鄒明明 趙明杰

目前，全球估計有4億人患有大約7 000種不同類型的罕見病[1],中國有各類罕見病患者約2 000萬人[2]。罕見病嚴(yán)重威脅人類的健康福祉，對其進(jìn)行防治不僅僅是一個醫(yī)學(xué)問題，更是關(guān)乎社會、經(jīng)濟(jì)和人權(quán)的綜合問題，已經(jīng)成為世界各國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)關(guān)注的重點[3]。全球范圍內(nèi)，罕見病已納入許多國家公共衛(wèi)生治理的范疇，針對罕見病制定了相關(guān)的法律、法規(guī)，從國家層面系統(tǒng)保障、解決這類患者的權(quán)益。是否需要針對罕見病制定特殊政策？這一問題不僅需要從政治、法律、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)等層面給予考量，還需要更多的倫理學(xué)依據(jù)。本文主要關(guān)注罕見病防治中的倫理學(xué)問題，包括罕見病相關(guān)衛(wèi)生制度的倫理問題、治療藥物相關(guān)倫理問題、診治中的倫理問題及其相關(guān)社會問題，據(jù)此提出應(yīng)對罕見病的倫理原則，并試圖提出不同層次的主體應(yīng)該承擔(dān)的倫理責(zé)任。

1 罕見病相關(guān)倫理問題

1.1 相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策的倫理問題

在醫(yī)療衛(wèi)生資源緊缺的情況下，如何處理罕見病問題不僅僅涉及到衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問題[4]，而且更需要關(guān)注其醫(yī)療衛(wèi)生政策的倫理問題，罕見病相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策面臨的最主要問題是公正性[5]。政策的公正性是制度倫理研究的核心，對于醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配標(biāo)準(zhǔn)究竟應(yīng)基于整體利益，還是應(yīng)優(yōu)先減少衛(wèi)生體系中的不平等現(xiàn)象[6]？考慮到罕見病背后的社會公正及效率問題、醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展及醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新，許多國家制定了專門的政策規(guī)范，如美國的《孤兒藥法案》、歐盟的《孤兒藥管理法規(guī)》、澳大利亞的《孤兒藥計劃》、日本的《孤兒藥管理條例》等，這些政策都在一定程度上促進(jìn)了社會對罕見病群體的關(guān)注和扶持。但不可否認(rèn)，這一群體可享用醫(yī)療資源還是非常匱乏，表現(xiàn)在，其一，享受到的醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，罕見病患者獲得的有效診斷和治療非常有限，大多數(shù)針對罕見病的有效治療藥物尚未納入國家基本藥物目錄，罕見病治療藥物常需終身使用，但價格昂貴，且患者自費(fèi)比例高，給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；其二，患者可獲得的社會救助資源稀少，我國罕見病患者群體多采取家庭自助的救助模式，政府救助起步較晚，第三方的關(guān)愛救助也是在近幾年才興起、發(fā)展；其三，醫(yī)藥企業(yè)對于罕見病藥物研發(fā)的投入相對不足。歐洲的一項針對制藥企業(yè)的經(jīng)濟(jì)學(xué)調(diào)查顯示，制藥企業(yè)對于罕見病藥物研發(fā)的資金投入從2010年的3.3%上升到2016年的4.6%，但是限于罕見病藥物研發(fā)的巨大投入，未來十年制藥企業(yè)對于罕見病藥物研發(fā)的投入將會維持在4%～5%。而目前我國還缺乏針對罕見病的一套完整的激勵和補(bǔ)償機(jī)制，中國醫(yī)藥企業(yè)目前對于罕見病藥物的研發(fā)投入更少，大多只是與國外罕見病藥物研發(fā)企業(yè)、科研機(jī)構(gòu)合作。針對罕見病患者群體的相關(guān)衛(wèi)生制度和罕見病本身的疾病特點導(dǎo)致這類患者群體處于生理上和社會上的雙重弱勢地位。

