王婧琳 李亞軍 付新軍

敘事醫(yī)學由美國哥倫比亞大學內科學教授麗塔·卡倫[1]于2001年提出，旨在提供充滿關懷的醫(yī)療，并在此過程中與各方建立良好關系，實現(xiàn)醫(yī)學人文的真正落地[2]。在敘事醫(yī)學中，平行病歷是引發(fā)醫(yī)患共情的重要載體，是疾病故事發(fā)生、發(fā)展和結局的有力見證。醫(yī)者通過第一視角記錄專業(yè)技術以外以“我”為主的所見、所聞、所感，運用文學筆鋒最終實現(xiàn)敘事推敲與考量；作為無形的情感寄托，平行病歷亦是醫(yī)療行為后醫(yī)護自我審視的重要途徑，醫(yī)者基于文字輸出后的敘事細讀正視所想，糾正偏向。平行病歷的“生命文化”與“生命情感”特征日益顯現(xiàn)。

作為“宣明往范，昭示來學”的特色文獻載體，中醫(yī)醫(yī)案本身便內蘊了著作者的敘事能力[3]，清初醫(yī)家喻昌的《寓意草》即是代表。喻昌從醫(yī)學專業(yè)角度議病，以文學情感敘事，充分表達其“治病重在治人，醫(yī)人重在醫(yī)心”的觀點，同時呈現(xiàn)出其反復思忖與考量間形成的夾敘夾議、醫(yī)文兼茂，理法并用、重在議理的敘事風格，蘊含著當代循證醫(yī)學思維和敘事醫(yī)學內涵。

1 《寓意草》敘事考量的文化依附

喻昌自幼博覽群書，文才出眾，于明崇禎間以副榜貢生入都，躊躇滿志。早年因上諫國事不見采納，退居歸隱，由文轉醫(yī)。晚年其潛心著述，開堂授學，醫(yī)名大振，著《寓意草》《尚論篇》《醫(yī)門法律》，合刊為《喻氏三書》；喻昌又縱橫文學，頗富才情，與清初大文豪、虞山詩派錢謙益等文人交情甚好，卒后“乾隆三大家”之一蔣士銓還為其撰寫了《喻嘉言先生改葬告詞》[4]。據(jù)《新建縣志》記載：“順治初尋詔征，力辭不就，佯狂披剃，復蓄發(fā)游三吳，僑居常熟?！蹦暧獍氚?，喻氏參禪悟道，學佛之余研讀中醫(yī)經(jīng)典，為其后轉而行醫(yī)奠定了基礎。

1.1 入世儒醫(yī)，情系蒼生

從《寓意草》可見喻氏肩負醫(yī)學所系、性命相托重任的決心與“頭骨腦髓捐之不惜”[5]2的奉獻精神和責任感。對于不知醫(yī)經(jīng)的庸醫(yī)，喻氏無畏旁人，“面辱其醫(yī)”[5]68；對于盲從庸醫(yī)，不信醫(yī)理的患者，喻氏無爭亦無棄，“忙取藥自煎，進房親督灌藥”[5]68，直至病瘥；在患者含怒并執(zhí)意進食誤藥時，喻昌便斷然制止，將其藥擲入溝中；在全力為患者療疾而愈，卻仍得不到信任時，見其言：“然余恨不能分身剖心，指引迷津耳”[5]26-27；對比于醫(yī)與儒兩無所長之醫(yī)，喻昌言：“始化我身為病身，既化我心為病心”[5]2，即當今所提倡醫(yī)患換位考量的敘事技巧。因此，《寓意草》敘事醫(yī)案內蘊醫(yī)理考量與情感反思，表達醫(yī)者以仁行醫(yī)，以仁“愛傷”，醫(yī)患雙方共同致力于疾病的治療。

醫(yī)德之“仁愛”源于儒家“忠恕”思想，是儒家核心思想“仁”的具體表現(xiàn)，其核心要旨是重視生命，培養(yǎng)仁愛、寬厚的品質以及憐憫、同情之心，其所提倡“仁義”的君子人格是醫(yī)生道德修養(yǎng)的重要參考。“忠恕”則為處理醫(yī)患人際的基本原則，朱熹注：“盡己之謂忠,推己之謂恕。”[6]喻氏治病能換位考量，心無二意，一心赴救，一方面強調修煉并達成“正己立人”的人格范式：正人先正己，正己為先，其中寓仁；另一方面強調“雙贏和諧”的人際關系：推己及人，人人行仁，愛人立人[7]。此外，《孟子·公孫丑上》“羞惡之心,義之端也”[8]強調羞恥心是義的萌芽。敘事醫(yī)學同樣認為：“醫(yī)務工作者的負罪感是其行為強有力的助推器，高度成熟的個人責任感是我們的負擔，也是我們的支柱，一旦在醫(yī)學實踐中錯誤不可避免地發(fā)生，我們必須要面對負罪感帶來的巨大痛苦?！盵9]若喻昌言：“倘病多委折，治少精詳，蚤已內照，他病未痊,我身先瘁?！盵5]2

