陶秋榮 吳玉苗 李 穎 程明明

自1967 年起，跨學(xué)科成員合作成為臨終關(guān)懷的一部分，并通過(guò)共同協(xié)作及為患者提供多樣性服務(wù)改善其臨終狀態(tài)，包括美國(guó)、瑞士等在內(nèi)的發(fā)達(dá)國(guó)家都在安寧療護(hù)中配置跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包含醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)務(wù)社工、宗教神職人員、 志愿者以及其他專家[1]?？鐚W(xué)科團(tuán)隊(duì)的服務(wù)質(zhì)量是臨終患者生命質(zhì)量與死亡質(zhì)量的重要保障[2]；高效合作的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)不僅能有效提升臨終患者的生命質(zhì)量，且能帶來(lái)更好的臨床測(cè)量結(jié)果和更高的患者滿意度[3]。

為提高跨學(xué)科協(xié)作的效率，Bronstein基于合作理論、服務(wù)整合理論、角色理論及生態(tài)系統(tǒng)理論4個(gè)理論視角發(fā)展出跨學(xué)科合作模型(model for interdisciplinary collaboration，MIC)。MIC是指通過(guò)團(tuán)隊(duì)中不同學(xué)科專業(yè)人員的一系列協(xié)同活動(dòng)實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)中單一成員無(wú)法實(shí)現(xiàn)的具體目標(biāo)。該模型包含5個(gè)可操作的維度，即互賴性、創(chuàng)造新的專業(yè)活動(dòng)、團(tuán)隊(duì)角色靈活性、共同的集體目標(biāo)以及對(duì)過(guò)程的反思。5個(gè)環(huán)節(jié)依次遞進(jìn)，成員之間相互依存，從而創(chuàng)建新的角色和協(xié)作行為；這種新創(chuàng)造的專業(yè)活動(dòng)，通過(guò)合作擴(kuò)大了個(gè)人的具體工作責(zé)任；在此過(guò)程中，角色和行為需要靈活性和目標(biāo)的集體所有權(quán)以確保合作持續(xù)。最后，積極參與進(jìn)程的人們不斷反思合作的進(jìn)程從而評(píng)估他們合作的結(jié)果[4]193-221,[5]。

作為跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)中重要一員的醫(yī)務(wù)社工，能夠發(fā)揮其特有的且無(wú)可替代的功能?？鐚W(xué)科團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)務(wù)社工為患有致命性疾病的患者和悲傷的家庭成員服務(wù)，并扮演包括臨床醫(yī)師、教育家、研究員、 聯(lián)絡(luò)者、倡導(dǎo)者、隊(duì)員等在內(nèi)的角色[6]。

我國(guó)安寧療護(hù)服務(wù)起步相對(duì)較晚[7]，目前已形成“設(shè)立安寧病房、組建跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)、制定制度、宣傳教育”[8]的雛形。相關(guān)研究多從患者及家屬評(píng)價(jià)[9]的角度評(píng)估跨學(xué)科的最終協(xié)作效果，針對(duì)在一級(jí)醫(yī)院中如何進(jìn)行跨學(xué)科的相互協(xié)作[10]，發(fā)揮醫(yī)務(wù)社工臨床作用的研究有限。近年來(lái)， 隨著安寧療護(hù)在上海、北京、成都等試點(diǎn)的開展，關(guān)于如何開展有效的本土化跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作以及如何發(fā)揮醫(yī)務(wù)社工[11]在跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)中專業(yè)作用的研究已迫在眉睫。本研究嘗試將MIC應(yīng)用于社區(qū)安寧療護(hù)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作中，以檢驗(yàn)該模型在促進(jìn)安寧療護(hù)中跨學(xué)科合作以及促進(jìn)醫(yī)務(wù)社工專業(yè)角色探索的應(yīng)用成效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象來(lái)自上海市安寧療護(hù)試點(diǎn)單位某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的安寧療護(hù)病區(qū)。該病區(qū)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員 共10人，包括2名醫(yī)生、6名護(hù)士、1名醫(yī)務(wù)社工、1名護(hù)理員。平均年齡(34.10±5.80)歲，其中2名男性(20.0%)，8名女性(80.0%)，從事安寧療護(hù)服務(wù)時(shí)間平均為(4.20±1.10)年。團(tuán)隊(duì)中醫(yī)務(wù)社工為社會(huì)工作系碩士研究生，來(lái)自具有安寧療護(hù)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的研究組，主要研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)。該病區(qū)主要收治預(yù)估生存期<6個(gè)月的臨終患者，臨終患者的平均住院天數(shù)為(29.20±8.20)天。