1.2 罕見病相關(guān)藥物的倫理問題

1.2.1 罕見病藥物可及性問題

罕見病治療藥物的可及性是一個全球性問題，常體現(xiàn)在較差的可獲得性與較低的可負(fù)擔(dān)性兩個方面。

一是可獲得性較差。從市場層面看，絕大多數(shù)罕見病患者面臨“無藥可醫(yī)”的狀況。與種類繁多的罕見病形成強(qiáng)烈對比的是罕見病藥物的稀少，僅有不到5%的罕見病有治療藥物。美國是罕見病藥物研發(fā)最多的國家，截至2018年9月，以孤兒藥身份獲批上市的藥物也只有503種，涉及到731種適應(yīng)證。歐盟藥監(jiān)局2017年的數(shù)據(jù)顯示，在歐盟上市的孤兒藥是98種。這一問題在中國更加突出，2018年，中國發(fā)布《第一批罕見病目錄》，共納入121種罕見病，其中74種罕見病在境外有162種上市藥物，而在中國只有83種藥物上市。中國罕見病藥物平均上市時間滯后美國9年，同時22種罕見病藥物存在超適應(yīng)證使用問題[7]。所以，中國的罕見病患者群體甚至面臨境外有藥、境內(nèi)無藥的尷尬境況。從醫(yī)院孤兒藥的配備情況看，配備孤兒藥的醫(yī)院所占的比例很低，且在不同級別、不同地區(qū)的醫(yī)院之間存在差異。2019年，一項針對中國1 234家二甲和三甲醫(yī)院的調(diào)查顯示，醫(yī)院層面的藥品可獲得比例僅為15%，東部地區(qū)醫(yī)院的藥品可獲得性相對較高，中西部地區(qū)醫(yī)院的藥品可獲得性低于13%。從孤兒藥的獲得性層面來看，不同種類的孤兒藥的可獲得性也存在差異。對中國134種上市孤兒藥的調(diào)查顯示，只有不足30%的醫(yī)院配備了所調(diào)查孤兒藥的83%，接近80%的被調(diào)查醫(yī)院沒有配備孤兒藥[8]。

二是可負(fù)擔(dān)性較低。對于有可用藥物的罕見病患者，面臨的另一個困境就是藥物價格昂貴，罕見病患者常常需要終生服藥，這使絕大多數(shù)患者難以承受。2017年被評為全球五種最貴的藥物全部是孤兒藥，針對治療脂蛋白酶缺乏癥基因藥物Glybera，年花費(fèi)高達(dá)101萬美元；治療脊髓性肌萎縮的孤兒藥Spinraza年花費(fèi)75萬美元；治療龐培病的Lumizyme每年費(fèi)用為62.6萬美元；治療尿素循環(huán)障礙的藥物Ravicti和Carbaglu年花費(fèi)是60萬美元。美國孤兒藥的數(shù)量僅占藥品總數(shù)的0.3%，但孤兒藥費(fèi)用卻占藥品總費(fèi)用的7.9%，這些“天價藥”只能讓罕見病患者望而卻步[9]。而罕見病患者生理上和經(jīng)濟(jì)上的雙重弱勢地位進(jìn)一步加劇了藥物的不可負(fù)擔(dān)性。罕見病患者多是學(xué)齡前兒童、失業(yè)群體及無勞動能力的人，他們多數(shù)無固定收入，在高昂的診療費(fèi)用面前，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象非常普遍。同時，不完善的社會保障制度使罕見病患者雪上加霜。我國不同地區(qū)根據(jù)醫(yī)療保險基金的情況，將一些罕見病藥物列入大病保險特藥報銷目錄，但目前在中國上市的55種藥物中，納入目錄的也只有29種，還有26種尚未納入醫(yī)保，意味著需要這些藥物的罕見病患者要全部自費(fèi)。據(jù)估計，涉及到這13種罕見病藥物的治療費(fèi)用最高可達(dá)每年500余萬元，費(fèi)用中位值也為20萬元，平均年治療花費(fèi)約為8萬元，在沒有醫(yī)保報銷的情況下，大部分患者很難獲得長期的治療[7]。

1.2.2 制藥企業(yè)的社會責(zé)任與道德地位

企業(yè)在市場中自主經(jīng)營、自我決策、自負(fù)盈虧，企業(yè)與個體一樣具有自主性，但企業(yè)也同樣具有道德主體地位，所以需要履行一定的道德義務(wù)，承擔(dān)相應(yīng)的社會責(zé)任。企業(yè)社會責(zé)任概念最早由英國學(xué)者Sheldon提出，后逐漸產(chǎn)生兩個社會認(rèn)可度較高的企業(yè)責(zé)任觀，其一是Carroll[10]在1979年提出的企業(yè)責(zé)任金字塔模式，將企業(yè)責(zé)任劃分為經(jīng)濟(jì)責(zé)任、法律責(zé)任、倫理責(zé)任、自行裁量責(zé)任和企業(yè)全部社會責(zé)任；其二是Freeman[11]提出的利益相關(guān)者社會責(zé)任觀，指出企業(yè)必須充分了解其利益相關(guān)者的利益要求，并要盡量調(diào)用企業(yè)可用資源來滿足這些利益相關(guān)者的利益要求。