1.2 醫(yī)林釋子，濟世憫人

觀喻昌之作，慈悲心腸、慷慨氣魄躍于紙上，這與其曾一度遁入空門、潛心研學有關。從《寓意草》可見喻氏深受佛學思想影響。其一，受佛教諸惡莫作,眾善奉行的影響，強調醫(yī)事無欺(見《寓意草》序：“萬一肺腑能語，升墜可憐……昌謂醫(yī)事中之欺慊，即眾人之鬼關也”[5]1)。佛法認為，生命之升、墜與人之善業(yè)、惡業(yè)有關，“惡因業(yè)墜，善以緣升”[10]。其二，結合佛家“五蘊學說”，提出“陰病論”。如《詳胡太封翁疝癥治法并及運會之理剿寇之事》中引《大藏經(jīng)》言：“群陰之邪，釀成劫運?！盵5]81闡明陰邪為患是病機關鍵。其三，在佛門素食戒律影響下，強調病者宜飲食清淡。如在《華太夫人餌術方論》中叮囑患者：“白飯香蔬苦茗，種種清勝尤妙?！盵5]109錢謙益《贈新建喻嘉言》[11]曾稱頌喻昌由儒而佛，由佛而醫(yī)的經(jīng)歷，言其既是懸壺濟世的大醫(yī)，也是學識淵博的儒者、擁有慈悲之心的釋子。

佛教傳入中國后，不僅在醫(yī)論、方藥方面影響著中醫(yī)的發(fā)展，其“慈悲為懷”“普度眾生”的生命觀亦對中醫(yī)醫(yī)德、心理治療有著重要意義。佛法認為，良醫(yī)應知病識藥，以下四點具足則可稱為“醫(yī)王”：識知某病，應用某藥；知病所起，隨起用藥；已生諸病，治令病出；斷除病源，令后不生[12]。觀喻昌由佛而醫(yī)的經(jīng)歷，其“議病-識藥-施治”的觀點很可能受到佛醫(yī)思想的影響，反映出醫(yī)林釋子兼具責任心與慈悲心。

2 《寓意草》的醫(yī)學敘事考量特征

2.1 基于整體視角——謹守病機，詳述病史

2.1.1 定醫(yī)門矜式并詳誨門人

《寓意草》首列《先議病后用藥》和《與門人定議病式》，對醫(yī)案內容的書寫要求作了詳細規(guī)定，試圖建立標準化與規(guī)范化的病案格式，為歷史上中醫(yī)醫(yī)案書寫之典范，體現(xiàn)著中醫(yī)整體審察、辨證論治的基本法則[13]。醫(yī)門矜式乃由喻昌與門人所議定，且4卷中有9則醫(yī)案題目明確說明喻氏臨證傳道授業(yè)，大體以“詳誨門人”“傳誨門人”“答門人問”“與門人論”“釋門人之疑”樣式為題，具體以師生問答形式描述喻氏為學生詳述病機并答疑的場景，可為中醫(yī)醫(yī)案敘事教學提供借鑒。

茲將喻氏醫(yī)門矜式從議病體式、內容及原因三個方面進行歸納總結，其議病體系及思路方可一目了然，見表1。

喻氏“議病式”雖不能直接用作當今醫(yī)案格式，但如胡卣臣先生評價：“先議病后用藥，真《金匱》未抽之論。”[5]2其“先議病后用藥”的主旨仍符合當代中醫(yī)診斷思維及醫(yī)學道德精神，對臨床診治、敘事醫(yī)案教育具有重要借鑒意義。且從《寓意草》全部醫(yī)案來看，喻昌自己也并未嚴格遵照此“議病式”，而是就敘事邏輯自然成文，基本囊括了“議病式”要點，由此可見，領悟精神、靈活運用是關鍵。

其一，在保證敘事真實性、醫(yī)學專業(yè)性的同時，從醫(yī)者角度敘事，以感覺、經(jīng)驗和記憶為指導，賦予著作者靈活敘事考量、充分表達情感的空間；其二，在保證議病要點全面的前提下，展開由點及面的具體敘事考量及反思；其三，詳述醫(yī)者梳理病史、判斷病機、處方用藥的思辨過程，即喻氏以“寓意草”為題之意，寓即寄托，意即思辨，旨在將臨床思辨過程寄托在敘事醫(yī)案中。