1.2 研究方法

本研究采用定量研究及質(zhì)性訪談評(píng)估相結(jié)合的混合研究設(shè)計(jì)。對(duì)單組小樣本實(shí)施試驗(yàn)干預(yù)，采用Sontag“團(tuán)隊(duì)功能量表”進(jìn)行定量監(jiān)測(cè)。量表共有8個(gè)條目，6點(diǎn)計(jì)分方法，得分越高表示團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力越強(qiáng)，同時(shí)也能預(yù)測(cè)患者獲得了更好的安寧療護(hù)服務(wù)。結(jié)合團(tuán)隊(duì)功能量表自制訪談提綱，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員的全過(guò)程變化進(jìn)行質(zhì)性訪談監(jiān)測(cè)。定量研究與質(zhì)性訪談相結(jié)合以提高研究的信度與效度[4]209-210。

試驗(yàn)方案依據(jù)MIC的5個(gè)維度，結(jié)合社區(qū)安寧療護(hù)專業(yè)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行設(shè)計(jì)，具體方案見表1[12]。

表1 基于MIC的安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作方案

2 MIC 應(yīng)用后研究結(jié)果

2.1 MIC應(yīng)用成效定量研究結(jié)果

表2 團(tuán)隊(duì)功能量表前測(cè)、后測(cè)平均分

量表8個(gè)條目的后測(cè)平均分均高于前測(cè)，即表示MIC模型對(duì)于安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的總體合作功能有明顯改善。具體表現(xiàn)在團(tuán)隊(duì)成員普遍認(rèn)為團(tuán)隊(duì)士氣較高，團(tuán)隊(duì)成員能夠較好地完成溝通，團(tuán)隊(duì)成員彼此的支持力度逐步增強(qiáng)，團(tuán)隊(duì)成員的信任度相對(duì)較高，團(tuán)隊(duì)成員提高了對(duì)患者與家屬的照顧質(zhì)量以及團(tuán)隊(duì)更有效地解決成員之間的沖突等。

2.2 MIC應(yīng)用成效質(zhì)性訪談研究結(jié)果

本研究自制訪談提綱用于對(duì)團(tuán)體成員干預(yù)后的評(píng)估。團(tuán)隊(duì)成員的質(zhì)性訪談資料顯示，跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員合作在 MIC的 5 個(gè)維度上均有顯著變化。以下引用的訪談資料中，D=醫(yī)生，N=護(hù)士，SW=醫(yī)務(wù)社工，C=護(hù)理員，P=患者；數(shù)字代表人員編號(hào)。

2.2.1 互賴性維度

醫(yī)務(wù)社工進(jìn)入團(tuán)隊(duì)后，依托持續(xù)性組會(huì)及團(tuán)隊(duì)查房逐步建立起團(tuán)隊(duì)間的信任關(guān)系。醫(yī)護(hù)人員確定了醫(yī)務(wù)社工可以作為一個(gè)重要角色參與到臨終關(guān)懷的團(tuán)隊(duì)合作中，也認(rèn)可了醫(yī)務(wù)社工的加入能夠發(fā)揮重要作用。

“每個(gè)患者都有一些獨(dú)特的需求，團(tuán)隊(duì)組會(huì)可以很好地對(duì)不同患者的需求做出決策，也就是患者更希望得到什么樣的治療與關(guān)懷，我們可以對(duì)癥下藥?！?D1)

“醫(yī)務(wù)社工是專業(yè)從事人文關(guān)懷的，專業(yè)性強(qiáng)，與志愿者有很大不同?！?N1)

2.2.2 創(chuàng)造新的專業(yè)活動(dòng)維度

在合作過(guò)程中，團(tuán)隊(duì)探索出個(gè)案干預(yù)與團(tuán)體干預(yù)的實(shí)施路徑?；颊邆€(gè)案干預(yù)合作路徑包括：(1)團(tuán)隊(duì)查房，召開組合評(píng)估患者情況，基于患者需求制定“身心社靈”[13]四位一體的干預(yù)方案；(2)由醫(yī)務(wù)社工主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)各司其職實(shí)施干預(yù)方案；(3)醫(yī)務(wù)社工追蹤方案實(shí)施效果并組織團(tuán)隊(duì)進(jìn)行組會(huì)討論；(4)患者離世后總結(jié)，反思討論干預(yù)過(guò)程及結(jié)果。質(zhì)性訪談質(zhì)量顯示出團(tuán)隊(duì)干預(yù)具有較好的臨床效果。