醫(yī)藥企業(yè)之所以對于罕見病藥物研發(fā)動力不足，尤其是在中國，從事研發(fā)的醫(yī)藥企業(yè)不足10家，有兩個主要原因：一是投入高、回報低。新藥從研發(fā)到臨床試驗，再到市場銷售需要投入巨額的資金，但每種藥物覆蓋的罕見病患者人數(shù)少，所以對企業(yè)來說回報率極低。二是缺少相關(guān)的政策支持，缺乏完善的補(bǔ)償和獎勵機(jī)制。美國在1983年通過了世界上第一部《孤兒藥法案》，法案中包括了經(jīng)濟(jì)支持(包括稅收抵免、科研經(jīng)費(fèi)支持、注冊費(fèi)用減免)和行政支持(包括試驗設(shè)計援助、市場獨占期、快速審評審批)。該法案極大地提高了企業(yè)研發(fā)的積極性，之后陸續(xù)有國家和地區(qū)通過立法來激勵孤兒藥研發(fā)。而我國的罕見病相關(guān)政策基本都是零散地出現(xiàn)在政策法規(guī)中，直到2019年2月20日，財政部等四部門專門發(fā)布《關(guān)于罕見病藥品增值稅政策的通知》，明確了罕見病藥品增值稅政策，鼓勵罕見病制藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，降低患者用藥成本。但與歐美國家相比，依然有很長的路要走。

醫(yī)藥企業(yè)作為眾多行業(yè)中的特殊企業(yè)，其承擔(dān)的社會責(zé)任應(yīng)該劃分為兩個層次，第一個層次是企業(yè)自身的發(fā)展壯大，包括保證生產(chǎn)的藥物質(zhì)量安全有效；第二個層次需要履行醫(yī)藥企業(yè)的道德主體義務(wù)，醫(yī)藥企業(yè)同時也是醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的推動者、人民群眾健康的守護(hù)者，包括孤兒藥研發(fā)、慈善救助等，從企業(yè)的社會責(zé)任角度出發(fā)，孤兒藥的研發(fā)本質(zhì)上是非經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向，是出于醫(yī)藥企業(yè)的道德地位和社會責(zé)任對罕見病患者這一弱勢群體的關(guān)注和支持，醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)主動承擔(dān)起罕見病藥物研發(fā)的責(zé)任，推動罕見病藥物研發(fā)事業(yè)的前進(jìn)，同時政府應(yīng)配套出臺相關(guān)的補(bǔ)償和獎勵政策，共同改變中國罕見病藥物短缺的現(xiàn)狀。

1.2.3 罕見病藥物臨床試驗的倫理問題

在罕見病患病人數(shù)比較少的情況下，采用傳統(tǒng)的隨機(jī)臨床對照試驗面臨巨大挑戰(zhàn)，罕見病藥物臨床試驗存在一些特殊之處。第一，受益和風(fēng)險分配不公平的問題。罕見病藥物的受試者招募面臨巨大困難，受到患者人數(shù)限制，很難尋找到合適數(shù)量的受試者，2018年在美國申請獲批的新藥中，有5種新藥申請的臨床試驗患者數(shù)少于100名，其中4種新藥只需要一項臨床試驗就獲得了批準(zhǔn)。罕見病的特點決定了其臨床研究的不充分和試驗數(shù)據(jù)的不足，為了盡可能讓罕見病患者加入試驗項目，研究者可能存在隱瞞試驗風(fēng)險，夸大試驗受益，過多誘導(dǎo)，甚至強(qiáng)迫的問題；而罕見病患者在面對可能治愈或改善癥狀的希望時，會把參與試驗作為最后的機(jī)會，更易被試驗所支配，面臨著更多的風(fēng)險和可能的傷害。針對罕見病的特點，許多國家和地區(qū)對藥物的審批采取了特殊和靈活的政策，這些政策在加速罕見病藥物的研發(fā)過程中起到了積極的作用，但同樣也給受試者帶來了更多的不確定風(fēng)險。第二，受試者的特殊性。表現(xiàn)為病情嚴(yán)重，通常多個系統(tǒng)受累，約30%的患者壽命不到5年。所以罕見病藥物人體試驗的受試者可被認(rèn)為是極端弱勢群體，且臨床試驗對象很可能是兒童，在人體試驗中尤其需要強(qiáng)調(diào)將受試者利益放在首位。第三，受試者隱私的保護(hù)。罕見病的臨床研究主要采用分子生物技術(shù)，提取生物樣本等涉及到人類的遺傳資源，這些含有身份識別的遺傳信息在使用中可能會涉及到人身權(quán)和使用權(quán)問題，甚至是民族和種族問題。