2.1.2 審誤治因果并詳議病機

《寓意草》旨在“先議病，后用藥”。此處“議病”包括兩方面內容：診治前的病機闡釋，用藥后的療效分析。喻昌認為，若不能用醫(yī)理解釋病機，那么藥之良毒善惡無從定，議明病機則“有是病即有是藥，病千變，藥亦千變”[5]2；此外，醫(yī)者明晰痊愈之因，必將對藥物驗否了然于胸，由此斟酌己見，積累經(jīng)驗。

表1 喻昌之議病體式說明

在明確病因病機之前，喻氏往往詳細記錄病人以往的就診經(jīng)歷，包括所求醫(yī)生、所用藥物、所至效果等。值得關注的是，首先，喻氏并非以格式化標準簡單羅列以上信息，而是以醫(yī)者的主觀視角記錄就診的客觀事實，在保證描述專業(yè)性診療經(jīng)過的同時，又使得疾病兼具敘事之時間性、邏輯性、連貫性及生動性；其次，自古醫(yī)家多記載成功醫(yī)案，少論他醫(yī)誤診失治之例，反觀《寓意草》60余例疑難病案中，此類醫(yī)案多達36例[14]。喻昌精曉醫(yī)理，著重闡釋病機，不僅詳述自己對病因的判斷過程，而且更認真剖析了此前醫(yī)家用藥無效或不良的原因，條理清晰，透徹深入。因此，弄清失治誤治之因及不良后果，對于疾病的治療、預后與轉歸確有重要意義。

以《辨袁仲卿小男死癥再生奇驗并詳誨門人》為例，故事以較長篇幅再現(xiàn)了袁仲卿之子溺水后的不同就診經(jīng)歷，最終得出結論：患兒現(xiàn)癥昏迷不醒是諸小兒醫(yī)以鎮(zhèn)驚清熱誤治所致。其后，喻昌以“診其脈，止存蛛絲，過指全無”[5]8說明患兒的危急情況，同時以“此兒受癥何至此極!”[5]8堅決否定了趙姓醫(yī)對小兒“鼻如煙煤，肺氣已絕，縱有神丹，不可復活”[5]8的死亡判決，認為這是由于醫(yī)者不明病機真相，妄投金石寒涼藥物以鎮(zhèn)墜，使外邪深入臟腑，最終導致患兒神識不清。在弄清誤治原因后，喻氏即刻進行敘事考量：此病是外感發(fā)熱之病，實為跌仆入水后感受濕冷之氣所致。胃中食物因而不化，故可看作夾食傷寒例，應以五積散治之。但由于醫(yī)者誤投寒涼藥，使得食滯胃中，“所進之藥皆在胃口之上，不能透入，轉積轉多，以致胸高而突”[5]8。因此，用理中藥轉運前藥，可癥減脈出。其后，喻昌反駁趙姓醫(yī)之見，他認為，趙姓醫(yī)所言“鼻如煙煤”之象不過是大腸燥結所致，若真如趙姓醫(yī)所說該患兒肺氣已絕，應見汗出大喘，又怎會出現(xiàn)身熱無汗的癥狀？何況患兒雖胸骨高突，卻未見逆氣上逼，且鼻尖亦有光澤，望其有生。這樣，在病機了然于胸后，喻氏才得以用藥。值得注意的是，喻氏不僅寫出方劑名“理中湯”，更詳盡湯藥服法，詳述服藥過程：“于是煎理中湯一盞與服，灌入喉中，大爆一口，果然從前二日所受之藥一齊具出，胸突頓平，頸亦稍硬，但脈仍不出，人亦不蘇?！盵5]8其后，他解釋了此時患兒仍不蘇醒的原因：胃中食尚未動，阻塞關竅。于是，“再灌前藥些少”[5]8見“熱已漸退，癥復遞減”[5]8，遂從傷寒下例，“以玄明粉一味化水，連灌三次，以開其大腸之燥結”[5]8，見患兒夜下黑糞，第二天早上忽言一聲后便不知人事，即刻取以生津藥頻灌，患兒則蘇。

2.2 基于醫(yī)者視角——以“我”為主，釋放情感

《寓意草》以第一人稱貫通全文，從醫(yī)者視角敘事，將醫(yī)者與患者作為敘事考量的關鍵人物要素。喻昌將真實感受融入文字中，充分表達自己對病人的希望、悲傷、驚嘆、無奈、惋惜等不同情感。