“3床的依從性在干預(yù)后的確是明顯地改善了……醫(yī)務(wù)社工的工作很有成效！”(N2)

“3床的干預(yù)工作，我已經(jīng)結(jié)案了。那么接下來(lái)我就整個(gè)過(guò)程中醫(yī)務(wù)社工的個(gè)案干預(yù)向大家做個(gè)匯報(bào)……生命敘事對(duì)于案主的靈性干預(yù)具有積極作用……干預(yù)之后，案主對(duì)于疼痛的恐懼感和無(wú)家人陪伴的焦慮感明顯減弱……自我認(rèn)知有調(diào)整，社會(huì)支持不斷加強(qiáng)，能夠較為積極地溝通……”(SW1)

“家屬試圖接受死亡的概念，過(guò)程可能會(huì)艱辛一點(diǎn)……總體來(lái)說(shuō)，這次合作比較成功?！?D2)

“她最近聊得勤，和我說(shuō)了不少話……”(C1)

與此同時(shí)，團(tuán)隊(duì)也探索出了患者團(tuán)體工作合作路徑，包括:(1)基于患者的共性需求，團(tuán)隊(duì)制定一次性患 者團(tuán)體干預(yù)方案；(2)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)鏈接資源籌備團(tuán)體干 預(yù)活動(dòng)；(3)由醫(yī)務(wù)社工主持開展團(tuán)隊(duì)干預(yù)；(4)總結(jié)討論干預(yù)過(guò)程及干預(yù)結(jié)果。在本次試驗(yàn)中，患者與醫(yī)護(hù)人 員都肯定了團(tuán)體干預(yù)的效果。在團(tuán)體干預(yù)中發(fā)現(xiàn)，患者視角下跨學(xué)科成員的反饋被認(rèn)為是有效的一種合作方式，也是向其反饋、傳遞人文關(guān)懷的最有效方式。

“謝謝醫(yī)生、護(hù)士，還有醫(yī)務(wù)社工，這樣的活動(dòng)太好了?！?P2)

“咱們這的醫(yī)生醫(yī)術(shù)高明，我的這條腿(疼痛)都好了不少……”(P3)

“第一次辦這種活動(dòng)，沒(méi)想到還挺成功的?；颊吆芑钴S啊，氣氛很好?！?D2)

“活動(dòng)很成功，從他們最后一句話總結(jié)也看得出來(lái)很喜歡今天的活動(dòng)?！?N2)

2.2.3 角色靈活性維度

在形成新的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)時(shí)，團(tuán)隊(duì)就各自角色與職責(zé)在組會(huì)中進(jìn)行了討論。

“跨學(xué)科合作是一種為臨終患者和家屬提供全人服務(wù)的整合模式，我們不同的學(xué)科從不同角度來(lái)關(guān)注他們的疾病、護(hù)理、心理、社會(huì)、精神，這就形成了一套服務(wù)體系?！?D1)

醫(yī)生將自己角色功能定位為非治愈，尊重患者習(xí)慣，維持患者生命體征，控制患者疼痛。

“臨終關(guān)懷中治愈已經(jīng)不是重點(diǎn)了，重要的是尊重患者，也包括患者的醫(yī)療意愿，比如家庭用藥習(xí)慣……醫(yī)生本職就是治病救人，在臨終關(guān)懷中，主要是幫助患者藥物控制疼痛，改善癥狀?！?D2)

護(hù)士將自己的角色功能定位為配合醫(yī)生，并對(duì)患者進(jìn)行人性化護(hù)理。

“配合醫(yī)生開展護(hù)理……”(N1)

“工作中尊重患者，賦予其尊嚴(yán)?！?N5)

醫(yī)務(wù)社工將自己的角色功能定位為需求探索者(發(fā)掘服務(wù)對(duì)象的需求)，資源整合者(整合資源滿足服務(wù)對(duì)象的需求)，關(guān)系協(xié)調(diào)者(組織評(píng)估服務(wù)計(jì)劃、組織個(gè)案工作、協(xié)調(diào)工作場(chǎng)域中的各種關(guān)系)，進(jìn)程引導(dǎo)者(引導(dǎo)案主的心理調(diào)適、引導(dǎo)合適的家屬照料等)，宣傳倡導(dǎo)者(生死教育的宣傳倡導(dǎo)等)。