1.3 罕見病診治中的倫理問題

1.3.1 罕見病診療手段的可獲得性

罕見病在診療中面臨的主要問題是難診斷、難治療。全世界，尤其是在發(fā)展中國家，大部分醫(yī)生對罕見病的認(rèn)知度都非常低、不具備診斷和治療罕見病的能力，在我國罕見病的誤診率高達(dá)65.6%，而且診斷周期較長，一般為5年～30年，即使在接受治療的罕見病患者中，規(guī)范治療的概率也只有25%[12]。而這些對罕見病的診治資源主要集中在大城市、大醫(yī)院，北京市衛(wèi)健委與北京醫(yī)學(xué)會罕見病分會根據(jù)北京市患病人口規(guī)模及實際診療情況，制定了《具備第一批罕見病目錄中所列疾病診治能力推薦醫(yī)院/科室名單(2018年)》，每種疾病分別有2家～7家推薦醫(yī)院，從這個名單可以發(fā)現(xiàn)，具有診治能力的醫(yī)院主要是北京協(xié)和醫(yī)院、北京宣武醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院等高水平的大醫(yī)院，即使是在北京這樣的大城市，一項針對北京罕見病患者群體的調(diào)查顯示，40.7%的罕見病患者曾經(jīng)被誤診，61.0%的罕見病患者不確定或不認(rèn)為目前的治療是有效的，55.5%的患者對目前的治療狀況不滿意[13]。

1.3.2 罕見病患者的產(chǎn)前診斷及遺傳咨詢

罕見病的致病原因80%是基因異常，大部分屬于遺傳病，所以產(chǎn)前診斷及遺傳咨詢對罕見病群體尤其重要。產(chǎn)前診斷及遺傳咨詢在為罕見病群體帶來孕育健康下一代希望的同時，也存在一些倫理困惑。首先，罕見病群體是否可以優(yōu)先獲得產(chǎn)前診斷？世界衛(wèi)生組織在有關(guān)產(chǎn)前診斷的倫理建議中提到：包括產(chǎn)前診斷在內(nèi)的遺傳學(xué)服務(wù)應(yīng)公平分配，優(yōu)先提供給最需要的人，不應(yīng)考慮其支付能力或其他因素。我國《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第十七條規(guī)定，孕婦有下列情形，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)建議其進(jìn)行產(chǎn)前診斷，包括胎兒發(fā)育異常或者胎兒有可疑畸形的，及有遺傳病家族史或者曾經(jīng)分娩過先天性嚴(yán)重缺陷嬰兒的。所以罕見病患者群體可以優(yōu)先獲得產(chǎn)前診斷體現(xiàn)了倫理學(xué)的公正原則。

其次，既然大部分罕見病是遺傳病，那么罕見病患者是否必須進(jìn)行產(chǎn)前診斷？產(chǎn)前診斷在性質(zhì)上是自愿的，不得采取強(qiáng)制性措施。胎兒的父母有權(quán)決定是否接受罕見病的遺傳篩查，在倫理學(xué)上體現(xiàn)了尊重自主的原則。但是同時，罕見病患者也應(yīng)該秉持對自身和后代健康負(fù)責(zé)的態(tài)度，應(yīng)積極主動開展相關(guān)篩查。

最后，確診患有罕見病的胎兒是否要終止妊娠？雖然不同的文化背景、社會群體對嚴(yán)重程度不同的疾病胎兒的認(rèn)知存在差異，但尚無哪個國家有關(guān)于遺傳異?；蚧翁罕仨毥K止妊娠的醫(yī)學(xué)規(guī)定。我國的《產(chǎn)前診斷管理辦法》和《母嬰保健法》也沒有規(guī)定哪種疾病必須終止妊娠。而且產(chǎn)前診斷不能百分之百確診疾病，即使確診，也不能對患兒以后的身體狀況、精神狀況、疾病嚴(yán)重程度以及未來可能治愈疾病的概率進(jìn)行預(yù)測。所以產(chǎn)前診斷是向產(chǎn)婦提供有力的臨床依據(jù)，對于是否終止妊娠應(yīng)盡可能尊重和保護(hù)夫婦的決定，是對自主權(quán)的尊重，但同時也應(yīng)該兼顧保護(hù)后代和社會公益的原則。