如在《論金道賓真陽上脫之癥》中，喻氏記：“予為之駭，曰：‘是病枝葉未有害，本實先撥，必得之醉而使內也’”[5]4。從表象上雖看不出病有危急，但由于患者醉以入房，耗竭陰精，正氣早已受損，情況不佳，對此喻昌感到十分驚訝。因此，在敘事時，他以“予為之駭”真實再現(xiàn)了當時的心情，為后續(xù)的病機解釋以及處方用藥埋下伏筆。再如《辨黃長人傷寒疑難危癥治驗并詳誨門人》醫(yī)案中，喻氏認為黃長人昏沉戰(zhàn)栗，手足冰冷，看似陰癥，但實則是傷寒傳經(jīng)熱邪深入所致之厥，實為陽癥。見前醫(yī)仍以姜附類藥投之，貽誤病情，他發(fā)出“余適見之而駭之”[5]14的感慨，并作出“再三辟其差謬”[5]14的反應。這與后續(xù)喻氏投以調胃承氣湯及大柴胡劑后患者“人事大清”“熱退身安”形成鮮明對比，反襯出喻氏議病在理，醫(yī)術高明。

2.3 基于患方視角——詳盡“他”事，厘清實際

在以“我”為主的同時，喻昌以患者作為敘事考量的主人公，生動、詳盡地描寫了患者，甚至是隨診而來家屬的表現(xiàn)，還原場景，厘清事實。

如在《辨袁仲卿小男死癥再生奇驗并詳誨門人》中，喻氏以“再四求余往視”[5]8表現(xiàn)出患兒父親多次求醫(yī)無果的絕望與仍然不肯放棄的決心。前醫(yī)已為小兒下定死亡判決：“縱有神丹，不可復活！”[5]8待診罷，喻氏言：“此兒受癥何至此極？得之矣！”[5]8這使得患兒父親重燃希望，甚是驚喜：“其父且驚且喜，醫(yī)者愿聞其說?！盵5]8喻昌將醫(yī)患對話記錄得十分詳細，父親驚喜的反應表現(xiàn)出為子治病的渴望以及喻昌盡力救治的仁心、精湛高明的醫(yī)術。

再如《治傷寒壞癥兩腰僂廢奇驗》中，病者因患傷寒壞癥，致腰背彎曲，廢而不用，徹夜痛喊?！鞍僦尾恍В笤\于余”[5]18后，喻昌坦然言：“病非死癥，但恐成廢人矣?！盵5]18病者痛苦回應：“此神既廢，命安從活？不如速死。”[5]18此番話極大觸動喻氏內心，只見他“余蹙額，欲為救全而無治法”[5]18的無奈。但又因其不忍病者這般苦楚，遂“諦思良久”[5]18竭盡全力思考辦法。反復推敲病機后，喻昌認為，熱邪已入腰，血脈閉久不可復出，唯有施以“攻散”之法。但經(jīng)敘事反思后，他發(fā)現(xiàn)邪入已久，正氣全虧，攻之必不應。綜上，喻氏考量治法得：“乃以桃仁承氣湯多加肉桂、附子，二大劑與服。”[5]18只見病者“服后即能強起”[5]18，喻氏又以前法予以丸藥，最終服至旬余，竟得“全安”。由此可見，基于患者視角，由百治無效后求診的一線希望，再到“不如速死”的絕望，再到“全安”的欣喜，充分體現(xiàn)出喻昌為挽救病人所作出的努力，其敘事描述甚詳，真實場景盡展眼前。

2.4 基于文化精神視角——文采流芳，情理交融

喻昌學識廣博，文學修養(yǎng)極高，由儒而佛，出禪入醫(yī)的經(jīng)歷也為其醫(yī)文并茂的敘事風格奠定了文化基礎。胡卣臣先生在為《寓意草》作序時評：嘉言通涉覃研，自經(jīng)史百家，以迄釋典道記、星歷戎鈐、山經(jīng)水注，綜析無外?！对⒁獠荨肺墓P灑脫，用字古雅，語言精妙，在作為醫(yī)學著作的同時具有較高的文學價值，其詳盡的病歷書寫文本兼具敘事醫(yī)學時間性、獨特性、主體間性等特征。敘事醫(yī)學認為，醫(yī)療工作者應注意平行病歷書寫的形式，如對暗喻、典故、選詞等手法的靈活應用,《寓意草》則為文學性醫(yī)案范例，具有豐富的文化內涵：其一，引喻譬類，生動形象；其二，用典恰當，可讀性強；其三，善用問句，發(fā)人深思。