“醫(yī)務(wù)社工可以輔助醫(yī)生、護(hù)士回答一些患者提出的問(wèn)題，主要關(guān)注患者社會(huì)心理、精神方面的需求，從而整合資源， 組織評(píng)估服務(wù)計(jì)劃，開展個(gè)案工作等……”(SW1)

經(jīng)過(guò)討論，團(tuán)隊(duì)成員理順各角色的功能定位，明晰工作邊界。

2.2.4 共同的集體目標(biāo)維度

組會(huì)討論后，團(tuán)隊(duì)核心目標(biāo)一致，在開展工作中把患者需求放在第一位，保障患者的權(quán)利，給予患者平等照料，保證患者不受到意外傷害并且能夠感受到善意的全人關(guān)懷[14]服務(wù)。

“以為患者提供全人關(guān)懷作為我們團(tuán)隊(duì)的核心目標(biāo)。”(D1)

此外，經(jīng)過(guò)團(tuán)體共同協(xié)商，最終確定了包含團(tuán)隊(duì)會(huì)議、溝通方式等的團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)運(yùn)作的規(guī)則。

“每周四可以作為固定的團(tuán)隊(duì)會(huì)議時(shí)間。”(D2)

“由醫(yī)務(wù)社工來(lái)主持固定組會(huì)；團(tuán)隊(duì)成員可以發(fā)起關(guān)鍵問(wèn)題的討論。遇到分歧，可以由醫(yī)務(wù)社工來(lái)組織協(xié)商?！?D1)

2.2.5 對(duì)過(guò)程的反思維度

團(tuán)隊(duì)成員表示團(tuán)隊(duì)歸屬感、角色價(jià)值感以及團(tuán)隊(duì)溝通等方面都有明顯提升。

“以患者為中心的團(tuán)隊(duì)合作中，由醫(yī)務(wù)社工主持的組會(huì)中團(tuán)隊(duì)建設(shè)的部分對(duì)于提升團(tuán)隊(duì)凝聚力、提升個(gè)人角色的價(jià)值感、促進(jìn)合作具有較大的作用?！?D1)

“每次團(tuán)隊(duì)會(huì)議前的感受及會(huì)議后的收獲讓我明 顯感覺到自己的進(jìn)步，以及對(duì)這個(gè)團(tuán)隊(duì)歸屬感的增強(qiáng)。 有時(shí)候同行之間提的一些想法進(jìn)一步引發(fā)了我的思 考?！?D2)

“參加幾次團(tuán)隊(duì)會(huì)議之后，我和醫(yī)生之間的關(guān)系和溝通比以前更好了?！?N4)

在對(duì)以患者為核心的團(tuán)隊(duì)合作的過(guò)程反思中，團(tuán)隊(duì)成員肯定了醫(yī)務(wù)社工的作用。

“醫(yī)務(wù)社工帶來(lái)了不一樣的專業(yè)服務(wù)，串聯(lián)起全人關(guān)懷的各個(gè)環(huán)節(jié)，帶來(lái)的最終效果讓患者們滿意度很高。”(N3)

3 討論與結(jié)論

3.1 MIC 在安寧療護(hù)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的應(yīng)用成效

研究結(jié)果證明，MIC在加強(qiáng)安寧療護(hù)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、提升醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)角色等方面具有較好的成效。

3.1.1 成員接受“醫(yī)務(wù)社工”加入團(tuán)隊(duì)

MIC的應(yīng)用初期，在醫(yī)務(wù)社工角色尚未被認(rèn)可的情境中，護(hù)士在團(tuán)隊(duì)中具有最高話語(yǔ)權(quán)[15]，醫(yī)務(wù)社工在組織召開跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)組會(huì)以及開展工作中常會(huì)遇到瓶頸。隨著 MIC的逐步推進(jìn)，醫(yī)務(wù)社工逐步將學(xué)科的價(jià)值觀、工作守則、角色經(jīng)驗(yàn)帶入團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)共同目標(biāo)下的團(tuán)隊(duì)服務(wù)以及醫(yī)務(wù)社工專業(yè)活動(dòng)的開展，團(tuán)隊(duì)成員間的信任關(guān)系逐漸建立，醫(yī)務(wù)社工在團(tuán)隊(duì)中的地位獲得認(rèn)可，主要表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)社工的各項(xiàng)專業(yè)活動(dòng)得到團(tuán)隊(duì)其他學(xué)科成員的支持，組織的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議有較高的出勤率及會(huì)議效率。