1.4 其他相關(guān)社會問題

由于罕見病的疾病特點，很多患者在外貌、語言、智力等方面出現(xiàn)異常，容易在教育、就業(yè)、婚戀等方面遭受歧視。罕見病教育歧視第一案就是一名血友病患者，學(xué)校取消了其就讀資格，不予錄取。事實上，我國許多罕見病患者如成骨不全癥、粘多糖貯積癥、重癥肌無力癥等，都有過入學(xué)被拒的遭遇。白化病患者由于特殊的外表特征，目前在全世界范圍內(nèi)遭受著多種形式的歧視。白化病患者的外表往往成為受迷信影響的錯誤信念和傳說的攻擊目標(biāo)，這使得他們被社會排斥，處于邊緣化位置。罕見病群體遭受的各種歧視，使他們很難融入社會，內(nèi)心也更加自卑、自閉。因此，罕見病不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，也是社會問題。

2 應(yīng)對罕見病的倫理原則

2.1 生命至上原則

罕見病其實并不罕見。不同國家或組織針對罕見病提出不同的劃分標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)估算，全球約有4億人受到罕見病的影響，再加上受疾病所累的患者家庭，受罕見病影響的總?cè)藬?shù)是非常龐大的，這已經(jīng)成為一個重大的公共衛(wèi)生問題。而且，罕見病患者的病情通常比較嚴(yán)重，常伴有退行性病變，致死率較高，嚴(yán)重威脅到患者的生命，對于普通疾病的患者來說，醫(yī)療衛(wèi)生面對的只是能否改善生活質(zhì)量的問題，而對于罕見病患者來說，醫(yī)療衛(wèi)生常常要面對生死抉擇的問題。罕見病的防治關(guān)乎每一個人。罕見病是基礎(chǔ)疾病的極端表現(xiàn)，是環(huán)境、基因突變等因素共同作用的結(jié)果，罕見病患者是自然、社會環(huán)境變化的受害者，而導(dǎo)致罕見病的基因缺陷能伴隨人類的繁衍一直存在，沒有人愿意患病，罕見病患者是替全人類承擔(dān)了基因突變造成的風(fēng)險。

功利主義的觀點表明，以犧牲整個社會為代價，將資源轉(zhuǎn)用于只惠及少數(shù)個人并不符合最大利益。從這個角度來看，在整體效益最大化原則下應(yīng)放棄對罕見病領(lǐng)域的投入，而應(yīng)將資源投入到使社會收益最大化的常見病，資助孤兒藥物開發(fā)被認(rèn)為是一個不道德的決定[14]。功利主義的觀點其實是對罕見病群體生命權(quán)和健康權(quán)的忽視。與人類的健康需求相比，醫(yī)療衛(wèi)生資源總是有限的，人們無法得到每一樣想要的東西，但對于罕見病患者群體來說，能否獲得所需的醫(yī)療衛(wèi)生資源卻是關(guān)乎能否繼續(xù)生存的重大問題。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到通過醫(yī)療衛(wèi)生手段可以改善健康狀況，所以把健康作為一項基本權(quán)利進(jìn)行爭取。《聯(lián)合國人權(quán)宣言》中指出，“人人享有為維持本人和家人的健康、福祉所需的生活水準(zhǔn)”；《世界衛(wèi)生組織憲章》也明確指出，“醫(yī)療保健基本權(quán)利是無論種族、宗教、政治信仰、經(jīng)濟(jì)或地位如何，每一個人都有權(quán)享有最高標(biāo)準(zhǔn)的健康水平”。生命權(quán)和健康權(quán)是公民的基本權(quán)利。這意味著人人都享有醫(yī)療保健，不能因為缺乏支付能力或因社會、文化、區(qū)域、所患疾病種類的差異而喪失權(quán)利。

罕見病患者群體處于生理性和制度性的雙重弱勢地位，但是他們同樣享有生命權(quán)和健康權(quán)，在生命面前人人平等。這是國家制定醫(yī)療衛(wèi)生政策的基礎(chǔ)。