喻氏善用比喻、暗喻的手法，如其將患有疾病的人體暗喻為大樹，雖觀枝葉未有腐朽之象，實際上根莖早已為大風所摧殘，言下之意則是其探明了疾病本質。同時，用字多出自詩作，古樸雅致，精細微妙，如“曲蘗”出自唐代楊乘《南徐春日懷古》詩：“酒腸堆曲蘗，詩思饒乾坤”；“葽蜩迭應”出自《詩經(jīng)·豳風·七月》：“四月秀葽，五月蜩鳴”。

《寓意草》用典亦恰到好處，使行文具有濃郁的傳統(tǒng)文化氣息。如其開篇運用《后漢書·馬援傳》：“聚米如山，先事已饒碩畫?！盵5]2以此說明作為醫(yī)者，明醫(yī)理、悟醫(yī)道是關鍵。見其云：“醫(yī)道雖小，何獨不然？”[5]2“絕欲三年，此丈夫之行，可收桑榆者”[5]4典出《后漢書·馮異傳》，用以說明病雖為時已晚，尚能救治；“惟是積精以自剛”[5]7典出《春秋繁露·楚莊王》，用以闡釋切勿過勞，聚集精氣則身自無病的道理；“譬適燕而南其指”[5]56典出《戰(zhàn)國策·魏策四》，即南轅北轍，用其說明前醫(yī)治病龐雜無義，惟有腎氣丸一方遵古，但也與病機相差甚遠；“所謂赤子盜兵，弄于潢池，亶其然哉”[5]31典出《漢書·龔遂傳》，原意是逼迫良民走險造反，這里用以說明世醫(yī)療疾全不顧元氣，常取劫奪之藥以攻伐，始攻不消便久攻，遂致邪堅如鐵石。若喻氏言：“即以此身之元氣轉與此身為難者，實有如驅良民為寇之比?！盵5]31

《寓意草》以問答形式再現(xiàn)喻氏教授門人、與患者溝通的情景，在病機闡釋時常用疑問、設問、反問手法。以《力爭截瘧成脹臨危救安奇驗》為例，問句多達9處?；颊邉⑻﹣硇虑锊’?，他醫(yī)按截瘧論治后，劉泰來出現(xiàn)胸腹脹滿、二便不通、飲食不入等危急之癥。喻氏延至其家，見他醫(yī)以攻下藥治之不效，欲重用大黃再試后問：“此名何病，而敢放膽殺人耶？”[5]25他醫(yī)認為此病乃傷寒腸結所致，必猛下，反問喻氏：“何謂放膽？”[5]25喻氏解釋：“世間有不發(fā)熱之傷寒乎？傷寒病，因發(fā)熱，故津液枯槁，腸胃干結，而可用下藥以開其結，然有不轉失氣者不可攻之戒，正恐誤治太陰經(jīng)之腹脹也?！盵5]25以此說明本病不屬傷寒腸結，實為太陰腹脹，治之宜理中。后喻氏又以“曷不留此一命，必欲殺之為快耶？”[5]25感嘆他醫(yī)不知病機，妄用下法，實屬差謬。在治療時，喻氏認為應投以理中湯，卻遭到質疑：“議論反復精透，但參、術助脹，安敢輕用？……捱到明日，再看光景?！盵5]25喻昌緊接著問道：“何待明日？腹中真氣散，今晚子丑二時，陰陽交剝之界，必大汗眩暈，難為力矣。”[5]25果如喻氏所言。由此可知，《寓意草》詳錄醫(yī)者、患者及他醫(yī)之問，角色鮮明，故事性強，情感色彩濃厚。且喻氏在病機解釋時常自問自答，有理有據(jù)，這與他醫(yī)不明理、不議病構成明顯對比，從而加強了《寓意草》“先議病，后用藥”的主旨內涵，引人深思。

3 結語

中醫(yī)醫(yī)案與敘事醫(yī)學具有本質上的相融與契合[15]。隨著敘事醫(yī)學在中國的快速發(fā)展,敘事醫(yī)學實踐將與中醫(yī)實踐深入結合[16]，而中醫(yī)醫(yī)案作為人文精神的寄托載體，必將為敘事醫(yī)學發(fā)展注入生機與活力。作為敘事反思與考量的經(jīng)典之作與醫(yī)文并茂的藝術文本，《寓意草》關注人情、再現(xiàn)疾病，最終回歸共情，可為敘事醫(yī)學實踐及醫(yī)案教學提供思路與借鑒。