。在篩查量表開發(fā)過程中，我們凸顯了對特異性特質，如攻擊性、高道德感、高責任感，以及強迫癥的核心癥狀、典型癥狀，如強迫檢查、強迫洗滌的測量，期望通過這樣的調(diào)整能對強迫癥高危個體有更準確的預測和更高效的篩查。本文的特質-癥狀模型，其假設的內(nèi)在邏輯是：某個體一旦出現(xiàn)明顯癥狀，如若同時存在人格特質上的高分，則其未來發(fā)展成相應精神障礙的風險就會顯著加大；而如果個體僅有癥狀反應，而沒有相應的人格特質異常高分，則該癥狀也許僅僅為情緒活動之結果，即由情境所誘發(fā)的應激反應，那么該個體可能僅僅是我們所謂的癥狀性高危；而如果個體僅有特質異常，沒有相應的癥狀表現(xiàn)，則該個體也屬高危人群范疇，只是我們很難評估其未來一段時間內(nèi)是否發(fā)病(假如沒有環(huán)境應激源，也許個體一生不發(fā)病)，發(fā)病方向(患何種心理疾患)以及發(fā)病風險大小(缺乏癥狀表現(xiàn)，使得我們可能很難識別哪些個體可能會在近期發(fā)展成病人)。因為現(xiàn)實生活中，有些人的確有病理性人格素質基礎，但一生也并不發(fā)病。

基于上述假設，本研究嘗試將兩者有機結合起來，擬對強迫癥高危個體進行科學預測和早期識別。

2 強迫癥高危概念界定及篩查方法探析

2.1 強迫癥“特質-癥狀”高危的概念及界定

精神障礙高危人群的概念最早出現(xiàn)在精神分裂癥的臨床實踐中。精神分裂癥回溯性研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在首次發(fā)病前一段時間內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)感知、思維、言語和社會功能等方面的異常，Mcgorry等[7]因此提出了精神分裂癥前驅階段(prodromal stage)概念，并將符合前驅階段表現(xiàn)的個體定義為精神分裂癥發(fā)病的高危人群。此概念內(nèi)涵更多地是從疾病的早期癥狀角度出發(fā)，有研究稱其為癥狀性高危人群(symptomatic high-risk group)[8]。

為了讓上述癥狀性高危概念更具操作性，參照DSM疾病診斷的理念，筆者[9]對癥狀性高危做了梳理，建議從3 個方面去考量這個問題:(1)幾乎具備了精神障礙的所有核心癥狀，但程度水平尚未達到診斷標準；(2)具備診斷標準中某幾項，但尚不具備診斷標準所規(guī)定的條件；(3)合并多種精神障礙癥狀或共“病”程度突出，但不符合任何疾病的診斷條件。

在臨床上，更具一般性的高危人群定義為“與普通人群相比，患病風險更高或發(fā)生有害健康反應風險更大的人”。韋氏高階英漢雙解詞典中高危(high-risk)人群包含了兩層含義：“l(fā)ikely to result in failure，harm,or injury;or more likely than others to get a particular disease，condition,or injury”(可能導致失敗，危害性或物理傷害；或比其他人更有可能患上特定疾病，出現(xiàn)癥狀或傷害)。顯見，此處概念更多強調(diào)了疾病發(fā)生的潛在風險，即易感人格、素質基礎，而且更加關注暴露于危險因素的風險大小。這里，不妨稱其為特質性高危人群，即潛在可能的高危人群(potentially possible high-risk group)。

眾所周知，心理疾病或精神障礙是多基因、多維度表達的一類疾病。精神障礙內(nèi)表型理論認為，與典型精神疾病癥狀相關、攜帶遺傳負荷的潛在變量群(表現(xiàn)特征)分布于臨床癥狀到遺傳基因之間各個層級，包括行為層面、人格層面、認知層面、腦功能層面、神經(jīng)遞質層面和基因層面。盡管各層面信息表達可能是非特異性的，但不同層面間表達的組合方式或相關模型卻可能具備特異性，它們?yōu)榕R床上早期發(fā)現(xiàn)精神障礙奠定了基礎。特別地，那些相對穩(wěn)定的智能、人格特質，認知風格，不合理信念和某些生理因素可能更具備預測性，即他們可以成為精神障礙早期發(fā)現(xiàn)的重要線索。