2.2 公正原則

公正原則在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域表現(xiàn)為健康公正，對醫(yī)療衛(wèi)生資源的公正分配是社會成員能否獲得個體健康權(quán)的前提。在宏觀層面，在罕見病領(lǐng)域涉及到的公正問題就是政府將多少衛(wèi)生資源投入到罕見病領(lǐng)域，是優(yōu)先保證大多數(shù)人的利益還是少部分弱勢群體的利益是公共原則的核心問題，而健康公正的核心是關(guān)注弱勢群體。因為醫(yī)療資源總是不充足的，這是一個永恒的、全世界的問題。但是全體社會成員應(yīng)共享社會進(jìn)步的成果，包括醫(yī)療衛(wèi)生資源，所有成員都應(yīng)有平等獲得基本醫(yī)療保健權(quán)利的機(jī)會。作為確定衛(wèi)生資源分配的成本效益分析是用于比較某一項目或干預(yù)措施所消耗的價值成本和該項目或干預(yù)措施帶來的產(chǎn)出價值效益的方法，是用于從理論上分析和解釋醫(yī)療資源分配的優(yōu)先排序，以便達(dá)到最好效果，使多數(shù)人受益，這種方法采用了效用論和后果論的倫理標(biāo)準(zhǔn)，以定量的方法優(yōu)先排序改善健康的不同干預(yù)，要求總體疾病負(fù)擔(dān)最小化，總體人群健康最大化，而不考慮疾病和健康的分配結(jié)果，是一種經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角，這種資源配置的方法對罕見病相關(guān)衛(wèi)生資源配置有致命性的限制，對于罕見病衛(wèi)生資源配置應(yīng)該從社會學(xué)的角度出發(fā)，對各種投入，包括國家的投入、醫(yī)療系統(tǒng)的投入、醫(yī)藥企業(yè)的投入、患者及家庭的投入，甚至他們在精神上和心理上的付出和這些投入對社會產(chǎn)生的總體效益，進(jìn)行完整的評估。政府在涉及到罕見病衛(wèi)生資源分配中，應(yīng)優(yōu)先考慮公正原則，而非效用原則，優(yōu)先保障弱勢群體的利益，對于參與到衛(wèi)生資源宏觀分配的兩個主體——政府和市場 ，政府應(yīng)該發(fā)揮更加積極的調(diào)節(jié)作用。

在微觀分配層面，大部分罕見病患者在臨床診治中面臨著誤診、漏診等問題，很多罕見病在中國很難找到權(quán)威的醫(yī)學(xué)專家和診療機(jī)構(gòu)。在臨床的檢查中，也多從常規(guī)疾病角度對患者進(jìn)行檢查，醫(yī)務(wù)人員對罕見病往往知之甚少。醫(yī)學(xué)院校在課程設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容中也很少涉及罕見病，由此形成惡性循環(huán)。醫(yī)務(wù)人員在工作中也要加強(qiáng)對罕見病群體的關(guān)注，學(xué)習(xí)罕見病相關(guān)專業(yè)知識，提高對罕見病的診療水準(zhǔn)。

2.3 尊重原則

尊重原則是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的最基本和最重要的倫理原則，同樣也是罕見病診療、研究領(lǐng)域中的重要倫理原則。最核心的要求是尊重每一位罕見病患者的生命和人格尊嚴(yán)、隱私權(quán)和自主權(quán)。

尊重罕見病患者的生命和人格尊嚴(yán)，要求將患者當(dāng)作一個完整的人對待。罕見病患者由于疾病的特殊性和嚴(yán)重性，常常在身體的各個方面表現(xiàn)異常，“瓷娃娃”“蝴蝶寶寶”“不食人間煙火的孩子”這些看起來很美的名字，背后卻是罕見病患者面對的殘酷現(xiàn)實。但是他們的生命同樣需要被尊重，生命質(zhì)量同樣需要被重視。因此，應(yīng)當(dāng)減輕、緩解罕見病患者的生理痛苦，尊重患者的內(nèi)心感受和價值理念，使每個生命個體的權(quán)利都得到尊重，無論生命處于何種狀態(tài)。

尊重罕見病患者的隱私權(quán)，一是罕見病患者隱私信息不被泄露，尤其對于罕見病患者的遺傳信息，涉及到罕見病患者以及相關(guān)親屬的人身權(quán)和隱私權(quán)，可能導(dǎo)致他人或社會產(chǎn)生偏見或歧視，所以無論是在基礎(chǔ)研究、臨床治療和藥物研發(fā)中，都應(yīng)遵循隱私保護(hù)原則，避免對其產(chǎn)生不利影響。二是罕見病患者的身體不應(yīng)被隨意觀察。罕見病患者常常會有一些特殊的體貌特征，醫(yī)生在實施檢查、治療時要保護(hù)患者的身體不被他人隨意觀察；將罕見病患者作為病例進(jìn)行學(xué)術(shù)報道、論文發(fā)表時必須注意保護(hù)患者隱私，不能含有可識別身份的相關(guān)信息。