3.1.2 厘清團(tuán)隊(duì)成員角色

通過(guò)定期開展的團(tuán)隊(duì)組會(huì)，團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)反思合作過(guò)程，不僅明晰了自己的專業(yè)定位，也重新理解了團(tuán)隊(duì)中其他成員的專業(yè)角色及功能特點(diǎn)。角色厘清有效促進(jìn)了成員對(duì)于“團(tuán)隊(duì)內(nèi)、學(xué)科外”的角色認(rèn)識(shí)，減少合作中角色間矛盾及角色功能沖突,提升各角色實(shí)踐能力[16]。

3.1.3 促成團(tuán)隊(duì)提供全方位整合服務(wù)

醫(yī)務(wù)社工通過(guò)開展的個(gè)案工作、團(tuán)體工作等專業(yè)活動(dòng)，促成了跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)開發(fā)新的專業(yè)活動(dòng)。新的團(tuán)隊(duì)開展的服務(wù)從過(guò)往以醫(yī)療和護(hù)理為主的服務(wù)，擴(kuò)展到“身心社靈”[13]多個(gè)層面的全人關(guān)懷服務(wù)[14]，即為臨終患者與家屬提供全方位的整合服務(wù)。

3.1.4 增強(qiáng)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作功能

MIC運(yùn)用后，整個(gè)團(tuán)隊(duì)氣氛、成員之間的溝通、相互支持、彼此信任等方面的程度均得到提升。其中醫(yī)務(wù)社工的參與，對(duì)于提升安寧療護(hù)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)整體功能有較大的貢獻(xiàn)。同時(shí)，醫(yī)務(wù)社工在該模型應(yīng)用中報(bào)告了較高的跨學(xué)科合作水平。

3.2 MIC中醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)角色

MIC運(yùn)作過(guò)程中，醫(yī)務(wù)社工在為患者提供個(gè)性化服務(wù)層面扮演了社會(huì)心理、精神層面的個(gè)案與團(tuán)體工作干預(yù)者、社會(huì)資源鏈接者等專業(yè)角色[14]。在團(tuán)隊(duì)中，醫(yī)務(wù)社工扮演了安寧療護(hù)跨學(xué)科組會(huì)組織者、合作中成員間正式及非正式有效順暢溝通的促進(jìn)者[15]。在患者與團(tuán)隊(duì)互動(dòng)層面上，醫(yī)務(wù)社工在患者及醫(yī)護(hù)、與其他各方社會(huì)資源之間的溝通中，發(fā)揮了重要的黏合劑、潤(rùn)滑劑作用，從而促使團(tuán)隊(duì)提供更加有效的專業(yè)服務(wù)。

3.3 研究不足及未來(lái)展望

盡管MIC具有一定的應(yīng)用效果，但本研究仍存在不足之處。首先，由于國(guó)內(nèi)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)服務(wù)目前尚未形成較大規(guī)模，僅有較少的社區(qū)安寧療護(hù)病區(qū)有專職醫(yī)務(wù)社工，這使得本研究作為研究對(duì)象的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的樣本量相對(duì)較少，后續(xù)研究可以逐步擴(kuò)大樣本量及范圍來(lái)探討模型的廣泛適用性。其次，在安寧療護(hù)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)中，當(dāng)前安寧療護(hù)資源有限，本研究的團(tuán)隊(duì)成員主要有醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)務(wù)社工和護(hù)理員，而后續(xù)研究可以將志愿者、其他相關(guān)專業(yè)人員等納入研究范圍。最后，本研究?jī)H對(duì)參與MIC評(píng)估的團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行評(píng)估，從患者角度對(duì)MIC介入后的總體服務(wù)質(zhì)量或滿意度方面的評(píng)估結(jié)果呈現(xiàn)較少，后續(xù)研究應(yīng)在結(jié)果性評(píng)估中設(shè)計(jì)更全面的評(píng)估指標(biāo)。

總體而言，MIC在本研究涉及的社區(qū)安寧療護(hù)實(shí)踐中的成功應(yīng)用，證明了MIC可以有效提升安寧療護(hù)領(lǐng)域跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作水平及促進(jìn)醫(yī)務(wù)社工在該領(lǐng)域中的重要作用。該模型值得在社區(qū)安寧療護(hù)衛(wèi)生服務(wù)中進(jìn)行擴(kuò)大研究。