本文提出的強迫癥的“特質-癥狀”高危人群的概念，包含兩層含義：其一，它保留了傳統(tǒng)高危人群概念的內(nèi)涵，即高危人群系指患某病高風險人群，顯然，特質性高危一定程度上可對此做“解釋”；其二，該概念又拓展了最初的精神分裂癥高危人群的內(nèi)涵，即它從行為、情緒、認知等偏向于心理過程或癥狀的視角，去對高危人群進行界定，以幫助臨床醫(yī)生及社區(qū)衛(wèi)生保健工作者及早識別那些有疾病癥狀端倪、有征兆的個體，從而便于做到早發(fā)現(xiàn)、早防治。顯見，這種篩查范式與精神障礙診斷過程中更多聚焦癥狀的理念有很大不同。

2.2 強迫癥“特質-癥狀”高危人群篩查模型探析

基于上述特質-癥狀理論，筆者首先嘗試建立起了最簡單的強迫癥高危個體風險模型，即最初模型中，僅包含了特質和癥狀兩個因子。接下來，筆者在模型中逐步加入了更多關系，豐滿了模型，使得構建的模型更貼近強迫癥的風險因素理論。如將遺傳、環(huán)境等外圍因素逐漸納入模型。最終形成了如下兩個競爭模型，分別稱模型1和模型2，其中模型1為備選模型，見圖1和圖2(兩圖中箭頭表示影響關系，直線表示包含關系)。

圖1 強迫癥“特質-癥狀”高危人群風險因素模型1

圖2 強迫癥“特質-癥狀”高危人群風險因素模型2

最后，在對強迫癥的相關研究系統(tǒng)回顧的基礎上[10-11]，結合前述強迫癥高危人群的定義，對兩個模型做了細致比較，本著更合理、更簡單、更實用的原則，最終確定模型2為首選模型。下面對模型有效性進行初步驗證。

2.3 篩查模型有效性初步驗證

2.3.1 被試

按研究中高危定義框架[各量表高分端10%被界定為高分；氣質/特質量表、信念、元認知3個量表至少2個高分者，被界定為高危(實際篩查中高危的確定還參考了癥狀及迷信得分情況)]，39名高危者和31名低風險對照(對照組抽取自高危者同班同學)為本研究被試。其中，這70名被試篩查自352人的普通軍人群體(男性238位，女性114位)，年齡18歲～48歲，服役年限1年～30年，教育背景介于初中和大學生之間。

2.3.2 方法及結果

在這項研究中，訪談結果被視為有效的，可靠效標。兩名均擅長強迫癥臨床診斷的訪談員參加了這項研究。70名受訪者被隨機依次接受訪談。整個訪談中，受訪者本人并不知道自己是否是研究所“確定”的高危個體，同時，兩名訪談者也不知道來訪者是否來自高危組。將上述訪談稱為雙盲采訪(具體訪談前預評估，正式訪談等過程略)。

本研究選擇的評價指標為“預測(符合率)值”，其中總預測(符合率)值見表2備注，這項研究的部分結果見表2。其中，高危組及對照組各自的預測(符合率)值和總預測(符合率)值均表現(xiàn)出優(yōu)越的心理測量學屬性，數(shù)值均>90%。

表2 高危及對照組預測(符合率)值

注：總預測(符合率)值為91.43%

這里需要特別提及的是，在1年及1.5年后兩個節(jié)點，對該研究所有參與者(兩組)進行了追蹤跟進研究，發(fā)現(xiàn)高風險組(共計39名高危者)中有3名表現(xiàn)出明顯的強迫癥癥狀，其中2人表現(xiàn)出嚴重的強迫癥癥狀，甚至無法適應軍隊，其中1人表現(xiàn)為嚴重強迫癥并伴有抑郁癥狀，見表3。除此之外，通過學員隊長側面反饋，由于強迫行為引起的嚴重人際沖突，高危人群中的另外1人早已退伍。而相比之下，對照組中沒有1人出現(xiàn)強迫癥甚至輕度的強迫癥，這在一定程度上表明篩查量表具有一定的預測有效性；1.5年后，再次對上述兩組人群跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)高危組又出現(xiàn)了2名伴強迫思維和焦慮傾向者，而相比較而言，對照組中仍然未出現(xiàn)強迫癥狀者。這進一步可支持篩查模型的有效性。但在得出篩查模型非常有效的結論時，需要十分謹慎，因為隨訪時間比較短，只有1.5年，且追蹤的個體數(shù)量十分有限。

表3 兩組人群高危發(fā)生情況追蹤比較(例)