尊重患者的自主權(quán)，罕見病患者在醫(yī)療實踐中同樣享有自我做出選擇和決定的權(quán)利。尤其在涉及罕見病患者遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷的過程中需要做到，要保證提供準(zhǔn)確、完備和無偏倚的信息，這些信息有助于做出正確的決定；咨詢提供者并不是告訴咨詢者應(yīng)該如何做，而是由咨詢者及其家庭做出決定，無論其決定如何，咨詢提供者應(yīng)理解他們的境遇，并盡可能提供幫助。不得采取強(qiáng)制措施，要充分尊重患者的自主權(quán)，但要盡量避免患者的決定與他人和社會產(chǎn)生沖突。

2.4 互助原則

人類社會就是在彼此的互助合作中逐步發(fā)展壯大起來的。尤其在涉及到稀缺醫(yī)療衛(wèi)生資源分配時，都會影響到我們每一個人的權(quán)益，對于普通人來說可能是多與少的問題，但是對于罕見病患者來說可能是生與死的問題，所以在應(yīng)對罕見病的過程中也需要強(qiáng)調(diào)互助原則。

互助原則體現(xiàn)在三個層次[15]。第一是個體層次。作為社會成員的個體，應(yīng)理解全社會成員都能共享醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，享用醫(yī)療衛(wèi)生資源，對處于危難之中的罕見病患者，他們?yōu)槿祟惓袚?dān)了基因突變的風(fēng)險，需要我們每一個人對其給予幫助。第二是組織層次。當(dāng)個體層次的互助被公眾廣泛認(rèn)可，這個互助就被體制化了，成為組織層面的互助，無論是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、健康教育機(jī)構(gòu)，還是罕見病非政府組織等，從組織層面對罹患罕見病的個體提供幫助、分享醫(yī)學(xué)信息、減少疾病的負(fù)面影響、組織活動籌集資金以研究應(yīng)對罕見病的策略和措施。第三是國家層次。國家層面應(yīng)制定相關(guān)的法律法規(guī)來維護(hù)罕見病患者的權(quán)益，同時，更多人倡導(dǎo)解決罕見病問題更要有賴于全球性的合作。

3 應(yīng)對罕見病相關(guān)主體的倫理責(zé)任

公共健康組織是組織和實施公共健康行為的主體，一般可以分為三大類：公共健康行政組織、公共健康服務(wù)組織、與公共健康相關(guān)的民間組織。公共健康組織倫理關(guān)注的是公共健康組織實施的公共健康行為和活動的相關(guān)倫理問題和道德評價，是處理公共健康組織之間、公共健康組織與外部各個因素之間關(guān)系時應(yīng)該遵循的倫理原則和規(guī)范。在罕見病防治過程中不同的公共健康組織同樣需要承擔(dān)相關(guān)倫理責(zé)任。

3.1 公共健康行政組織

在我國，公共健康行政組織具體指各級衛(wèi)生行政部門。它們是公共健康決策的主體，在影響公共健康決策的眾多因素中，如經(jīng)濟(jì)、政治、文化、倫理因素變得愈發(fā)重要。因為在健康決策中涉及到的是讓更多的社會成員受益，還是讓小部分受益？如何對待社會中的弱勢群體？一個國家的衛(wèi)生政策反映了決策者的價值觀。強(qiáng)化各級衛(wèi)生行政系統(tǒng)的道德責(zé)任，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)，造就真正負(fù)責(zé)的衛(wèi)生行政部門，是罕見病防治的關(guān)鍵一環(huán)。2009年，原衛(wèi)生部等幾部委聯(lián)合制定了《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》，其中就指出，國家和地區(qū)針對主要傳染病、慢性病、地方病、職業(yè)病等重大疾病和嚴(yán)重威脅婦女、兒童等人群的重大健康問題以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)防和處置需要，制定和實施重大攻關(guān)衛(wèi)生服務(wù)項目。這充分體現(xiàn)了對公共衛(wèi)生的倫理內(nèi)涵，體現(xiàn)了公平正義的倫理原則和價值取向。

對罕見病的防治工作，要明確政府的責(zé)任主體，完善罕見病患者群體的相關(guān)保障政策。政府要從整體上規(guī)劃和完善罕見病醫(yī)療保障政策，加快罕見病藥物管理制度建設(shè)，提高罕見病藥物的可及性，探索建立企業(yè)罕見病藥物研發(fā)的激勵政策，加快罕見病的用藥保障，兼顧罕見病藥物收益評估的特殊性，推動罕見病研究，加強(qiáng)罕見病知識的宣傳教育工作，完善相關(guān)的社會救濟(jì)制度，在實施中政府多部門分工合作，整合各方面的社會力量。

3.2 公共健康服務(wù)組織

公共健康服務(wù)組織具體包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、健康教育機(jī)構(gòu)以及衛(wèi)生信息機(jī)構(gòu)等。這些公共健康服務(wù)組織直接接觸罕見病患者。對于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)針對醫(yī)生加強(qiáng)罕見病相關(guān)知識的培訓(xùn)，培養(yǎng)相應(yīng)的?？漆t(yī)生，讓更多的醫(yī)生了解罕見病，提高罕見病防治水平，有能力的醫(yī)院可以設(shè)立罕見病專業(yè)門診或特色門診，切實解決罕見病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。對于疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)加快完善罕見病的登記工作，開展罕見病的流行病學(xué)調(diào)查，摸清全國罕見病的相關(guān)數(shù)據(jù)，為政府機(jī)構(gòu)制定罕見病的相關(guān)政策提供數(shù)據(jù)支持。婦幼保健機(jī)構(gòu)要做好出生缺陷的預(yù)防工作，通過對育齡夫婦的遺傳性檢查、孕婦的產(chǎn)前診斷和新生兒篩查，從根本上降低生育風(fēng)險，對患病新生兒，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，盡快制定治療方案，提高患兒的生命質(zhì)量。健康教育機(jī)構(gòu)要積極開展罕見病的科普知識宣傳工作，提高公眾對罕見病的認(rèn)知，消除歧視，倡導(dǎo)關(guān)愛罕見病患者，加強(qiáng)社會對罕見病群體的支持。

3.3 與公共健康相關(guān)的非政府組織

罕見病由于患病人數(shù)少、醫(yī)療資源匱乏，患者受到的社會隔離、歧視巨大，這些因素更易使罕見病患者自發(fā)集合在一起形成患者組織，這些非政府組織常常在罕見病防治中發(fā)揮了重要作用。自20世紀(jì)80年代以來，美國的罕見病患者組織大量涌現(xiàn)，美國在1983年出臺的《孤兒藥法案》就是在包括罕見病患者組織和社會力量在內(nèi)的多方面的游說和推動下，國會針對需求而出臺的法案，2012年《美國食品藥品監(jiān)督管理局安全和創(chuàng)新法案》的出臺，也離不開罕見病患者組織的推動。歐洲和日本等國家罕見病患者組織也紛紛成立。歐洲共包含來自65個國家的730個罕見病患者組織。日本患者組織的88個成員中90%是罕見病患者。中國的罕見病患者組織成立相對較晚，大部分是2010年之后成立的，截至2016年底，中國共有70家罕見病患者組織，涵蓋57種罕見病。中國的罕見病患者組織影響較大的是“瓷娃娃罕見病關(guān)愛中心”，2011年十幾家罕見病患者組織在京成立“中國罕見病發(fā)展網(wǎng)絡(luò)”，啟動了“壹基金海洋天堂計劃”等罕見病兒童關(guān)愛救助項目，“瓷娃娃”以自身強(qiáng)大的組織力量，積極推動了中國罕見病事業(yè)的發(fā)展。但是中國的罕見病患者組織還是面臨著許多困境，包括起步晚、數(shù)量少；組織化、專業(yè)化程度低，70家罕見病患者組織只有24家正式登記注冊，全職的工作人員少，沒有固定的辦公場所；可利用的社會資源非常有限等多方面的困擾[16]。

罕見病患者組織在罕見病研究和藥物研發(fā)中起到了重要的作用，包括促進(jìn)患者注冊登記、提供研發(fā)基金支持、推動有利于罕見病和孤兒藥的政策制定、宣傳罕見病知識、消除大眾對罕見病群體的歧視等多個方面。在罕見病患者組織快速發(fā)展的同時，也要關(guān)注患者隱私的保護(hù)、研究倫理等問題。