表2及表3可理解為同時(同期)效度和預測效度的測度，等價于對篩查模型有效性的初步驗證。下面對此模型中所納入的各篩查量表做出簡要說明。

3 強迫癥“特質-癥狀”高危人群篩查框架

目前，關于強迫癥病因或危險因素的相關研究非常多。DSM-5 “強迫及相關障礙”章節(jié)中指出，許多有強迫癥的個體有功能失調(diào)的信念。包括膨脹的責任感和高估威脅的傾向；完美主義和難以忍受不確定性；高估想法的重要性及控制這些想法。另外，DSM-5中特別強調(diào)了強迫癥的氣質性風險因素，諸如更多的內(nèi)化性癥狀、更高程度的負性情緒、兒童期的行為抑制以及環(huán)境及遺傳生理因素[12]。除此之外，大量文獻認為，強迫癥的產(chǎn)生、發(fā)展以及強迫癥狀的維持可能主要源于那些認知因素，如不合理的信念。特別是，膨脹的責任感模型在早期獲得了較高的支持度[13-14]；而元認知理論則認為元認知、元焦慮(對認知的評價及對焦慮的焦慮)可能才是強迫癥的危險因素[15]，且元認知和不合理信念及認知不同以及他們不能相互替代。而持特質理論的學者則認為神經(jīng)質特質、內(nèi)隱攻擊性等特質因素可能才是強迫癥發(fā)病的潛在危險因素，而且他們不同于強迫信念及元認知[16-17]；另外，癥狀方面，中外文獻都支持強迫癥群體迷信思想更甚的論點[18-19]。

基于以上理論及前述強迫癥高危人群篩查模型，以自陳量表為工具，本文嘗試建立了強迫癥多維多重篩查成套量表，這些量表歸屬于強迫癥特質和強迫癥癥狀兩個維度。其中，強迫癥“特質”又包括強迫癥易感人格以及強迫癥認知易感因素(這里，認知易感因素包括強迫信念、強迫癥元認知)兩方面。上述篩查模型(風險預測模型)所涉及的強迫癥元認知構念、強迫癥特質構念以及強迫癥迷信宿命構念，其各自理論結構見圖3～圖5。

圖3 強迫癥元認知構念示意圖

圖4 強迫癥特質構念示意圖

圖5 強迫癥迷信宿命構念示意圖

上述“特質-癥狀”聯(lián)合篩查的效度以及各量表信效度分析研究結果，暫不在本文討論。

4 討論

強迫癥被稱為精神障礙中的“頑疾”，在人群中的發(fā)病率較高，尤其在部隊2007年全軍精神障礙流調(diào)中，強迫癥12個月患病率排在單病種首位。作為一種常見神經(jīng)癥，強迫癥(狀)給患者本人及家人常帶來難以忍受的痛苦。同時，強迫思維及強迫行為也累及患者職業(yè)功能及生活質量，這些受損情況，如對付強迫癥狀花費大量時間，常常導致患者本人工作效率低下或不能及時完成任務；回避那些激發(fā)強迫思維或行為的情境，因而限制了其某些功能，進而導致患者學業(yè)失敗或失業(yè)；同時，強迫癥還會影響到人際，導致家庭功能失調(diào)等，不一而足。

目前，尚未發(fā)現(xiàn)有文獻從癥狀和特質兩個維度對強迫癥高危人群進行定義。大多數(shù)強迫癥自評或評定量表或針對預后評估，或聚焦輔助診斷，能用于早期風險評估和早期識別的有效測量工具尚不多見。所以，嘗試探究建立一套高效快捷、簡便易行的篩檢方法很有必要，也很有現(xiàn)實意義。

古人云：“上工治未病，中工治欲病，下工治已病?！庇骋r到“特質-癥狀”篩查模型上，會發(fā)現(xiàn)特質篩查能在一定程度上幫助人們處理“未病”，癥狀篩查則可助力人們識別“欲病”，即癥狀性高危者。雙管齊下，希望能最大程度地將強迫癥這種頑疾及早辨識出來，并給予及時預防和干預，從而有效避免未來可能發(fā)展成強迫癥，即所謂“已病”。

對于本文所構建的“特質-癥狀”方法的同時效度及預測效度，我們通過相關效標效度研究對其篩查表現(xiàn)進行了初步驗證評價，發(fā)現(xiàn)其同時(期)效度和預測效度均不錯，符合心理測量學要求。接下來，筆者會繼續(xù)跟蹤隨訪之前的大樣本研究3年～5年，以期進一步評價篩查方法的預測效度，畢竟預測效度才是評價一種篩查方法最可靠、最具說服力的指標。